医疗过错鉴定申请书范本
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申请人:姓名_____,性别___,出生年月_________,民族
_____,工作单位______________,职业_________,住址
________________,联系电话_____________.
被申请人:单位名称(要写全称)________________,地
址___________________,联系电话_____________.
法定代表人(负责人)姓名_________,职务
____________________.
申请事项:
一、请求对XX医院医疗过错进行鉴定;
二、请求对申请人伤残等级进行鉴定;
三、请求对申请人继续治疗康复所需费用进行鉴定。
事实和理由:
XXXX年X月X日,申请人到被申请人处就诊,因(写明
事实经过及要求作医疗事故技术鉴定的理由,可分两段写,第
一段写事实,第二段写明理由。)
今为维护申请人合法权益,特请求人民法院委托司法鉴
定,请予批准。
此致XX人民法院
申请人:XXX
XXXX年XX月XX日