医保存折领取备案表
异地就医登记备案表
3．到省级统筹地区就医，备案到就医省份即可。4．未按规定办理登记备案手续，或在就医地非跨省定点医疗机构发生的医疗费用，按参保地现有规定办理。
□本人
□被委人签名
填报日期
经办机构：联系电话： 经办工作人员： 经办日期：
异地就医登记备案表
备案编号：
姓名
性别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
证件号码
参保地联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省(市、区)
地区(市、州)
县(区)
温馨提示1．跨省异地就医执行就医地目录、 参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
甘肃异地就医登记备案表(样表2020版)
填表日期
经办机构： 联系电话:经办人: 经办日期：
温馨提示
1．跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线、封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
2．办理备案时直接备案到就医地市或省份。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，自主选择就医地开通的跨省定点医疗机构住院就医。
3．到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆生产建设兵团就医，备案到就医省份即可。
备案编号：
表12：异地就医登记备案表（样表）
姓 名
性 别
险种
□职工医保
□城乡居民医保
人员类别
□异地安置退休人员
□异地长期居住人员
□常驻异地工作人员
□异地转诊人员
□其他：
登记类别
□新增
□变更
身份证件号码
社会保障卡
卡号
参保地 联系地址
就医地联系地址
联系电话1
联系电话2
转往省
（市、区）
地区
(市、州)
县（区）
异地医保备案需要什么材料
异地医保备案需要什么材料
1、⾸先确认是省内异地就医还是跨省异地就医，如果是前者则不需要备案；
2、如果是跨省异地就医，参保⼈员凭借“社会保障卡”在参保地社保中⼼填写“异地就医备案审批表”办理登记；
3、审批备案后，按照就近原则，在居住地定点1-3家医疗机构，期限⼀般⼀年确定⼀次定点机构社保单位审批后，备案就完成了；
4、跨省异地就医结算时，异地就医⼈员应持参保统筹地区发放的“社会保障卡”在所选的定点医疗机构进⾏就医，发⽣的诊疗费⽤⼀律按参保统筹地区的医疗保险政策直接进⾏联⽹刷卡结算（包括门诊和住院统筹）。
异地就医登记备案表填写模板
异地就医登记备案表填写模板在当今社会，人员的流动日益频繁，异地就医的需求也逐渐增多。
为了保障参保人员在异地能够顺利就医并享受相应的医保待遇，填写异地就医登记备案表成为了关键的一步。
下面将为您详细介绍异地就医登记备案表的填写模板及相关注意事项。
一、表头部分1、表格名称：明确为“异地就医登记备案表”。
2、备案地区：填写您即将前往就医的具体地区，如“XX 省 XX 市”。
3、备案时间：填写您提交备案申请的时间，格式一般为“年/月/日”。
二、个人基本信息部分1、姓名：填写您的真实姓名。
2、性别：选择“男”或“女”。
3、年龄：填写实际年龄。
4、身份证号码：准确填写 18 位身份证号码。
5、参保地：填写您参加医保的所在地区。
6、参保类型：如城镇职工医保、城乡居民医保等。
7、联系电话：填写您常用的手机号码，以便相关部门与您联系。
三、就医信息部分1、异地就医原因：常见的原因包括异地工作、异地居住、转诊转院等，根据您的实际情况选择或填写。
2、异地就医医疗机构：填写您准备前往就医的医疗机构名称、地址和等级（如三级甲等、二级乙等）。
3、预计就医开始时间：填写您预计开始在异地就医的时间。
4、预计就医结束时间：预估您在异地就医结束的时间。
四、委托代办人信息（如有）1、代办人姓名：如果您委托他人代办，填写代办人的姓名。
2、代办人身份证号码：准确填写代办人的身份证号码。
3、代办人与本人关系：如父子、夫妻等。
4、代办人联系电话：填写代办人的联系电话。
五、承诺声明部分通常会有一段承诺声明的文字，您需要仔细阅读并在下方签字确认，表示您所提供的信息真实、准确、完整，并愿意承担相应的法律责任。
六、附件材料部分根据不同地区的要求，可能需要您提供相关的附件材料，如异地工作证明（劳动合同、工作单位出具的证明等）、异地居住证明（居住证、房产证等）、转诊转院证明（由参保地医疗机构出具）等。
请将这些材料按照要求进行整理和提交。
填写注意事项1、填写内容务必真实、准确、完整，不得有虚假信息。
广东省异地就医备案登记表
广东省异地就医备案登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII备案编号：广东省异地就医备案登记表（广州市参保人异地就医联网结算业务专用）经办机构：联系电话：经办人：经办日期：广州市社会医疗保险异地就医记录册（广州市参保人异地就医非联网结算业务专用）温馨提示一、本手册用于参保人办理异地就医非联网结算业务申请确认手续的材料之一。
二、办理异地就医申请确认手续的参保人需在异地选择非联网医疗机构就医的。
可在其异地居住地所属地级市辖区范围内选择1～3家的医疗保险定点医疗机构（无定点医疗机构的地区可优先选择当地公立医院）作为参保人的异地选定医疗机构，在医疗机构加盖公章后由当地社会（医疗）保险经办机构盖章确认。
三、本手册只限于参保人本人使用，应详细如实填写本人资料，并妥善保管。
用完、损坏、变更或遗失的，应及时到市医保经办机构重新申领。
