危险废物收集经营许可证申请表
范本：危险废物经营许可证申请表(新申请)(样表)
位
管理人员和工人人数：XXXXX
领导人员
Hale Waihona Puke 高工工程师技术人员
操作工
7
5
10
XXXXX
XXXXX
经营 设施 地点
地址： XXXXX 市 XXXXX 区 XXXXX 路 XXXXX 号 邮编：XXXXX
申请 类型
新领证 □ 续证 □ 重新申领 □（重新申请原因： 1.危险废物经营方式 □ 2. 增加危险废物类别 □ 3. 新建或者改建、扩建原有 危险废物经营设施 □ 4. 经营危险废物超过原批准年经营规模 20%以上 □）
1. 工程地质.......................................................................................................................................... 4 2. 水文地质.......................................................................................................................................... 4 六、 拟接受的危险废物特性分析和描述...........................................................................................5 七、 危险废物事故应急计划和措施...................................................................................................6 1. 运输工具和运输人员情况.............................................................................................................. 6 2. 应急预案.......................................................................................................................................... 6 2.1. 事故应急指挥系统..................................................................................................................... 6 2.2. 火灾事故应急程序..................................................................................................................... 6 2.3. 泄漏事故应急程序..................................................................................................................... 7 2.4. 紧急疏散、撤离程序................................................................................................................. 7 2.5. 事故扩大时的应急程序............................................................................................................. 7 2.6. 事故升级时的应急反应预案..................................................................................................... 7 八、 危险废物利用工艺.....................................................................................错误！未定义书签。 1. 废包装桶回收利用项目................................................................................错误！未定义书签。 2. 废矿物油处理利用项目.................................................................................................................. 9 3. 废有机溶剂处理利用项目............................................................................................................ 10 4. 重金属污泥利用项目....................................................................................错误！