特殊幼儿登记表
幼儿园登记表模板
入园时间： 年 月 日
一、幼儿基本情况
幼儿姓名
性别
出生日期
身份证号
户口所在地
现居住地址
二、幼儿家庭基本情况
父亲：
年龄：
工作单位：联系电话：母亲：年龄：工作单位：
联系电话：
入园后主要接送人：
与幼儿的关系：
联系电话：
三、幼儿自我生活习惯
1、幼儿有无过敏食物
2、幼儿有无特殊体质
3、幼儿是否会自己大小便
四、备注
幼儿有无特殊疾病，如：心脏病、癫痫、高烧惊厥、习惯性脱臼、哮喘、
过敏等，如果有请您要填写清楚，并签上名字，我们会在组织孩子活动时
加强监护，否则因幼儿自身疾病引起的事故，幼儿园不承担任何责任。
请家长如实告知。
有无特殊疾病：
家长签字：
孤独症儿童个人档案
孤独症儿童个人档案儿童姓名: 性别:出生日期: 年月日入学时间：年月日康复机构:广东省残疾人康复中心二○一六年九月使用说明为规范孤独症儿童康复教学的组织实施和档案管理，本部门制定了《孤独症儿童个人档案》，主要用于规范孤独症儿童个人重要资料的整理和归档。
现将《孤独症儿童个人档案》使用相关事宜作如下说明：矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔。
一、使用及填写（一）《孤独症儿童入学登记表》每位新入训的孤独症儿童在入训前由家长详细填写该儿童的出生史、发展史、发育史、医药史、学习特点、兴趣爱好、行为观察记录及家庭情况等资料，如是电子录入的，则填表人处必须是由该儿童的法定监护人本人签名。
聞創沟燴鐺險爱氇谴净祸測。
享受国家资助的孤独症儿童，须附相关申请审批材料。
（二）《孤独症儿童入学协议书》为营造良好的康复教育环境和氛围，同时保障机构和孤独症家庭双方的责任和义务，建议可在入学安排前由该儿童法定监护人签署。
残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟婭骒。
（三）《孤独症儿童家长访谈表》每位新入学孤独症儿童家长在首堂亲子课时，由授课老师指导家长完成访谈。
（四）户籍资料：《常住人口登记》、《监护人身份证》1．《常住人口登记》为户口簿中户主页复印件和孤独症儿童本人户口页复印件。
2.《监护人身份证》为孤独症儿童法定监护人（父母双方及固定照顾者（接送人）本人身份证正反面复印件（可复印在同1张A4纸上）。
酽锕极額閉镇桧猪訣锥顧荭。
（五）医学资料：《孤独症医学诊断书》、《入园健康体检表》1.《孤独症医学诊断书》必须是由经卫生部认定的诊断机构确诊出具。
2.《入园健康体检表》所有进入班级学习的孤独症儿童在入班前须到区以上妇幼保健医院进行入园健康体检。
（六）评估资料：《孤独症儿童入学首次评估报告》、《孤独症儿童学年评估报告》、《孤独症儿童学期中评估报告》、《孤独症儿童学期学习进度报告》彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑诒尔。
为保障孤独症儿童个别化教学质量，孤独症儿童的入学首次评估、学年评估、学期中评估及学习进度报告由任教老师负责。
新华幼儿园残疾儿童少年登记表
新华幼儿园残疾儿童少年登记表学年度：20 ——20残疾儿童少年登记表乡镇：张桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：黄桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：分界学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：泰兴学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：新街学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：根思学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：广陵学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：马甸学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：河失学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：曲霞学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：古溪学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：姚王学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：溪桥学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：蒋华学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：常周学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：元竹学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：宣堡学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：胡庄学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：刘陈学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：七圩学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：滨江学年度：2009.9.16——2010.9.15残疾儿童少年登记表乡镇：珊瑚学年度：2009.9.16——2010.9.15。
