江苏省血液透析培训基地检查考核表
血液透析中心护理质量考核评价表
5
一项不符合要求扣0.5分
10
分区管理规范，环境整洁安静；严格限制人员进出；工作人员和病人通道独立无交叉物资及药物30分
11
物资专人管理、规范存放、有定期清点记录；可控成本无超标
6
一项不符合要求扣0.5分
5
一项不符合要求扣0.5分
4
定期召开优质护理阶段小／总结，总结经验，分析问题，讨论改进措施，并有记录；重视宣传报道，
营造良好的氛围；各种资料规范存档
5
一项不符合要求扣0.5分
5
科室质控小组认真履行职责，按质控标准定期自查并有记录，有可追溯的机制，持续质量改进
5
一项不符合要求扣0.5分
6
科室有护理风险防范措施及应急意外情况的应急预案和处理流程；执行护理不良事件报告制度，重点
一项不符合要求扣0.5分
安全指标(给药差错，跌倒／坠床、压疮，管路滑脱，自杀，意外事件等)有监测、分析及改进措施
5
一项不符合要求扣0.5分
7
有开展优质护理服务考核记录，体现多劳多得与优劳优酬
5
一项不符合要求扣0.5分
8
制定专科护理制度、规范、流程、标准、常规等并及时更新；完善护理人员绩效考核制度
5
一项不符合要求扣0.5分
9
12
基数药定位、定数、有卡片，标签醒目，用后及时补充
6
一项不符合要求扣0.5分
13
药品存放符合要求，使用正确，抗生素应用规范，用药剂量准确，临时停用的液体袋(瓶)标签妥善处理
6
一项不符合要求扣0.5分
14
抢救物资管理规范，定位、定数、处于备用状态，卡片、标签醒目
血透室检查——感控考核表
表3：院感部分总得分：分医疗机构名称：医疗机构级别：检查组签字_________________ 年月日项目内容标准分评分细则得分主要存在问题基础设施*环境、布局设有普通和隔离透析治疗区、水处理区、治疗室、候诊室、接诊区、办公区、污物处理区和库房。
各功能区域布局合理，区分清洁区与污染区。
10功能区域少一个扣1分。
布局不合理酌情扣分。
透析单元每个透析单元面积≧3.2m2，床（椅）间距≧0.8m。
5透析单元面积不符合扣3分，间距不符合扣1-2分。
护士站便于对患者实施观察及技术操作。
3不符合酌情扣1-2分。
分区治疗★乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗间或隔离透析治疗区进行专机血液透析艾滋病、开放性结核病及烈性传染病患者应按照传染病防治法要求进行集中规范管理。
7未做到专机血透不得分，其余酌情扣1-2分。
医院感染预1、感染管理制度和质量控制制度等管理制度齐全。
建立并严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程、设备运行记录与检修制度、一次性物品管理等制度。
10 缺一项扣2分。
2、保持空气清新，光线充足，环境安静，符合医院感染控制的要求。
5不符合不得分。
3、按照WS/T368-2012《医院空气净化管理规范》每季度做空气培养，并记录备查。
5未按规定频次扣1分，未记录扣1分。
4、每次透析结束应更换床单、被套、枕套等，对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。
5未更换床单元扣1分，未消毒扣2分。
5、执行手卫生规范防控制制度及落实1）每个透析间设有洗手设施。
15不符合扣1-3分。
2）手消液每人次消耗量 ml 手套每人次消耗量副提供2017年1季度数据6、**按照江苏省血液净化技术规范（2014版）建立透析液和透析用水质量监测制度，并记录备案：1）透析用水每月进行1次细菌培养，采样在水处理机器进入血液透析机器和回水末端采样，细菌数不能超出200cfu/ml；每台透析机每年至少检测1次。
血液透析下机操作评分表(1)
血液透析下机操作评分表科室：姓名：考核成绩：考核日期：项目总分评分细则分值得分备注操作准备10①物品：治疗车上层：治疗盘、碘伏瓶、棉签、无菌纱布、血管钳、胶布、生理盐水500ml。
治疗车下层：医疗污物桶、锐器盒4②护士：着装规范，衣帽整洁。
4③医嘱核对：治疗时间、治疗脱水量等治疗参数是否到位2评估10②评估血压等生命体征是否正常，评估患者心功能状况4③检查患者血管的类型，以及有无渗血、感染、分泌物等异常情况。
