南方医科大学考博外科真题部分答案

1 骨折内置物术后感染的诊断和治疗策略

急性感染:内固定术后急性感染的诊断较容易，一般根据患者的临床表现如现发热、夜间出汗、寒战、肿胀、僵硬以及活动性疼痛可有助于确定感染。体查发

现感染体征，如发红、发硬、苍白、肿胀、局部淋巴结肿大、伤口渗出、窦道

和活动性疼痛。结合实验室检查（全血细胞计数、血沉和C反应蛋白）即可做

出明确诊断。

迟发感染:迟发感染因其发病隐匿，在诊断上有一定的困难。

目前诊断标准是：

①原骨折处出现酸胀感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加剧，患肢肿胀持续不退。

②原切口局部出现红肿、发热，部分有全身发热发冷等中毒症状。

③有窦道形成。

④穿刺培养可得到阳性结果，但穿刺有脓性液者不一定能培养出细菌

⑤实验室检查：早期WBC一过性升高、ESR持续加快，有诊断价值。

⑥X线片表现为软组织肿胀阴影，骨折端有吸收、变位，钉道有透光区出现，

内固定物结构不良等。

⑦x线片示骨折端常没有外骨痂形成。

急性感染的治疗:

•①清创:彻底清除所有的血肿．坏死组织(皮缘．皮下组织及肌肉组织)．死骨及增生的肉芽组织。从多个部位切取标本送细菌学及组织学检

查。髓内感染如果存在骨坏死行锉髓清创，通过锉髓将坏死组织清除，

并在髓腔远端开将坏死物排出。

•②内固定物处理:只要内固定还能提供稳定的固定，就将其保留到骨性连接出现。即使是置于皮下的钢板，感染后外露．如果稳定性还在，仍然

可以保留，开放换药，并用消毒剂保护伤口，防止外源性感染，髓内钉

固定后感染．如果骨折有愈合征像．就保留髓内钉．先行清创．引流脓

肿，待骨折愈合后再取出髓内钉．外固定支架钉道感染时通过X线拍片

检查确定钉道周围有无环行死骨形成。如果有骨坏死．就进行清创冲洗

更换支架固定螺钉。

•③伤口的处理:有开放治疗和闭合治疗两种方法。开放治疗效果比较可靠．但病程较长。具体做法是用含消毒剂的敷料保护伤口，每天换药防

止外源性细菌感染。闭合性治疗：虽然有风险．但可望使伤口较快愈合。

伤口深层一般不缝合放置大号引流营．用林格氏液或伤口冲洗剂行闭式

引流、冲洗。术后保持通畅，防止堵塞．必要时更换引流管。闭式引流

冲洗一般需持续引流

•④抗菌素及消毒剂的应用:治疗内固定术后感染．抗菌素的应用是必不可少的。在致病菌尚未明确时一般先用广谱抗菌素然后再根据细菌学检查

结果进行调整。首先静脉应用2—3周．然后口服。整个疗程维持6—12

周，直至C反应蛋白正常。抗菌素应用必须规则足量，以便在骨组织中

获得有效的浓度。内固定术后感染的致病菌主要是金黄色葡萄球菌．而

且多为耐药菌(MRSA)即使抗生素选择得当也难以消灭这一类致病菌，利

福平是目前唯一能杀灭它的药物．这在不少临床研究中已得到证实。

•⑤取出内固定:在反复清创无效或患者感染范围较广、症状较重、炎症控制无效的情况下，考虑取出内固定。

迟发性感染的治疗:内固定术后感染一旦迁延成慢性感染，治疗将变得比较困难。而且，每个病人的治疗方法都有特殊性，没有统一模式。

原则:用外科手段结合抗菌素浩疗清除感染。建立有活力的软组织环境。重建骨支架的力线及稳定性。

•①清创：彻底清除所有坏死的组织、切除窦道，辨别死骨非常重要．死骨没有出血点而且非常脆。最好用磨钻逐层清除坏死的松质骨，通过轻