未定义书签。 5. 废电子线路板（不含电子元器件）处理项目............................................错误！未定义书签。 九、 危险废物处置工艺.....................................................................................................................11 1. 危险废物焚烧项目........................................................................................................................ 12 2. 热解气化焚烧项目........................................................................................错误！未定义书签。 3. 综合污水处理项目........................................................................................错误！未定义书签。
危险废物经营许可证申请表
河北省危险废物经营许可证申请表申请单位名称 (章) 申请经营废物的类别经营方式申请数量(吨/年)填报日期□首次申请；□重新申请；□到期换证河北省环境保护厅制填写说明1.申请书除最后两页（当地环保部门初审意见、发证机关审批意见部分）外均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。
2.申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。
3.申请书各项内容应按实际情况填写。
尚未实现的，按计划内容填写，并逐项注明“计划”字样。
4.经营方式分为收集、贮存、利用、处置四大类，处置方式包括：焚烧、填埋、化学处置、物理处置及其它方法。
5.危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、浸出毒性、急性毒性等特性。
6.申请书一式八份并与审批系统填表一致，如内容填写不下，可自行附页。
7.申请单位填写前应认真学习相关法律法规。
相关法律法规可参见环境保护部网站：。
8.申请单位应在提示处加盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
申请者声明本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。
我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务。
法定代表人签字（手印）：56附件2有关证明材料的清单一、有3名以上环境工程专业或者相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技术人员。
需提供的证明材料：（一）环境工程或者化工、冶金、分析测试等相关专业技术人员的学历和学位证书、职称证书复印件。
（二）技术人员具有3年以上固体废物污染治理经历的证明材料。
（三）技术人员与申请单位签订的劳动合同等能证明劳动关系的证明材料，如合同聘用文本及聘期、合同期间社保证明等。
二、有符合国务院交通主管部门有关危险货物运输安全要求的运输工具。
需提供的证明材料：（一）交通主管部门颁发的允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证的复印件。
（二）危险废物运输车辆运营证、危险货物运输驾驶员证和押运员证的复印件。
危险废物经营许可证申请表.doc
山东省危险废物经营许可证申请表申请单位名称：（章）经营地址设施：申请经营类别：申请经营方式：申请日期：年月日□初次申请□重新申请□到期换证□变更填表说明1、“申请表”均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。
2、“申请表”一式二份，加盖公章；单位名称必须与单位公章完全一致。
3、“申请表”填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。
4、申请单位填写前应认真学习相关法律法规。
相关法律法规可参见生态环境部网站：xx5、填表说明：●废物经营类型；指收集、贮存、处置、利用。
●废物名称：指废物的具体名称。
●废物类别及废物代码：指《国家危险废物名录》中的废物类别和废物代码。
●废物状态：指常温下废物的形状和物理相态。
●废物特性：指废物及其在贮存、利用、处置过程中可能产生的生成物的物理与化学特性，包括毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性、传染性。
●废物主要成份含量：指废物各组成成份的名称、所占比例以及可利用成份的名称、所占比例。
●主要经营设施及设备：应填写设备名称、规格、数量、设计能力等有关内容。
●危险废物处置工艺：应填写运输设备和条件、贮存条件，厂房、仓库、场地的面积，工艺技术简介和流程图以及处理后可达到的效果等有关内容。
●污染防治措施：设施的名称、数量、污染治理的效果，有关的监测数据和“环评”、“三同时”结论。
●事故应急处理措施：可能发生的意外事故和事故应急处理措施和能力。
●经营成本及预计经营状况：成本核算和收支平衡状况。