3④检查生理盐水是否充足3操作程序70透析时间完成，机器提示出现uf Goal reached（脱水量达到），Start/Reset键绿灯及Tone Mute键红灯同时闪烁，并发出鸣叫音，屏幕出现Reinfusion,按conf键确认。
减慢血流量至100ml/min7动脉端①夹住输液管路前动脉管路，打开输液管路夹，将泵管内的血液回干净，关泵5②松开输液管路前动脉管路，夹闭输液管路后泵前动脉管路，利用重力轻轻揉搓将泵前动脉管路内的血液回干净，关闭动脉管路夹子和动脉穿刺针夹子，松开输液管路后泵前动脉管路，夹闭输液管路前动脉管路。
6③开泵，血流量100ml/min，轻轻揉搓动脉壶和泵后动脉管路至血液颜色变清。
5④取下透析器揉搓透析器动脉端至颜色变清，翻转透析器使静脉端向上5静脉端①轻轻揉搓透析器静脉端至颜色变清，将透析器静脉端向上安装在透析器支架上5②揉搓静脉端管路至颜色变清后关闭静脉穿刺针和静脉管路大夹子，关闭血泵5拔针①将动、静脉管路与动、静脉穿刺针分离，分别与动、静脉捕集器的短管连接，用短管上的小帽封闭针尾，关闭动、静脉压力夹（配套管路）6②先拔出动脉穿刺针，放入防刺盒，缠好压脉带，再拔出静脉穿刺针，放入防刺盒，缠好压脉带评估内瘘是否通畅，观察止血情况，交代注意事项6①透析器静脉端向上，打开旁路开关，先还原透析液入口，关闭旁路开关，排液结束，还原透析液出口，还原A、B液7②按cleaning键，Hot disifaction字段呈绿色，按conf键确认，机器自动冲洗消毒，卸下管路及透析器放入桶中，按照抹布擦拭流程进行机器消毒8③将卸下的管路及透析器按照医疗垃圾分类处理，手卫生5提问4如何分辨凝血程度分级4整体6动作娴熟、准确、操作过程流畅、掌握回血技巧6合计。
血液透析室护理工作质量考核评分标准表
现场检查
一项不符合要求扣5分
2、设普通患者血液净化间（区）、 隔离患者血液净化间（区）。
20
一项不符合要求扣5分
3、室内保持整洁无尘、安静、 舒适、安全、美观，物品放置有序， 污染物分开放置。
40
室内有灰尘扣10分 污染物未分开放置扣10分
物品、 药品 管理100分
1、各类仪器妥善保管，保持完 好状态。
30
现场 检查
一处不符合要求扣5分
3、 设置患者更衣柜，存放患者衣物， 做到一人一套一单。
5
现场 检查
未设置患者更衣柜扣3分
4、注射时做到一人一针一消毒，静脉 穿刺做到“一人一针一管一带”；做完 每一项（每个患者）治疗或护理后及时 洗手或手消毒；治疗车上层为清洁区， 下层为污染区，清洁物品和污染物品分 开放置，治疗车备洗手消毒剂。
20
现场检查过相应患 者标记情况
无标记一处扣10分
5、根据患者需要放置安全防护 工具（床栏、约束带等）。
10
现场检查
未根据患者需要放置安全 防护工具（床栏、约束带 等）扣3分/人次
6、患者转运有医务人员护送， 与病房交接符合要求。
10
现场检查
不符合要求扣3分/人次
7、输血一次一人一份，有医务 人员二人核对并签名及时间，有 输血登记本，输血患者有记录。
11、急救物品处于应急状态，定 位放置，取用方便，每天检查并 记录（护士长每周检查一次）， 帐物相符，100%完好。
30
现场检查急救物品
情况；
一件急救物品未处应急 状态或不完好各扣5分； 取用不方便扣3分；帐物 不相符扣2分；漏检查记 录一次扣3分
项目
标准要求
分值
血液透析室管理规范落实查检表
静、整 区 隔一 有 单元 非接 理间 除颤 配备 析 3 个 握 握 握 不同 健全 急意 透析 处 日 日 进行 机、 机细 血液 性透 署
洁、舒 划 米， 供 配备 触式 面积 仪、 一台 机 月三 血 血 透 层级 管理 外情 设备 理 监 监 透析 水路 菌过 透析 析患 、
适 ，达 分 面积 氧 电源 洗手 不低 心电 能够 与 级医 液 液 析 护理 制度 况、 档案 机 测 测 用水 每季 滤器 患者 者每 告
血液透析室管理规范落实查检表
检查人：
检查日期： 年 月 日
环境管理 （30分）
人力资源 （30分）
制度建设 （10分）
水处理机管理 （20分）
患者管理 （10分）