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿园幼儿特异体质情况登记表幼儿姓名性别
所在班级家长姓名家庭住址父：
母：
出生年月
联系电话
如有特异体质、特定疾病、过敏体质 ( 过敏原 ) 、家族病史及异常心理状况的需
详尽说明：
有
无
特
异
体
质监护人签名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿
园一日活动中给予关注和照顾。
2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，
请各位家长认真填写。
3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。
4、表格填好后，请及时上交本班教师。
幼儿园
年月。
特殊教育需要学生登记表
特殊教育需要学生登记表学校填写时间年月日学生姓名出生年月性别所在年级班级父母病史学生病史家庭情况情况分析参照条件参考依据：1．智力发展落后于同龄人的水平。
2．各科成绩明显落后于同龄人，缺乏学习兴趣与基本的学习习惯。
学业成绩基本是C。
3．显示出适应行为的能力发展落后于同龄人。
如与同龄儿童的交往、处理日常生活和在环境中求生存、对社会尽责任的能力等。
4．儿童的注意力、记忆力和语言能力等明显落后于同龄儿童。
个性表现异常。
5．家庭遗传等其它原因。
6．已经经过专业医疗鉴定或者已领取残疾证。
班主任意见班主任签名：学校随班就读工作领导小组意见（公章）年月日特教中心备案年月日（本表一份学校保存，一份上报。
电子稿发到相关邮箱。
）学生基本资料一、基本情况1．学生姓名：________ 性别：○男，○女生日：________年_____ 月_____日2．家庭住址：_________________________________电话：_________________3．现在住址:_____________________________________电话：________________4．家庭成员（__________电话：__________________________________）关系姓名年龄工作单位职务学历身体状况电话/手机5．主要接送人关系姓名年龄工作单位职务学历身体状况电话/手机6．主要照顾者关系姓名年龄工作单位职务学历身体状况电话/手机7．是否独生子女：○是○否（排行：_____兄____人，姐_____人，弟_____人，妹____人。
）家中手足姓名年龄称谓就学与否就读学校8．语言智商：_____________操作智商：_____________总智商：_______________________ 9．智商测试单位：______________________________________________________ 10．社会适应能力：________________社会适应能力测试单位：______________11．身心障碍类型：○无○有（类型：_______________程度：____________________）12.伴随障碍：_____________________________________________13．营养状况○正常○过瘦○偏瘦○过胖○偏胖14．特殊问题行为：_____________________________________________________________ 15．到校方式：○自行步行上学○自行搭公车上学，公车：_______路转______路转______路○父母私家车接送○父母自行车接送○父母搭公交车接送____路转___路○住校二、出生史1．出生前A、母亲曾否流产○是○否B、母亲曾否跌倒○是○否C、母亲曾否患病○是○否D、母亲曾否服用药物○是○否病名：________________________________ 药名：_______________________________2．出生时A、胎位（1）○正常（2）○异常______________________________B、曾否换血（1）○否（2）○是______________________________C、（1）○顺产（2）○早产______天（3）○晚产______天D、难产（1）○麻痹（2）○钳子（3）○吸引器（4）○剖腹产（5）○其他E、体重_______公斤。
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿园幼儿特异体质情况登记表
幼儿姓名
性 别
出生年月
所在班级
家长姓名
父：
联系电话
母：
家庭住址
有
无
特
异
体
质
如有特异体质、特定疾病、过敏体质(过敏原) 、家族病史及异常心理状况的需详尽说明：
监护Байду номын сангаас签名：
备注：
备注：
1、为了您孩子的身心健康，幼儿园对特异体质的幼儿进行摸底，以便在幼儿园一日活动中给予关注和照顾。
2、家长未如实填写幼儿有特异体质的，在幼儿一日活动期间发病后果自负，请各位家长认真填写。
3、特异体质具体包括：先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、过敏体质以及其他严重的疾病。
4、表格填好后，请及时上交本班教师。
幼儿园
年月