病历借阅登记表之欧阳光明创编
护理病历范文之欧阳光明创编
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
欧阳光明（2021.03.07）【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。
每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。
冬季病情复发，持续2~3个月。
六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。
以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。
平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。
2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。
痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。
1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。
入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。
家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。
右下肺部可听到细湿罗音。
剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。
右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。
动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
护理病历神经内科之欧阳光明创编
护理病历欧阳光明（2021.03.07）【病人资料】姓名：XXXID号：306291性别：女住址：XXX河南街白桦委12组年龄：51岁入院日期2014-3-9婚否：已病史采集日期2014-3-10籍贯XXX省XXX市病史记录日期2014-3-9民族：汉族病情叙述者本人现病史：以“四肢麻木无力进行性加重3天”为主诉于2014年3月9日入院。
缘于入院前5天出现感冒，未给予治疗，症状好转，患者于7日晚9时看电视时出现四肢麻木无力，8日早上7时四肢无力症状加重，9日来我院就诊，头部MRI检查未见异常，颈椎MRI检查示颈椎生理曲度变直，C5-C7椎体缘轻度骨质增生，C4-C7椎间盘向后突出，相应椎管略狭窄。
血钾钠氯未见异常。
在门诊观察室观察，18时患者突然出现呼吸停止，瞳孔扩大，意识丧失，立即给予气管插管辅助呼吸，瞳孔恢复正常，意识恢复后收入我科重症监护室，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史。
个人史：生活习惯与自理程度：无烟酒嗜好，生活能自理。
家族史：父母、儿女均健康。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
体格检验：T:36.5℃P:76 次/min BP：120/70mmHg），发育正常，营养差，消瘦。
气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，四肢肌力0级，肌张力消失，无深浅感觉障碍，双侧腱反射消失，双侧病理征阴性。
余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
临床试验—病例表之欧阳光明创编
甘露聚糖肽注射液辅助治疗恶性肿瘤的安全性和有效性的随机、双盲、与安慰剂平行对照、多中心临床再评价试验欧阳光明（2021.03.07）病例报告表（Case Report Form）受试者姓名缩写□□□□药物编号：□□□试验中心编号：□□试验开始日期年月日填表说明1．请用签字笔填写，字迹应清晰，易于辨认。
2．受试者姓名按汉语拼音首字母缩写靠左对齐填写。
3．在所有选择项目中，请在相应的方框中划“×”；疼痛强度（PI）和疼痛缓解度等数字表示项目请在选择的相应数字上画圈“○”。
4．每项填写内容务必准确，不得随便涂改，如发现填写内容有误，应在原记录上划单横线，在旁边写明正确内容，并注名修改者及日期。
不要用任何方式（橡皮、涂改液等）涂抹原记录。
5．不要改变病例报告表的格式，如发现表中没有位置填写记录者希望记录的资料时，请将有关信息记录于后面的空白附页中，并保留以上记录副本。
6．知情同意书一般为患者签名。
如患者有特殊情况，可由患者法定代理人签名。
试验观察流程图入组筛选表1．受试者应为：♦年龄：18 -70岁癌症患者（一般情况尚好，可适当放宽）♦性别不限♦预计生存期2个月以上的住院患者♦疼痛强度为中到重度，评分≥4♦并符合一下条件之一（请在符合的项目上画圈）1）入选前1周内曾使用XX，日剂量为40-60mg，疼痛强度可缓解到≤2；2）入选前1周内曾使用其它镇痛药，其全日剂量相当于40-60mgXX剂量，疼痛强度可缓解到≤2♦非放疗期或疼痛部位为非照射部位♦间歇期的化疗者，应由主管医生确认化疗后无止痛作用♦该患者是否同意参加本试验，并已签署知情同意书如以上任何一个答案为“否”，此受试者不能参加2．受试者排除标准：♦本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验♦正在服用或本试验开始前2周内曾服用MAO抑制剂者(如优降宁、苯乙肼等)♦24小时内用过XX类镇痛药，或5日内用过XXX♦癌痛骨转移患者，近4周内接受同位素内放疗或/和双磷酸盐类药物治疗♦呼吸抑制、（肺）气道阻塞或组织缺氧♦胆道疾病♦心脏疾患（即Ⅱ级和Ⅱ级以上心功能）♦血压高于正常值♦血液系统疾病♦肝、肾功能明显异常(即指标高于正常值一倍以上)♦脑部疾病，判定能力异常♦XX药耐受、过敏，或曾在使用时因不良反应停药♦药物及∕或酒精滥用♦孕妇或哺乳期妇女如以上任何一个答案为“是”，此受试者不能参加结论：该患者是否符合上述要求，同意入组是□□□□□□□□是□□□□□□□□□□□□□□□否□□□□□□□□否□□□□□□□□□□□□□□□医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日病历简况1.1检查日期：年月日.2受试者病历号：2.1出生日期：年月.2性别：□1.男□2.女.3临床诊断：分期1. T□2. N□3. M□.4现接受的抗癌治疗：□1.放疗间歇期□2.化疗间歇期□3.中医药□4.手术□5.无□6.其他（请注明）.50疼痛强度 : □1.轻(评分) □2.中(评分) □3.重(评分).51疼痛性质: □1.急性疼痛□2.慢性持续性疼痛□3.间歇性(规律或无规律)□4.持续性痛伴一过性加剧□5.其他.52疼痛主要部位：□1.头面部□2.颈部□3.四肢□4.胸背部□5.腹部□6.骨关节□7.会阴□8.其他（请注明）.53疼痛能否自行缓解：□1.能□2.有时能□3.