申请者声明本申请书及有关附带资料是完整的、真实的和正确的，如隐瞒有关情况或提供虚假材料，遵守《中华人民共和国行政许可法》第七十八条规定，自愿在一年内不再申请领取危险废物经营许可证。
我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物经营单位的各项规定，履行相关义务，承担相关责任。
法人代表姓名：签字：日期：印章：一、申请单位概况申请单位名称（章）申请经营类别：申请经营方式：收集废物经营范围：经营废物能力（吨/年）：联系人姓名：身份证号：联系电话：申请日期：二、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位（m2）五、设施所在地的地质结构谢谢观赏六、拟接收的危险废物特性分析和描述（可附页）谢谢观赏七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述：八、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备（可附页）谢谢观赏九、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备（可附页）谢谢观赏十、污染防治措施及防治效果十一、预防和处理污染事故和其他突发性事件的方案和资金保障计划。
烟台市芝罘区危险废物经营许可证申请表
联系电话：********手机：********
危险废物储存场所情况
1>面积：***m2
2、防雨、防渗情况：一层砖混、板房结构，屋顶高**m,厂房作为**贮存车间,在车间墙壁四周设置环形地沟，采用耐酸、防渗材料，连通渗滤液收集桶，渗滤液经环形地沟通过重力势流入设置于车间的渗滤液收集桶，将贮存车间的地面采用坚固、防渗、耐酸的材料建造，进一步防止紧急情况下破损后废液下渗，污染地下水和土壤。
危险废物包装、运输情况
1、包装：根据其成分，用符合国家标准的专门容器分类收集。
2、运输：企业委托专业公司采用汽车运输，运输方需具有危险物品（危险废物）道路运输许可证，押运人员须取得道路危险货物运输押运人员从业资格证书，运输路线以避开生活饮用水源保护区、环境敏感区、居民区为原则。
附件
2.环评审批文件原件1份；
3.项目竣工环境保护验收材料原件1份；
4.企业工商营业执照复印件1份；
5.允许从事危险货物运输的道路运输经营许可证及夏印件1份；
6.危险废物运输车辆运营证ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ印件1份；
7.危险货物运输驾驶员证复印件1份；
8.押运员证的夏印件1份；
9.包装工具照片或图样及文字说明原件1份；
10.中转和临时存放的设施设备照片、设计文件及文字说明复印件1份；
I1施工报告，安全、卫生、消防等部门的验收材料复印件1份；
12.保证危险废物经营安全的规章制度、污染防治措施、突发环境风险事故应急预案、事故应急救援措施及设备照片原件1份；
13.人员培训制度原件1份。
备注
烟台市芝景区危险废物经营许可证申请表
申请单位
单位名称：********（公章）
国家环境保护总局危险废物经营许可证申请表
河南省危险废物经营许可证申请书申请单位（章）申请情况：首次申请□重新申请□换证申请□联系人姓名联系电话申请日期发证构造受理人受理日期受理意见受理□退回□法人代表姓名：签字：日期：印章：河南省情况掩护局制第一部分：根本情况一、单位情况三、周围1公里范畴内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位m2五、设施所在地的地质结构六、厂区平面图：平面图应绘出：1、设施法定界限；2、现有的及拟建立的进货和出货装置的所在；3、各个危险废物处理、贮存设施；等。
七、拟担当的危险废物特性阐发和描述:5八、危险废物预处理惩罚工艺1、预处理惩罚工艺流程67九、危险废物处理工艺1、处理工艺流程89申请危险废物经营许可证单位需提交以下条件的证明质料，（一）有３名以上情况工程专业大概相关专业中级以上职称，并有３年以上固体废物污染治理经历的技能人员；（二）有切合国务院交通主管部分有关危险货品运输宁静要求的运输东西；（三）有切合国度大概地方情况掩护标准和宁静要求的包装东西，中转和临时存放设施、设备以及经验收合格的贮存设施、设备；（四）有切合国度大概省、自治区、直辖市危险废物处理设施建立筹划，切合国度大概地方情况掩护标准和宁静要求的处理设施、设备和配套的污染防治设施；其中，医疗废物会合处理设施，还应当切合国度有关医疗废物处理的卫生标准和要求；（五）有与所经营的危险废物类别相适应的处理技能和工艺；（六）有包管危险废物经营宁静的规章制度、污染防治步伐和事故应抢救援步伐；（七）以填埋方法处理危险废物的，应当依法取得填埋场合的土地使用权。
附件：关于证明质料的说明：（一）关于有3名以上情况工程专业大概相关专业中级以上职称，并有3年以上固体废物污染治理经历的技能人员的证明质料：包罗技能人员的学历和学位证书复印件、职称证书复印件等；技能人员3年以上固体废物污染治理经历的证明质料由申请单位出具并加盖单位公章；（二）关于有切合国务院交通主管部分有关危险货品运输宁静要求的运输东西的证明质料：如交通主管部分颁发的加盖门路危险货品运输专用章的《门路运输经营许可证》等；以及运输东西清单（包罗车辆型号、运输年限、行驶里程数等）及运输东西维修保养筹划。
重庆危险废物经营许可证申请表
重庆市危险废物经营许可证申请表
申请单位（盖章）
申请日期
重庆市环境保护局制
说明
一、表格一式三份，加盖申请单位公章，并经所在区县（自治县、市）环保局审核盖章。
二、表格要求字迹清晰，一律用碳素墨水钢笔或计算机打印填报。
三、填报内容超出边框的，另加页续写。
