严重精神障碍患者管理治疗考核标准
严重精神障碍工作规范及工作要求
患者居 家康复 管理， 不住院
未达到强制住院条 件的，自愿住院
达到强制住院条 件的，强制住院
报告单位于10个工作日 内将严重精神障碍患者 出院信息单录入系统
住院患者出院
患者不能 确诊，报 告单位于 下月10日 前在网络 信息系统 进行修正
在管患者，继续开展随访管理
非在管患者，患者所在社区卫生服 务机构按要求将患者纳入管理
应急处置数 （人）
3 0 0 2 0 0 0 9 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 16
专科医生指导 家属护理教育
数（例）
数（人次）
28
790
0
400
114
0
118
48
81
76
289
79
166
415
134
550
100
40
155
400
115
2785
0
0
0
2882
2
97
135
502
0
146
5
0
100 40 0 资料分离保存，未查
1.患者的发现和登记 2.患者基础管理 3.应急医疗处置 4.培训与督导
1.1 线索调查发现：大规模筛查，快速大量发现患者。
1.2 严重精神障碍患者首诊发病报告及出院病例通知：通过网络报告 将患者纳入管理的长效工作机制。
1.3 街道办事处、村委会（居委会）、公安、民政（残联）、救助管 理站等部门收集信息
4.门诊报销政策落实：执行稳定期门诊维持治疗报销2000元/ 人/年政策
5.稳定期患者服药率：服药患者数/现场抽查人数×100％，服 药率需达60％以上
6.救治救助政策知晓率：知晓政策人数/现场抽查人数×100％， 知晓率需达60％以上
重性精神疾病管理治疗工作规范(2012年版)
重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞等。
发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全、自身或他人人身安全的行为，长期患病会严重损害患者的社会功能。
根据《全国精神卫生工作体系发展指导纲要（2008-2015年)》和《精神卫生防治体系建设与发展规划》的相关要求，制定本工作规范。
1.机构、职责及保障条件1.1机构与职责1.1.1精神卫生工作领导与协调制度精神卫生工作部际联席会议制度为国家级精神卫生工作领导与协调机制，联席会议办公室设在卫生部疾病预防控制局。
主要职责为：在国务院领导下，研究拟订精神卫生工作的重大政策措施，向国务院提出建议；协调解决推进精神卫生工作发展的重大问题；讨论确定年度重点工作并协调落实；指导、督促、检查精神卫生各项工作。
县级以上人民政府建立的精神卫生工作领导与协调组织，负责协调本地区各部门精神卫生工作任务的落实与督导。
1. 1. 2卫生行政部门1.1.2.1卫生部负责全国重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。
主要职责为：（1）制订全国重性精神疾病管理治疗工作计划并推动实施，建设全国重性精神疾病管理治疗网络。
（2）加强与财政部等的沟通与协调，申请中央转移地方资金开展重性精神疾病管理治疗工作。
（3）组织开展全国重性精神疾病管理治疗师资培训。
（4）组织开展全国重性精神疾病管理治疗工作督导、考核与评估。
（5）建立重性精神疾病病例报告制度，建设国家重性精神疾病信息管理系统。
1.1.2.2省（区、市）卫生行政部门负责全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作的组织领导与协调。
主要职责为：（1）制订全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作计划，保障必要的工作经费。
（2）设立省级精神卫生防治技术管理机构（以下简称精防机构、承担全省（区、市）重性精神疾病管理治疗工作的组织实施任务。
严重精神障碍患者管理(一)
修订背景及内容
修订背景
为进一步规范国家基本公共卫生服务项 目实施，国家卫生计生委对《国家基本 公共卫生服务规范（2011年版）》进行 了修订，修改完善了有关内容，精简了 部分工作指标，并下发了《国家基本公
共卫生服务规范（第三版）》。
主要修订内容-严重精神障碍患者管理