环境安 三 床间 配 每床 设置 水处 配备 至少 透 接受 掌 掌 掌 制定 建立 有紧 建立 水 每 每 每年 反渗 透析 初次 维持 签
准》Ⅲ 标 平方 负 水供 5-8 地面 呼吸 行信 1: 作培 及 发 护 划， 工作 处理 维修 保 、 水 监测 问题 记录 查， 筛查 性
类环境 识 米 压 给借 米） 积的 器、 息上 0.4 训 报 症 理 有记 流程 预 、 养 产 硬
及时
保留
传
要求 齐
吸 口、
1.5 抢救 报
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到《医 严 不少 装 插座 设施 于水 监护 上网 护 院血 透 透 通 人员 和岗 常见 ， 维 电 余 化学 度消 每季 须进 半年 知
院消毒 格 于 置 组、 （距 处理 仪、 的电 士 液透 析 析 路 培训 位职 并发 使用 护 导 氯 污染 毒， 度更 行病 复查 血
卫生标 ， 3.2 、 反渗 离 机占 简易 脑进 比 析工 机 并 的 计 责、 症的 、 、 率 、 物的 发现 换有 毒筛 病毒 源
医疗机构血液透析室监督检查表
医疗机构血液透析室的监督检查内容单位：检查时间：一、血液净化室（中心）建立及资格认定1、开展血液透析治疗的单位是否必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。
（）2、新建的血液净化室（中心）是否向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后,由县级或县级以上生行政部门审批后准入。
（）3、血液透析室是否为医疗机构核准登记的诊疗科目。
（）二、血液净化室（中心）结构布局1。
血液净化室（中心) 应该合理布局,清洁区、污染区及其通道是否分开.（ )2。
是否必须具备的功能区包括：清洁区：医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房；（）半清洁区：透析准备室（治疗室）（）污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。
（ )3。
医生及护理工作人员是否从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）（）4。
是否设立候诊室。
( ) 患者候诊室大小可根据透析室(中心）的实际患者数量决定，以不拥挤、舒适为度。
患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。
5。
是否设立更衣室.工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室( ）6。
是否设立接诊区。
（ )7。
透析治疗室：是否具备空气消毒装置、空调等。
( )是否配备供氧装置、中心负压接口或配备可移动负压抽吸装置。
（）是否每一个透析单元有电源插座组、反渗水供给接口、废透析液排水接口。
（）是否具备双路电力供应。
（）是否配备操作用的治疗车(内含血液透析操作必备物品) 抢救车（内含必备抢救物品及药品）及基本抢救设备(如心电监护仪、除颤仪、简易呼吸器) （）8.水处理间:水处理间面积是否为水处理装置占地面积的1.5 倍以上。
设置地漏。
水处理间应维持合适的室温，并有良好的隔音和通风条件。
置处应有水槽。
水处理机的自来水供给量应满足要求，入口处安装压力表，压力应符合设备要求.9、是否设置库房：透析器、管路、穿刺针等耗材是否在库房存放。
血液净化中心血液透析并发症培训考核试题
