临床各科室台帐内容要求
医院台帐管理制度
医院台帐管理制度第一部分：总则第一条为规范医院台账管理工作，加强财务监管，保障医院财务稳定、健康发展，制定本管理制度。
第二条本管理制度适用于医院所有相关部门和人员，包括但不限于医院领导、财务部门、会计部门、相关科室等。
第三条医院台账是反映医院经济业务活动的基本凭证和重要工具，具有法定记载和证明效力。
所有关于医院经济活动的收支、资产负债等信息应当及时、真实地记录在台账中。
第四条医院台账管理应遵循合规、透明、科学、规范的原则，遵循保密、完整、一致、及时的要求。
第二部分：台账的建立和维护第五条医院应根据国家有关法律法规和财会专业规范，建立医院台账制度，确定台账种类和内容。
第六条医院财务部门应按照预算管理和会计制度的要求，及时建立和更新各类台账，确保台账内容的真实和可靠性。
第七条医院台账应当包括但不限于：日记账、总账、明细账、凭证、资产负债表、利润表等内容，确保能够全面、清晰地反映医院的财务情况。
第八条医院应当建立完善的台账存档管理制度，确保台账资料的存档安全，便于随时查阅和核对。
第三部分：台账的记录和核对第九条医院各相关部门应当按照规定的程序和要求记录各自的经济活动信息，确保台账记录的真实性和准确性。
第十条医院财务部门应当定期对台账进行核对和调整，发现问题及时整改，确保台账内容的一致性和完整性。
第十一条医院应当建立健全审计制度，对台账的记录和使用情况进行定期审计，发现问题及时纠正，提高财务管理的科学性和规范性。
第四部分：台账的使用和保密第十二条医院台账仅限于经核准的人员使用，未经合法授权不得擅自查阅、修改或泄露台账内容。
第十三条医院应当建立严格的访问权限管理制度，对于各类台账进行权限设置，保障敏感信息的安全性。
第十四条医院台账应当按照国家有关法律法规的要求保存一定时期，过期资料应当及时销毁，确保台账信息的保密和安全。
第五部分：台账管理责任第十五条医院领导对台账管理工作负有最终责任，应当加强对台账管理工作的监督和检查。
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账一、门诊科室医院感染管理工作台账1.1 感染防控组织架构成立门诊科室感染防控小组，由科室主任担任组长，护士长、感染监控医生和感染监控护士担任组员。
门诊科室感染防控小组负责制定本科室感染防控工作计划，组织实施，并对感染防控工作进行监督和评估。
1.2 感染防控培训与教育开展门诊科室感染防控知识培训，提高医务人员对感染防控的认识和能力。
培训内容包括感染防控基础知识、消毒隔离技术、手卫生规范等。
1.3 感染监测与报告定期收集和分析门诊科室的感染病例资料，及时发现感染病例并报告感染管理科。
对感染病例进行调查，查找感染原因，制定针对性的控制措施。
1.4 消毒隔离措施加强对门诊科室环境的消毒灭菌工作，特别是对门把手、桌面、椅面等高频接触表面进行定期消毒。
对发热病人、疑似传染病病人和确诊传染病病人进行隔离，并严格执行隔离制度。
1.5 手卫生管理加强手卫生宣传和教育，提高医务人员的手卫生意识和操作规范。
配备足够的手卫生设施，如洗手池、速干手消毒剂等，确保医务人员在诊疗过程中严格遵守手卫生规范。
二、临床科室医院感染管理工作台账2.1 感染防控组织架构成立临床科室感染防控小组，由科室主任担任组长，护士长、感染监控医生和感染监控护士担任组员。
临床科室感染防控小组负责制定本科室感染防控工作计划，组织实施，并对感染防控工作进行监督和评估。
2.2 感染防控培训与教育开展临床科室感染防控知识培训，提高医务人员对感染防控的认识和能力。
培训内容包括感染防控基础知识、消毒隔离技术、手卫生规范等。
2.3 感染监测与报告定期收集和分析临床科室的感染病例资料，及时发现感染病例并报告感染管理科。
对感染病例进行调查，查找感染原因，制定针对性的控制措施。