对有关服务规范内容进行了修改完善，精简和优化了部分工作指 标。主要修改如下： ☆ （一）进一步明确服务对象为常住人口 ☆ （二）将原版中的“考核指标”改为“工作指标” ☆ （十一） 严重精神障碍患者管理
Q&A
☆ 住院的精神障碍患者需要纳入社区管理吗？ 答：住院患者不属于社区服务对象。
03
服务内容
服务内容
01 患者信息管理 02 随访评估 03 分类干预 04 健康体检 05 患者和家属健康教育
患者信息管理
在将严重精神障碍患者纳入管理时，需由家属 提供或直接转自专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关 信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立居 民健康档案，并按照要求填写严重精神障碍患者个 人信息补充表，，并录入信息系统。
● 分裂情感性障碍 ● 偏执性精神病
应急处置和符合《精神卫生法》第三十条 第二款第二项情形并经诊断、病情评估为 严重精神障碍患者，不限于此六种疾病
● 双相（情感）障碍
● 癫痫所致精神障碍
● 精神发育迟滞伴发精神障碍
登记报告与建档-精神卫生医疗机构
门诊 住院
主动告知社区服务内容、权益和医 务等，征求意见并签署《严重精神 障碍社区管理治疗服务知情同意书》
患者信息管理
☆ 早起发现 ☆ 早诊断 ☆ 登记报告与档案
早起发现
精神卫生 医疗机构
基层卫生 医疗机构
重性精神疾病管理制度范本
重性精神疾病管理制度范本一、引言重性精神疾病是指严重影响患者日常生活能力和社会功能的精神疾病。
为了保障患者的权益，提供有效的治疗和康复服务，我们制定了本管理制度。
本制度旨在规范重性精神疾病的诊断、治疗、康复和社会融合，促进患者的自尊、自主和生活质量提升。
二、诊断与评估2.1 诊断标准重性精神疾病的诊断应遵循国家相关标准，包括但不限于《精神障碍分类与诊断标准（第五版）》等。
2.2 评估方法2.2.1 医生评估医生应采用严谨的评估方法，包括临床面谈、观察行为、家庭史、病史等，全面评估患者的病情和康复需求。
2.2.2 专家评估对于疑难病例，应组织专家会诊，听取专家意见，确保诊断结果准确可靠。
2.2.3 家属评估家属应提供患者的相关信息，并参与患者的康复计划制定和实施。
三、治疗与康复3.1 药物治疗3.1.1 依据患者病情，医生应合理选择药物治疗方案，并在患者同意下进行药物治疗。
3.1.2 医生应监测患者的用药情况和疗效，定期进行药物调整和评估，并及时告知患者用药的注意事项和可能的副作用。
3.2 心理治疗心理治疗应作为综合治疗的重要组成部分，包括认知行为疗法、支持性心理治疗、家庭疗法等，根据患者的具体情况进行个性化的治疗方案制定和实施。
3.3 康复训练康复训练的目标是提高患者的自理能力和社会适应能力，包括日常生活技能训练、职业训练、社交技能训练等，医生应结合患者的康复需求，制定切实可行的康复计划。
3.4 社会融合医生应积极引导患者融入社会，包括但不限于就业、教育、文化娱乐等方面，促进患者的社会功能恢复和融入社会。
四、患者权益保障4.1 信息保密医院及医护人员应严守患者的个人隐私，保护其病史等个人信息的安全和私密性。
4.2 知情权医生应向患者及家属提供详尽的治疗和康复信息，包括但不限于诊断、治疗方案、预后等，帮助患者做出知情决策。
4.3 自主权患者在治疗和康复过程中应享有自主权，医生应尊重患者的意愿和选择，合理满足其需求。
严重精神障碍管理治疗工作考评方案
严重精神障碍管理治疗工作考评方案标准一、行政管理一卫生行政部门（400分）单位： ____________________工作效果注：、辖区内常住人口数：来源于中国疾病预防控制中心提供的最新人口数据。
2、累计建档患者人数指累汁录入系统的患者人数。
建档患者二检出患者二录入患者二登记患者二在库患者。
本月建档患者人数指本月1日零时至最后一日24时录入系统的患者人数。
3、累计死亡患者人数指填写“死亡时间”的患者人数。
本月报告死亡患者人数指在本月1曰零时至最后一日24时期间填写“死亡时间”的患者人数。
4、在册患者人数二累计建档患者人数-累计死亡患者人数。
5、年在管患者人数二本年1月1曰零时至本月最后一日24时，至少有一条未失访随访信息的患者人数。