四、参保人个人资料（姓名、单位、身份证号码等）变更或符合异地就医医疗机构变更条件的，应凭相关的证明材料及时向市医保经办机构提出变更申请，按初次申办异地就医手续的规定和要求重新填写本手册。
五、出现以下情形时，参保人的异地就医确认效力随即相应终止，参保人或用人单位应及时到本市医疗保险经办机构办理异地就医注销手续：1.返回本市长期居住、工作；2.学习结束返回本市；3.原用人单位已办理减员并停止为参保人员参保缴费的；4.因情况变化，已不属于本市社会医疗保险规定异地就医范围等情形的。
六、市医疗保险经办机构根据医保管理规定，需核查本手册时，参保人应予以积极配合。
七、本手册可通过至广州市医保经办机构业务前台领取或登陆广州市人力资源和社会保障局网站（/）进行下载。
八、如您需要我们提供进一步的帮助，也可以通过以下途径进行咨询：1．电话：省、市劳动保障咨询热线：12345 2．亲临我市各医保经办机构：。
社保社保局各类常用办事表格大全
附录社会保险经办业务操作（征缴部分）用表一、社会保险登记管理（一)参保登记1.《社会保险登记表》2002.《参加社会保险人员情况登记表（表四）》205 3。
《参保个人缴纳社会保险费和领取社会保险待遇(代扣代缴）申报表》235 4.《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险人员情况登记表（表二十三）》220 (二）变更登记5.《单位社会保险变更登记表（表二)》2036.《参保单位注销、合并或分立登记表(表三）》2047.《缴费个人社会保险变更登记表（表五）》2068.《分立单位在职（退休）人员名册（表十一）》2129.《缴费个人社会保险编号合并登记表（表十三)》213 10。
《单位办理地点变更和费率调整（纠错）申报表（表十八）》216 11。
《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险参人员信息变更登记表（表二十四）》221二、社会保险费征缴(一)缴费申报12。
《缴纳社会保险费人员增加、减少表(表六）》207 13。
《参保人员缴费基数、费率调整申报表（表十）》211 14.《社会保险基金退收情况登记表(表九）》210 15。
《社会保险费补缴、核销申报表（表八）》209 16。
《个体灵活就业人员暂停、恢复社保缴费申报表（表七)》20817.《社会保险暂缴费待转基金转移登记表（表二十一)》21818.《城镇居民基本医疗保险、城镇居民大额医疗救助退收情况登记表(表二十二）》219 （二）社保年检19。
《年度参保单位社会保险年检申报表（JH—07）》23320.《参保单位缴纳社会保险费情况公示回执（JH-12)》234三、社保关系转移21.《乌鲁木齐市参保职工转移社会保险关系登记表（表十四）》21422.《乌鲁木齐市参保职工失业保险关系转移单(表十五)》215四、网上申报23.《乌鲁木齐市社会保险网上经办业务申请表(表二十五）》222五、社会保险IC卡管理24。
《IC卡挂失停用申请(表二十六)》223 25。
《IC卡解挂申请表(表二十七)》224 26。
外地在深圳就医医保备案理流程
外地在深圳就医医保备案理流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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安徽宿州异地就医备案表
（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名性别险种1、职工医保2、城乡居民医保3、城镇居民医保4、新农合人员类别1、异地安置退休人员2、异地长期居住人员3、常驻异地工作人员4、异地转诊人员5、其他符合参保地规定人员登记类别1、新增2、变更社会保障号码社会保障卡号参保地家庭住址异地联系地址联系电话1 联系电话2转往省（市、区）地区(市、州)(县、区)参保地经办机构名称参保地经办机构电话温馨提示1、省内异地就医执行参保地政策，直接结算和回参保地报销待遇基本一致。
2、跨省异地就医执行就医地目录，参保地起付线、封顶线及支付比例。
因各地的目录差异，直接结算和回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。
3、在国家发布的异地就医定点医疗机构完成直接结算的，原则上不允许因为正常的待遇差办理退费。
4、未按规定办理备案手续或在就医地非异地就医定点医疗机构发生的医疗费用，按照参保地现有规定办理。
5、异地就医直接结算中遇到任何问题，可具体咨询参保地经办机构。
6、背面请附身份证和银行卡复印件供提取个人账户资金时使用。
请您阅读以上提示并签字本人签字：代办人签字：（异地安置、长期驻外，长期居外）姓名：申请时间：单位名称：所属统筹区：代办人联系电话：本人身份证复印件粘贴处本人银行卡(存折)或金融社保卡粘贴处代办人身份证复印件粘贴处就诊记录入院时间：出院时间：出院诊断：本次住院治疗共产生医疗费用元床位医生签名：就诊医院医保办盖章：就诊医院医保办联系电话：经办时间：经办机构经办人签字：请您阅读：异地就医须知1、退休后长期在外地居住的职工，可申请办理异地就医，审批后不得随意变更居住地，取消后无特殊原因不允许再次申请。
2、参保单位因工作需要外派的职工，持单位相关材料，可申请办理驻外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
3、灵活就业人员及单位破产人员因在异地工作生活，可申请办理居外就医，审批后无特殊原因不得擅自取消。
4、异地就医人员在异地门诊就医或购药需自费结算，社保卡内的个人账户资金经办机构工作人员会在每年上半年统一拨付到该职工提供的银行账户。