2.4 消毒隔离措施加强对临床科室环境的消毒灭菌工作，特别是对病床、床栏、仪器设备等高频接触表面进行定期消毒。
对发热病人、疑似传染病病人和确诊传染病病人进行隔离，并严格执行隔离制度。
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单医院感染管理工作台账是医院感染管理的重要组成部分，它能够帮助医院感染管理部门及时了解和掌握各科室感染管理工作的开展情况，对于提高医院感染管理工作的质量和效率具有重要意义。
以下是一份，共计900字以上。
一、门诊科室医院感染管理工作台账1. 感染病例报告情况（1）每日收集各门诊科室的感染病例报告表，并进行审核、登记。
（2）对报告的感染病例进行分类、统计，分析感染病例的分布特点和趋势。
（3）对未按时报告感染病例的科室进行提醒、督促。
2. 感染预防与控制措施（1）每月对门诊科室的感染预防与控制措施进行一次检查，确保措施得到有效执行。
（2）对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，并提出整改要求。
（3）跟踪整改情况的落实，确保问题得到解决。
3. 消毒灭菌工作（1）每月对门诊科室的消毒灭菌工作进行一次检查，确保消毒灭菌效果。
（2）对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，并提出整改要求。
（3）跟踪整改情况的落实，确保问题得到解决。
4. 手卫生情况（1）每日对门诊科室工作人员的手卫生情况进行抽查，确保手卫生措施得到有效执行。
（2）对抽查中发现的问题，及时反馈给相关科室，并提出整改要求。
（3）跟踪整改情况的落实，确保问题得到解决。
二、临床科室医院感染管理工作台账1. 感染病例报告情况（1）每日收集各临床科室的感染病例报告表，并进行审核、登记。
（2）对报告的感染病例进行分类、统计，分析感染病例的分布特点和趋势。
（3）对未按时报告感染病例的科室进行提醒、督促。
2. 感染预防与控制措施（1）每月对临床科室的感染预防与控制措施进行一次检查，确保措施得到有效执行。
（2）对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，并提出整改要求。
（3）跟踪整改情况的落实，确保问题得到解决。
3. 抗菌药物使用管理（1）每月对临床科室的抗菌药物使用情况进行一次调查，分析抗菌药物使用的合理性。
（2）对发现不合理使用抗菌药物的情况，及时反馈给相关科室，并提出整改要求。
临床科室准备的台账
临床科室台账资料目录1、医疗质量检查持续改进记录（PDCA、QCC）:有质量检查记录，有持续改进。
科主任、护士长定期与不定期监督核心制度执行情况，及时发现医疗质量缺陷和安全隐患，能及时用于对管理工作的改进，有记录：质量管理记录本：（1）成立质量控制小组，有成员，有明确的职责与分工；（2）制定全面质量管理与持续改进实施方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等），有年度效果评价。
有监督、检查与持续改进工作计划，有检查与持续改进记录。
（3）质量分析每月一次，参加人员是质量控制小组成员，分析内容包括:①核心制度的落实情况；②统计指标完成情况；③病历质量检查反馈内容；⑤临床路径的执行情况；⑥院内感染情况；质量教育记录本：有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录，有培训材料。
（培训内容：国家有关法律法规、核心制度、病历质量及相关质量方面的内容）。
科室质量自查登记本：(1)有质量控制小组成员对本科室质量每月进行检查有记录。
(2)自查内容要具体到人和事。
(3)对科室人员质量考核奖惩挂钩情况。
2、危重疑难病例讨论记录本：有科主任或副高职称的医师主持。
讨论的目的要明确，是明确诊断还是确定治疗方案；还是对治疗效果不满意进行讨论。