6、患者在册率、年在管患者管理率和在管患者病情稳定率以国家严重精神障碍信息系统数据为准签名：考评人：日期：日期：严重精神障碍管理治疗工作考评方案标准二、业务管理一精防机构（300分）单位：__________________ 2015年第三季度督导签名：考评人: 日期：日期:标准三、业务管理一基层医疗卫生机构（400分）单位： __________________ 2015年第三季度督导工作效果注：、辖区内常住人口数：来源于中国疾病预防控制中心提供的最新人口数据。
2、累计建档患者人数指累汁录入系统的患者人数。
建档患者二检出患者二录入患者二登记患者二在库患者。
本月建档患者人数指本月1日零时至最后一日24时录入系统的患者人数。
3、累计死亡患者人数指填写“死亡时间”的患者人数。
本月报告死亡患者人数指在本月1曰零时至最后一日24时期间填写“死亡时间”的患者人数。
4、在册患者人数二累计建档患者人数-累计死亡患者人数。
5、年在管患者人数二本年1月1曰零时至本月最后一日24时，至少有一条未失访随访信息的患者人数。
6、患者在册率、年在管患者管理率和在管患者病情稳定率以国家严重精神障碍信息系统数据为准签名：考评人：日期：日期：。
内容3.2严重精神障碍患者管理服务规范(第3版)
第3版
江苏省精神卫生中心 2017年4月 钱宁
内容
管理服务规范
绩效考核
工作进展及存在问题
工作要求
严重精神障碍 患者管理服务规范
第 3版
严重精神障碍患者管理服务规范
第3版与2011年版主要不同点
名称不同：重性精神疾病-严重精神障碍 随访评估：危险性评估：5级：持管制性危险武器-持械 随访间隔：2周/3月/3月- 2周/1月/3月 指标：考核指标-工作指标 工作指标：管理率/规范管理率/稳定率-规范管理率
严重精神障碍患者管理服务规范
随访病情分类与危险性评估等级之间的逻辑关系
0级可填病情稳定、基本稳定和不稳定 1-2级可填病情基本稳定和不稳定 3-5级仅能填病情不稳定。
判定技巧：首先从危险性等级入手，再结合精神症状、自 知力等其他5个方面综合判定。
严重精神障碍患者管理服务规范
随访周期
的，属于此类。
肇事：是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未 触犯《刑法》，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人
轻、重伤的。
肇祸：是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
严重精神障碍患者管理服务规范
关于关锁
关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、 铁笼等）限制患者的行动自由。 2011版国家规范 第三版规范与省系统
严 重 精 神 障 碍 患 者 随 访 服 务 记 录 表
自知力 睡眠情况 饮食情况
2自知力不全 3较差 3较差
3自知力缺失
个人生活料理 家务劳动 社会功能情况 生产劳动及工作 学习能力 社会人际交往 危险行为 两次随访期间关锁情况 两次随访期间住院情况 实验室检查 用药依从性 药物不良反应 治疗效果 1轻度滋事 1无关锁 0未住院 1无 次 2关锁 2肇事
严重精神障碍患者管理服务规范
文化程度
职业
婚姻状况 医疗费用 支付方式 药物过敏史 暴露史
疾病
既往史
手术 外伤 输血
家族史
遗传病史 残疾情况
生活环境*
1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □
出生日期
□□□□ □□ □□
工作单位
联系人姓名
联系人电话
1户籍 2非户籍
□
民 族 01汉族 99少数民族 □
1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□
轻度滋事
◦ 是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂 他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事
◦ 是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》 ，例如患者有行凶伤人毁刑法》，属于犯罪行为的。
1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中
8小学9文盲或半文盲10不详