四、废物类别（编号）：按《国家危险废物名录》所列危险废物对应填报相应的危险废物类别编号。
五、主要有害成分：指所经营危险废物中含有的主要要害成分，若申请经营多类危险废物的，应分类填写。
六、贮存：是指将危险废物临时置于符合环境保护标准的设施或者场所中的活动。
贮存方式指临时贮存、仓贮、袋装、桶装等。
七、综合利用：是指将危险废物作为原料或者辅料生产其他产品。
若利用多种危险废物的，应分类填写利用工艺和利用数量。
八、处置：是指将危险废物进行无害化处理，如焚烧、安全填埋等。
若处置多种危险废物的，应分类填写处置工艺和处置数量。
九、其它材料：环保部门认为有必要补充的材料，申请单位应当按照要求提交。
十、本页下方方框内内容由市环保局填写。
山东省危险废物经营许可证申请表
受理号：鲁环危废[ _____ ]—号山东省危险废物经营许可证申请表申请单位名称 ---------------------------- （公章）地址-----------------------------------申报时间 ----------------------------------------发证机关受理人 _______________________________________ 受理日期 ____________________________________________ 受理意见受理口退回口退回理由:山东省环境保护局制一、申请单位情况申请单位名称 _________________________________________________ （公章）经营废物类别 _________________________________________________________ 经营方式 _____________________________________________________________ 收集废物地区范围 ____________________________________________________ 经营废物的能力（吨/年） ______________________________________________ 联系人姓名 _____________________ 联系电话_____________________________申请日期 _____________________________________________________________申请者声明：我声明，据我所知，本申请书及有关附带资料是完整的、真签字:印章:实的和正确的。
法人代表姓名: 日期：、周围1公里范围内地表水及地下水环境功能和监测本底三、周围1公里范围内居民及周边土地使用情况四、厂房面积：单位m五、设施所在地的地质结构六、拟接受的危险废物特性分析和描述（可附页）七、废物包装、收集、运输、贮存方法简述:八、危险废物预处理工艺1、预处理工艺流程2、主要设备（可附页）九、危险废物处置工艺1、处置工艺流程2、主要设备（可附页）十、预防和处理污染事故和其它突发性事件的方案和资金保障计划:1^一、专家评审意见:专家组长：年月日十二、专家评审组名单十三、省环保局审批意见:经办人: 处室负责人: 负责人:说明：1、危险废物经营许可证申请单位应将申请材料直接邮寄或以其他方式送达山东省环境保护局污染控制处。
湖北省危险废物经营许可证申请表
湖北省危险废物经营许可证申请表
废物经营单位：（章）废物经营地址：
废物经营类型：
废物类别名称：
申请日期：年月日
湖北省环境爱护局制
填表须知
1．申请领取《湖北省危险废物经营许可证》的单位，应认真、如实填写此“申请表”。
2．“申请表”一式三份（省、市、县级环保部门各一份），加盖公章。
3．填表说明：
●废物经营类型；指收集、贮存、利用、处置。
●废物类别名称：按危险废物名称和类别编号。
●废物名称：指废物的具体名称。
●废物状态：指常温下废物的形状和物理相态。
●废物特性：指废物的物理与化学特性，包括毒性、易燃性、爆炸性、腐蚀性、化学反应性、传染性等。
●废物要紧成份含量：指废物各组成成份的名称、所占比例以及可利用成份的名称、所占比例。
●废物贮存、利用、处理处置设备、设施及工艺技术：应填写厂房、仓库、场地的面积，工艺设备、设施的名称、规格和数量，工艺技术简介流程图等有关内容。
●污染因素分析及二次污染物产生情形：应填写污染物的名称，污染物的产生源及源强（产生量、浓度）。
●污染防治设施：设施的名称、数量、污染治理的成效，有关的监测数据和“环评”、“三同时”结论。
●事故应急处理措施：可能发生的意外事故和事故应急处理措施和能力。
●经营成本及估量经营状况：成本核算和收支平稳状况。
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危险废物收集经营许可证申请表
申请单位（章）申请收集废物的类别
申请收集废物数量（吨/年）
填报日期
□首次申请；□重新申请；□换证
铁力市环境保护局制
填写说明
1、申请书除最后一页（核查综合意见、环保局审批意见部分）外
均由申请单位填写，填写时除签名以外均要求打印。
2、申请书填写内容应与所附证明材料一致，否则视为材料不完整。
3、申请书各项内容应按实际情况填写。
尚未实现的，按计划内容
填写，并逐项注明“计划”字样。
4、危险废物的危险特性是指传染性、爆炸性、易燃性、腐蚀性、
浸出毒性、急性毒性等特性。
5、申请书一式八份，如内容填写不下，可自行附页。
申请者声明
本申请书及有关附带资料是完整的和真实的。
我代表申请单位郑重承诺：遵守《危险废物经营许可证管理办法》中对危险废物收集经营单位的各项规定，履行相关义务。
法人代表签字：。