血液净化中心血液透析并发症培训考核试题1、血液透析的急性并发症有OA、低血压川』B、发热C、肌肉痉挛D、肾性骨病E、电解质紊乱2、血液透析中肌肉痉挛的常见原因OA、低血压B、低血容最C、应用高钠透析液D、应用低钠透析液E、超滤速度过快，3、血液透析患者发生失衡综合征的临床表现有OA、恶心B、呕吐C、头痛D、抽搐E、昏迷甚至死亡，4、血液透析过程中，出现空气报警原因可能是（）A、大量空气进入血路B、静脉除气壶液面过低川:侪苦案）C、透析液除气功能不良，气泡进入血中「D、静脉管路与超声探头之间有空隙E、静脉管路破损5、血液透析患者高钾血症的原因是OA、溶血J<,y r'z⅛）B、透析中输注非新鲜血液，未控制输血速度C、透析开始即单超I <）D、进食高钾食物和药物E、透析不充分6、血液透析过程中防止空气栓塞的护理措施正确的是OA、上机前仔细检查管路是否衔接到位（K-）B、机器报警系统功能完好并正确使用,C、静脉输液结束及时关闭输液夹D、机器报警系统失灵E、以上都对7、血液透析治疗中溶血的原因有OA、透析液钠浓度过低B、透析用水中活性氯、铜等离子残留过多（C、输入异性血液CE备案）D、透析液温度高于43℃E、血泵中转子压迫过紧8、血液透析过程中对出血的护理预防措施是OA、检查管路衔接是否紧密IB、妥善固定穿刺针和管路山U-DC、巡视患者内疹穿刺处有无渗血倾向（D、内瘦穿刺针固定正确E、以上都不是9、诱导期血液透析患者发生失衡综合征的防治措施正确的有OA、长时间大剂量透析B、首次透析血清尿素氮下降控制在30%-40%C、首次透析一周4-5次，随后根据病情每周2・3次（D、低血流量、小面积透析器门Mm）E、血液透析过程中不要进食过多食物三）10、血液透析患者并发心力衰竭的原因有OA、透析不充分B、透析液钠浓度低C、低蛋白血症（一产D、严重贫血（E、大量快速输注胶体或晶体溶液，导致循环血容量增加过快Mr" Ik血液透析患者并发心力衰竭，下列护理措施正确的是OA半卧位双腿下垂（―）B高流量吸氧C单超（山硝笞案）D、提高透析液钠浓度E、心电监护，密切观察生命体征I12、减少透析器首次使用综合症的预防措施为OA.更换透析器膜类型，更换透析器干湿膜B.出现后采用抗过敏治疗C采用过氧乙酸化学消毒后复用处理I >D.采用白蛋白包裹或自身血液包裹E.透析器预充后密闭循环，上机治疗时丢弃预冲液：13、导致血液透析患者治疗过程中出现发热的原因是OA.透析液污染B.透析时无菌操作不严「硝片案）C.急性溶血D.高温透析E患者体内原有感染灶（正确答案）14、血液透析患者发生溶血的预防及处理，下列护理措施正确的是OA.避免过低钠浓度透析B.高温透析C.避免透析液污染，D.监测血路管压力（E.避免错误输血15、血液透析过程中,漏血报警原因（）A.透析器破膜.Wr7⅛）B.空气大量进入透析液C.漏血探测器有脏物沉积D.探测器故障E.以上都对16、血液透析患者的心血管危险因素是（）A.甲状旁腺功能亢进B.高凝状态C.贫血］D.肥胖、缺乏肢体活动E.长期高血压或低血压17、改善血液透析患者心功能异常的护理要点O A纠正贫血A多笈）B.调整透析方案，充分透析上硝：布C.透析中监测生命体征，做好心理护理饮食宣教”"D.药物治疗，必要时提前回血下机（:力18、血液透析患者出现下列哪些症状提示可能发生肾性骨病（）A.高磷血症IB.甲状旁腺亢进—）C.高钙血症D.促红细胞生成素治疗抵抗E.心力衰竭19、血液透析患者甲状旁腺手术切除的指征是OA.贫血B.持续高钙血症IC.钙磷乘积大于70,伴有软组织钙化D.关节疼痛，骨折或畸形（—）E.难治性瘙痒，20、导致促红细胞生成素（EPO）低反应的原因是OA.铁吸收降低B.透析管路和透析器血液残留（C.血管通路相关事件发生（）D.机体需铁量增加，E.炎症I21、血液透析患者发生溶血，其中与血透相关的原因是OA.透析不充分MTia）B.透析器复用残留消毒液C透析液温度过高（1V,,ID.血透管路扭曲或损伤E.透析用水细菌数超标22、血液透析患者并发肾性骨营养不良的护理对策有OA限制饮食中的磷＜600-1200mg∕dddB.进食高磷食物E.药物的应用23、血液透析患者发生感染的易感因素有OA透析液污染（；£）B.导管留置时间过久（1wW）C免疫功能低下3W）D.使用生物相容性差的透析器E.无尿24、血液透析患者发生感染的防治措施OA.严格无菌操作｛IB输血C阳性患者分区隔离透D.纠正贫血E.血透患者工作人员定期进行血源性检查,25、以下尿毒症毒素中可以引起骨病的毒素有OA.铝B.硫酸咧噪酚C.02-微球蛋白D.□票吟E.PTH。
血液透析管理规范检查表