□
0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服 务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7
不便分类的其他从业人员 8无职业
每次剂量 mg
每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg 每次剂量 mg
关于用药依从性
◦ “规律”为按医嘱用药， ◦ “间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足； ◦ “不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药； ◦ “医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
关于药物不良反应
随访日期 本次随访形式 若失访，原因
如死亡，日期和原因
危险性评估 目前症状
严重精神障碍考核督导细则
督导地区:区/县督导督导时间:年______月______日
被督导单位:被督导单位负责人（签字）:
督导指标
序号
督导内容及要求
督导方式
评分标准
分值
存在问题
得分
1.组织管理
（20分）
1.1
建立政府层面精神卫生多部门工作领导小组或工作协调机制,并召开会议
查阅文件，了解人员构成;并查看会议记录,了解会议内容
8.3
经费使用规范性
抽查10份支出凭证
A.10份均合格 5分
B.8份及以上合格 4分
C.6份及以上合格 3分
D.4份及以上合格 2分
E.3份及以下合格 0分
5
查看文件
A.成立领导或专家技术指导组 2分
B.成立应急医疗处置小组 1分分
3
1.4
与政法、公安、民政、人社、残联等部门建立信息共享机制，定期交换失访、非在管及3级患者相关信息。
查看相关文件、患者信息交换等相关资料
A.有文件等相关资料 2分
B.有患者信息交换相关资料 1分
3
序号
督导内容及要求
督导方式
评分标准
B.10月份之前、部分到账 3分
C.10月份之后、全部到账 3分
D.10月份之后、部分到账 1分
E.未到账 0分
5
8.2
经费执行进度
查看经费已执行比例
A.执行90%-100% 5分
B.执行80% -90% 4分
C. 执行70% -80% 3分
D.执行60% -70% 2分
E. 执行60%以下 0分
5
A.成立，且提供文件 1分
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按要求体检且体检项目齐全4分，体检项目不全2分，未按要求体检0分
（2）培训资料齐全 20分
1.5技术指导
（20分）
20
承担本级精神卫生工作技术指导、评估、质量控制。
要求提供原始材料，包括：通知、总结等。
（1）能提供原始文件 10分
（2）工作记录齐全 10分
二、基层医疗卫生机构（300分）
考核指标
分
值
考核内容及要求
考核方式
评分标准
得 分
1.1组织管理
（100分）
20
随机抽取5例患者，查看相关材料。
每例12分，共5例
（1）按要求进行随访5分；未按要求进行随访少一次扣2分（扣完5分为止）
（2）随访表格填写符合要求2分，不符合0分
（3）随访信息已按要求录入系统5分，未按要求录入系统每缺一次扣2分（扣完5分为止）
20
定期开展患者康复指导与家属护理教育。
提供相关工作记录。
提供相关工作记录。
能提供相关工作记录 30分
20
组织开展本辖区精神卫生健康教育活动（至少2次/年）。
提供相关工作资料。
（1）每组织一次 6分
（2）每次工作记录齐全 4分
1.2患者信息管理（50分）
50
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011版）》中《重性精神疾病患者管理服务规范》（2012版）要求，为辖区内重性精神疾病患者建立健康档案及相关信息表。
（1）按要求及时完成报表上报 20分
（2）报表内容完整 10分
（3）数据准确 10分
10
协助卫生行政部门建立精神卫生医疗机构与基层医疗卫生机构之间的双向转诊制度，制定转诊流程。
查看原始资料。
（1）提供转诊制度 5分
（2）转诊流程相关材料 5分
1.3经费管理与使用
（30分）
30