柔的扩髓实现髓内清创。有时需要进行多次反复的清创。在清创的同

时．取出已经松动的内固定但保留那些还能提供稳定的植入物。如果骨

折端不稳定，采取适当措施，重建骨折的稳定性。

•②重建骨折的稳定性：根据感染情况．一次或分期重建骨支架。目的是：

⑴促进骨的连接。⑵允许患肢功能锻炼。⑶便于伤口处理及感染清除。

⑷为二期手术重建创造条件。外固定支架是治疗慢性感染及骨不连的标

准固定方法。感染性骨不连时原先固定的钢板，髓内钉已经失效．应予

取出，更换内固定有使感染复发可能．但在一些特殊病例(如股骨、肱骨

等)．需要在抗菌素保护下更换内固定。

•③骨缺损的处理：只有在彻底清创之后．才有可能处理骨缺损．有时还得分期处理。任何形式的骨重建都必须具备良好的软组织床才可望取得

成功。

2. 数字骨科在临床应用

①计算机导航手术，是指利用X线装置、CT、MR I等提供的图像信息、先进的立体定位

系统进行配准、定位，辅助外科医生进行各种手术干预。计算机导航手术已经遍及到矫形

和创伤外科的各个领域。

②3D打印技术，自上世纪80年代末以来, 这项起源于先进制造技术的建模方法迅速得到

医学领域的高度重视。在骨科首先被应用于术前模拟椎弓根的定位。随之被应用于骨盆及

其肿瘤切除后假体的制作。通过与快速成形技术和逆向工程软件的结合, 不但可以重建骨

折的模型, 还可以设计出与之相对应的阴模, 实现个体化模板, 从而进行内固定材料的预塑

形或数字化导航模板，这样大大节省了术中的时间, 提高手术精确度。

③虚拟手术规划，基于CT数据重建三维模型，在术前模拟手术，为骨折的复位、内固定

的选择、手术设计、手术模拟等提供更为准确的依据。

④有限元分析，工程上广泛使用的有限元法也是生物力学重要的研究手段之一。由于人体

结构的复杂且难于直接测量，所以最初的有限元模型都是二维模型。医学影像科学的进步

使得现在研究者可以借助医学图像来建立三维有限元模型。

⑤数字解剖学，新的计算机技术可以利用连续断层图像进行三维重建，可以精确地显示生

物组织复杂的三维结构，并可进行任意旋转、剖切等观察和操作；可以对重建的三维结构

进行测量，获得长度、面积、体积和角度等大量精确的解剖参数。基于数字人数据集的高

精度三维人体解剖模型，可以更好的观察人体解剖结构及其毗邻关系。

⑥虚拟现实，能使学生在虚拟的人体标本上进行解剖观察和学习，可缓解尸体标本缺乏的

状态，降低教学成本，提高教学质量。虚拟现实技术不但对医学和辅助医学专业的解剖教

学至关重要，而且虚拟手术可以帮助外科医学进行计算机辅助诊断，手术仿真模拟等操作，从而实现手术的精确和微创。

3.髋关节置换手术适应症及并发症

适应症:65岁以上的出现非手术疗法不能有效缓解的髋关节疼痛患者，当髋关节切除术成为唯一的替代手术选择时用以减轻病人痛苦，其次才为改善髋关节功能。

（1）陈旧性股骨颈骨折，

（2）股骨头缺血性坏死，股骨头或髋臼破坏出现疼痛，影响关节功能者

（3）骨关节炎（终末期）髋臼已有改变，

（4）类风湿性关节炎及强直性脊柱炎，

（5）髋关节强直，未完全骨性强直的髋关节因有疼痛及畸形者

（6）位于股骨头颈部或髋臼的低度恶性肿瘤

（7）髋臼发育不良

（8）髋臼骨折，高龄、骨质状况差、骨折粉碎严重、预期切开复位固定效果

不佳

（9）髋关节中心脱位，严重粉碎、明显骨质疏松，已存在髋关节骨性关节炎