血液透析室质控专项检查表年月日项目检查内容分值评分标准扣分原因扣分宣教血透病人须知；血透治疗风险知情书；血透病人静脉置管同意书；血透病人动静脉内瘘术同意书；血透病人透析器复用同意书5 查看资料现场查看一项不符合扣1分布局严格分区明确；工作人员通道与患者通道分开；各功能区域合理布局；清洁区包括透析治疗区、治疗室、水处理区和库房等。
设透析治疗区；治疗准备室；水处理间；更衣区；接诊区；办公室；污染区；复用室；医疗用品仓库；隔离病人透析区5 现场查看每缺一项扣2分设备中心水处理系统；供氧装置；负压吸引装置；急救药品车；备有药品柜，冰箱，消毒物品柜；双路供电系统和通风设备等。
血液透析机报警系统正常,定期维修养护有记录。
5 一项不符合扣2分医护人员取得《医师执业证书》，从事内科专业工作三年并在肾脏病专科工作二年以上；取得《护士执业证书》。
经过省卫生厅认定的医护人员血液净化技术培训基地培训，并考核合格；10台以上透析机的血液透析室应配专职技师一名；不足10台透析机的，可由医院工程人员任兼职技师。
10 查看资料一项不符合扣5分水质量控制设备：（1）沙罐－活性炭罐－树脂罐－反渗机（2）水质符合质控标准中规定的“血液透析用水的水质要求”（3）每年至少测定1－2次（4）每天检查反渗水电导度（允许范围＜50US）（5）每月进行细菌培养一次6）以上检查结果应有登记并保留原始记录5 查看资料现场查看一项不符合扣2分透析液质量控制（1）购买的透析浓缩液或透析粉必须有国家药品监督管理局颁发的注册证（2）浓缩液由医院制剂室自行配制时，必须具有国家或地方药品监督管理局颁发的“静脉输液制剂许可证”以及制备透析液批准文号，且制备的浓缩透析液只限本医院内部使用。
（3）透析液的溶质浓度测定和细菌培养每月至少进行一次，并注意登记并保留原始记录。
10 查看资料现场查看一项不符合扣5分透析技术医护人员应熟练掌握血液透析基础理论知识，严格执行各项操作规程，并且有娴熟的血管穿刺技术。
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医院名称：总得分：分
项目
内容
标准分
评分细则
得分
主要存在问题
培训基地医院科室
三级甲等医院，肾内科为市级以上重点专科
5
是得分
否不得分
透析单元数
肾内科核定床位数＞30张，透析单元＞30张，每年出院肾衰竭患者＞200例
5
是得分
否不得分
基地人员信息登记表
医院内护士、医生、工程师信息登记表
人员资质
医生
标准同血液净化医疗检查部分
不计分
护士
标准同血液净化护理检查部分
不计分
工程师
标准同血液净化工程技术检查部分
不计分
基地技术能力
开展血液净化
技术能力
1. 血液透析SOP
2.血液滤过SOP
3.血液透析滤过SOP
4.血液灌流SOP
5.血浆置换SOP
6.连续性肾脏替代治疗技术SOP
7.动静脉内瘘吻合术SOP
3
有信息且完整
得分，信息不完整酌情扣分
血透中心质量与
安全组织健全
1.有科室质量与安全管理小组
2.有科室质量与安全工作制度
3.对科室质量与安全进行定期检查的记录
4.运用质量管理方法与工具进行持续质量改进的记录
5.医院相关职能部门有监管和培训的记录
20
1)4分
2)4分
3)4分
4）4分
5） 4分
未开展质量安全相关工作
8.临时动静脉导管留置术SOP
9.长期动静脉导管留置术SOP
10.血管通路穿刺护理SOP
20
2分/条
查看统计登记表，未开展该技术扣１分，没有
SOP扣0.5分
应急预案处置
能力
标准同血液净化护理检查部分
不计分
抢救条件
标准同血液净化医疗检查部分
不计分
继续教育培训
市级、省级、国家级继续教育项目及培训资料
8
继续教育培训相关资料不完整，酌情扣分
外出讲学授课
外出讲学授课邀请函或通知、教学机构课表
7
外出讲课相关资料不完整，酌情扣分
护理查房或教学查房或业务学习（含医生）
1.查房或业务学习每月1次
2.所备课件＞30张
10
1）5分
2）5分
课件达不到标准酌情扣分
不得分；
相关工作开展不完善酌情扣分
教学培训能力
进修培训
1. 进修人员培训计划和大纲
2.进修人员培训签到及学习资料
3.进修培训人员培训档案
4.根据实际情况和培训能力决定培训医师和护士数量，保证接受培训的人员在规定时间内完成相关培训
5.省专科护士培训基地
22
1）7分
2）5分
3）4分
4）3分
5）3分
培训相关资料不完整，酌情扣分