不能.60入选前接受的镇痛治疗：□1.无□2. 吗啡、度冷丁、二氢埃托啡、美散痛、芬太尼等普通制剂□3. 缓控释吗啡、多瑞吉□4. 自控泵□5. 可待因及其复方制剂□6. 曲马多□7. 解热镇痛药□8. 其他如有，请回答：.61药品名称用药剂量：.62用药方式：□1.口服□2.静注□3.肌注□4.其他.63用药时间：□1.近四周内□2.近三天□3.其他.64其它与镇痛有关合并用药，如有，请详述：3.0既往史.1药物过敏史□1.无□2.有.2脑部疾患□1.无□2.有.3心脏疾患□1.无□2.有 .4哮喘□1.无□2.有.5胆道疾患□1.无□2.有 .6习惯性便秘□1.无□2.有.7肾脏疾患□1.无□2.有 .8糖尿病□1.无□2.有如有，请描述：1.2.4.0体格检查.11.T._℃2.P次/分 3.R次/分4.SBPmmHg5.DBPmmHg6.身高cm7.体重Kg .2皮肤粘膜□ 1.无□2.苍白□3.黄染□4.紫绀□5.皮疹.3浅表淋巴结□ 1. 无肿大□2.有肿大.4双侧瞳孔□ 1.等大等圆□2.不等大□3.不等圆.50呼吸节律.51肺部罗音□1.规则□2.不规则□1.无□2.有.60心律.61心脏各瓣膜区杂音□1.齐□2.不齐□1.无□2.有.70腹部 .71腹部压痛□1.软□2.硬□1.无□2.有.72腹部包块 .73 移动性浊音□1.无□2.有. □1.无□2.有.74肝区叩痛 .75肝脏肿大□1.无□2.有□1.无□2.有.76脾脏肿大 .77肾区叩痛□1.无□2.有□1.无□2.有.80生理反射□1.存在□2.部分存在□3.不存在.81病理反射□1.未引出□2.有引出5.入组前可能与镇痛药物有关的基础症状填表医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日给药前生活质量记录表入组时实验室检查医生签名：＿＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日入组时检验报告粘贴单说明1.0度：未缓解(疼痛未减轻)；1度：轻度缓解(疼痛减轻约1/4)；2度：中度缓解(疼痛减轻约1/2)；3度：明显缓解(疼痛减轻约3/4以上)；4度：完全缓解(疼痛消失)。
临床试验观察表(CRF)之欧阳光明创编
受试者姓名拼音缩写封面欧阳光明（2021.03.07）□□□□病例报告表（Case Report Form）受试者姓名：家庭地址：联系电话：试验中心名称：申办单位：延吉喜来健医疗器械有限公司在正式填表前请认真阅读下列填表说明病例报告表填写说明：1．筛选合格者填写病例报告表。
2．病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。
3．填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。
4．患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。
5．表中凡有“□”的项，请在符合的条目上划“√”。
表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。
6．所有检验项目因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。
7．试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。
记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。
如有严重不良事件发生（包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事件），必须立即通知主要研究单位伦理委员会及申办单位。
单位联系人联系电话传真延吉喜来健医疗器械公司8．临床试验应严格按照临床试验方案要求进行。
试验不同时期需完成的检查和需记录的项目，请对照临床流程图执行。
受试者姓名拼音缩写□□□□临床试验流程图项目治疗前治疗0天治疗10天治疗20天治疗30天基本情况采集确定入选/排除病例√√签署知情同意书√填写一般资料√病史与治疗史√合并疾病√√√√症状与体征√√√√合并用药记录√√√√安全性观察不良反应√√√疗效性观察临床症状、体征评分√√√√理化指标检查√√影像学、心电、B超等检查√√不良反应评估√疗效评定√其它工作随机分组√分发研究产品√回收研究产品数量√受试者姓名拼音缩写患者知情同意书□□□□受试者知情同意书敬爱的患者：我们现在正在进行一项临床研究，该项临床研究是经吉林省药品监督管理局备案的，研究的目的是评价物理治疗的高科技产品----温热电位治疗仪的疗效和安全性。
护理质量检查记录之欧阳光明创编
人及家属能很好的执行住院的规章制度。
医疗垃圾分类处理
医疗垃圾是否能按照规定来正确的进行分类处理。
存在问题：医疗垃圾分类不规范，常出现丢弃错误，废弃针头未扔到回收桶内。
原因分析：护士责任心不强，对工作懒散。
加强护士责任心的培养，对工作的积极性，明白医疗垃圾分类的重要性。
每日检查，未发现有医疗垃圾不分类的情况，继续保持。
可以严格按照制度执行。
病床
每日整床时否能按照规定每床一套进行扫床。
存在问题：不能做到一床一套。
原因分析：床套不足，个数与床位不否。
每日清点扫床套个数，不够及时补充。
病床清洁度上升，可保证每床一套。继续保持。
随机抽查结果，每床每日一床套清扫。
基础护理
是否有预防患者跌倒、坠床的防范措施，并落实到位，根据病情给病人佩戴腕带。
原因分析：病房少，病人男女比例不能控制。
协助调配男女病人病床的位置，混住病人之间设立屏风等遮挡物，保护病人隐私。
有效的保护了病人的隐私。受到一致好评。再接再厉
患者隐私得到保护，夸奖护士工作到位。
分级护理制度
是否能做到每小时巡视病人，观察病人病情变化。
存在问题：有时候未能每小时巡视病人。
原因分析：护士工作量大，病人多，不能及时巡视病人。
安排专职护士管理危重病人。
无论从质量还是到达时间都有了明显的提高，继续努力，争取做到零危险。
效果很好，提高了护士的工作效率。
七步洗手法
是否能按照规范的七步洗手法进行洗手。
存在内容：未全部按照七步洗手法来进行规范洗手。
原因分析：没有认识到洗手的重要性。
认真培训，提高护士对洗手重要性的觉悟。
护士能按照七步洗手法规范洗手。
呼吸内科完整病历之欧阳家百创编
欧阳家百创编呼吸内科完整病历欧阳家百（2021.03.07）姓名：李xx 性别：男年龄：61岁婚姻：已婚民族：汉族职业: 退休人员出身地：xx市住址：xxxxxxxxxxxxx 入院日期：07月10日记录日期：07月10日病史叙述者：患者自述可靠水平：可靠主诉频频咳嗽、咳痰、气促4年余，再发加重7天。
现病史患者自诉于4年前受凉后呈现咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽为阵发性连声咳，不剧烈，咳少量白色粘液痰，伴气促，活动后加剧，休息可稍缓解，无发热、寒战、痰中带血，无胸闷、胸痛不适。
曾在外院诊断为“支气管炎”，给予抗感染、止咳化痰等对症治疗后症状好转。