制定本部门资金管理办法、分配方案,合理使用精神卫生工作经费。
（2）制订应急处置方案 5分
（3）有人员名单 3分
（4）人员构成符合要求 2分
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
30
协助本级卫生行政部门制定区域内精神卫生工作规划与年度计划、总结，起草相关工作要求，实施方案等文件。
查看原始文件。
（1）提供规划起草资料 10分
（2）制定工作计划、总结 10分
（3）制定工作要求、实施方案 10分
2015～2016年严重精神障碍管理治疗项目考核标准
一、精防机构（300分）
考核指标
分值
考核内容及要求
考核方式
评分标准
得分
1.1健全精神卫生服务网络
（60分）
20
组建本级重性精神疾病管理治疗专家指导组。包括精神医学、公共卫生等领域专业人员。
查看原始文件，了解人员构成情况。
（1）已成立 10分
（2）有人员名单 5分
（2）患者信息已录入系统5分，未录入0分
1.3随访评估
（30分）
30
危险性评估。
随机抽取5例患者，查看危险性评估结果。
每例6分，共5例
（1）开展危险性评估3分，未开展0分
（2）评估结果准确 3分， 不准确0分
1.4分类干预
（80分）
60
按照要求分别对病情稳定、基本稳定、不稳定患者进行随访管理，随访频次符合要求，有关处置措施得当。随访表内容填写完整、准确，无缺项、错项。
30
组织开展精神卫生知识宣传教育，开展精神卫生健康促进工作。
提供原始文件、宣传资料、参与人数、影像资料等。
（1）开展了宣传活动 20分
（2）有完整工作记录 10分
40
负责本级重性精神疾病管理治疗信息系统的管理与维护，设数据质控员和业务管理员负责系统数据资料的质控与管理，保障信息系统的正常运转。
现场察看信息系统运行情况，要求提供人员名单。
制订基本公共卫生服务项目重性精神疾病患者管理服务工作制度或工作流程。
查看原始文件或材料。
（1）制订工作制度 10分
（2）制订工作流程 10分
30
配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专/兼职人员。
查看文件与现场提问。
（1）配备人员 15分
（2）配备人员接受过专业培训 15分
30
定期与街道（乡镇）、派出所、居（村）委会等相关工作人员沟通，互通患者信息，协商管理事宜。
按照要求填写纸质档案，无缺项、错项。
重性精神疾病信息管理系统中的患者信息准确、完整。
随机抽查5例患者，
现场或电话询问患者，进行核实。
每例10分，共5例
（1）建立健康档案（每例5分）
①内容是否符合要求 0-2分
②访视实际情况与档案记录内容是否相符 0-2分
③档案中，拒访患者有相关人员签字或记录说明1分，无0分
（1）已开展工作 10分
（2）工作记录齐全 10分
1.5双向转诊
（20分）
20
与精神卫生医疗机构建立患者双向转诊制度。
提供转诊流程或转诊记录。
（1）建立了转诊制度 10分
（2）转诊记录齐全 10分
1.6健康体检
（）
20
每年1次，包括体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖、心电图等。
随机抽取5例。
（1）系统正常运行 20分
（2）在档患者已全部录入系统 10分
（3）指定了系统业务管理员 5分
（4）指定了数据质控员 5分
1.2精神卫生服务组织管理
（150分）
40
承担本级精神卫生服务信息的收集、统计、汇总、上报。为政府制定相关政策提供数据。
查看相关工作报表。
备注：相关报表至少包括工作规范中四个年报表。
查看原始文件或相关财务账簿，抽查5笔支出情况。
（1）资金管理办法、分配方案（共10分）
（2）经费使用（共20分）抽查5笔每笔4分。
1.4人员培训
（40分）
40
协助同级卫生行政部门举办重性精神疾病管理治疗工作培训班。
查看培训档案资料，包括：培训通知、培训材料、日程安排、人员签到簿、影像资料等。
（1）组织培训 20分
（3）人员构成符合要求 5分
20
组建本级重性精神疾病管理治疗督导组。
查看原始文件。
（1）已成立 10分
（2）有人员名单 10分
20
组建本级重性精神疾病应急医疗处置组并制订应急处置预案。
人员构成要求：不少于3人，其中至少有1人为精神科副主任医师或主任医师。
查看原始文件，了解人员构成情况。
（1）成立应急医疗处置组 10分