此后每遇受凉及秋夏季节交替，咳嗽、咳痰、气促症状频频爆发并逐渐加重，每年继续3个月以上，早晚尤剧，每次在外院予以抗感染、止咳化痰等治疗后症状均可缓解。
7天前患者受凉后再次呈现咳嗽、咳痰、气促不适，症状性质同前，水平较前加重，稍活动后即感气促，无发热、头痛，无痰中带血，无胸闷、胸痛，无双下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难，夜间可平卧休息。
为求治疗遂来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重”收住我科。
患者自起病以来，精神睡眠一般，食欲一般，小便正常，年夜便正常，体重无明显下降。
既往史既往体质较差，否定“支气管哮喘”、“高血压”、“心脏病”、“糖尿病”病史，否定“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“痢疾”等沾染病史，无外伤手术史，无输血史，否定药物、食物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾1. 呼吸系统：除现病史外，无胸闷、胸痛，无咯血。
2．循环系统：无活动后心悸、心前区疼痛、头痛、头晕、晕厥史，无双下肢水肿。
3．消化系统：无食欲减退、嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难、呕血、便血、便秘、黄疸。
4．泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常，无腰痛、颜面部水肿。
5．血液系统：无乏力、头晕、眼花、耳鸣，无鼻出血、牙龈出血、皮下出血史，无黄疸、发热，淋凑趣及肝、脾无肿年夜，无骨骼疼痛史。
普外完整病历之欧阳家百创编
住院病历欧阳家百（2021.03.07）姓名：张安单位及职务：工人性别：男现住址：天心区年龄：40岁入院日期：2012年3月19日婚姻：已婚采集日期：2012年3月19日民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：长沙可靠程度：可靠主诉：反复上腹痛1年余，再发3天。
现病史：患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。
此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。
3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。
为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。
患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认外伤及手术史。
否认药物、食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。
循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。
消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。
泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。
造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。
神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。
骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。
个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。
吸烟20年，半包/日，已戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。
否认其他不良个人嗜好。
家族史：否认相关家族遗传病史。
家族史：否认家族遗传病，父母体健。
体格检查T：36.9℃P：76次／分R：20次／分Bp：154／95mmHg一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。
病历借阅制度之欧阳家百创编
欧阳家百创编病历借阅制度欧阳家百（2021.03.07）1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。
2、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及所要复印病历患者本人的委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印。
3、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。
4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传。
5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。
6、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。
因科研、教学需借出数量较多的病历时，应经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。
7、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。
8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝。
病历复印制度一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：1、患者本人及其代理人；2、死亡患者近亲属及其代理人；3、保险机构。
二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。
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永城市中心医院
欧阳光明（2021.03.07）
病案借阅登记本
病案室
*欧阳光明*创编 2021.03.07
医院病历借阅管理制度
1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。
借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。
实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。
不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
*欧阳光明*创编 2021.03.07。