对三天内诊断不明确者要组织科内讨论，七天内诊断不明确者要组织全院讨论。
参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。
最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。
3、死亡病例讨论记录本：有科主任或副高职称的医师主持，重点讨论死亡原因，认真查找在诊断和治疗过程有无过失。
参加人员有关医疗人员和护士长、责任护士，除了医疗人员发言外，还要有护士长和责任护士的发言记录。
最后有主持人的个人发言和总结发言记录，记录人签字，主持人签字。
4、危重患者抢救记录本和上班登记表：记录抢救经过及抢救结果。
5、业务学习计划及记录本：每月一次，有学习计划、有记录、有学习材料学习人员有学习笔记。
医院各科室医疗设备明细台账
医院各科室医疗设备明细台账为了有效管理医院各科室的医疗设备，提高设备的安全性和有效性，必须建立医疗设备明细台账。
医疗设备明细台账是医院设备管理的重要工具，通过对医疗设备的详细记录和管理，可以及时发现设备的故障、维修和更新需求，保证科室的医疗工作正常进行。
医疗设备明细台账应包含以下内容：1.设备名称和型号：记录设备的名称和具体型号，方便识别和查找。
2.设备编码和编号：给设备进行编码和编号，便于唯一标识和管理。
4.设备的归属科室和使用科室：记录设备的归属科室和实际使用科室，便于科室之间的协调和管理。
5.设备的购买日期和保修期：记录设备的购买日期和保修期限，以便及时维修和保养。
6.设备的安装位置和使用频率：记录设备的安装位置和使用频率，方便科室内部的调度和使用。
7.设备的维修记录和保养计划：记录设备的维修记录，包括故障情况、维修时间和费用等，并制定设备的保养计划，确保设备的正常运转。
8.设备的报废和更新计划：记录设备的使用年限和报废标准，制定设备的更新计划，保证设备的科学更新和提升。
9.设备的数量和规格：记录设备的数量和规格，以便科室内部的管理和调配。
10.设备的维修和保养人员：记录设备的维修和保养人员，包括资格证书、工作经验等情况，确保维修和保养的专业性和有效性。
通过建立医疗设备明细台账，可以实现以下目标：1.设备信息的全面性和准确性：通过详细记录设备的各项信息，保证设备信息的全面性和准确性，方便设备的管理和维修。
2.设备的及时维修和保养：通过记录设备的维修记录和制定保养计划，及时发现设备的故障和需要保养的情况，确保设备的正常运转。
3.设备的科学更新和提升：通过记录设备的使用年限和制定更新计划，保证设备的科学更新和提升，满足科室的需求。
4.设备管理的规范性和系统性：通过建立医疗设备明细台账，实现设备管理的规范性和系统性，提高医院的设备管理水平。
综上所述，建立医疗设备明细台账对医院各科室的设备管理至关重要。
临床科室院感台账目录
临床科室院感台账目录一、目录简介临床科室院感台账是指用于记录和管理临床科室院感相关信息的一种工具。
本目录旨在提供一个标准格式的文本，以便于科室人员进行信息记录和查询，从而更好地管理和预防院内感染。
二、台账内容1. 日期：记录院感事件发生的日期。
2. 科室：记录院感事件发生的科室名称。
3. 事件类型：记录院感事件的具体类型，如手术部位感染、血源性感染等。
4. 事件描述：详细描述院感事件的发生过程和相关情况。
5. 感染源：记录院感事件的感染源，如病人、医护人员或者设备等。
6. 感染途径：记录院感事件的感染途径，如空气传播、飞沫传播等。
7. 感染菌种：记录院感事件涉及的病原菌种类。
8. 感染程度：记录院感事件的感染程度，如轻度、中度或者重度。
9. 处理措施：记录针对院感事件采取的处理措施，如隔离、消毒等。
10. 预防措施：记录针对院感事件采取的预防措施，如加强手卫生、定期消毒等。
11. 责任人：记录负责处理院感事件的责任人姓名。
12. 处理结果：记录院感事件处理的结果，如控制住院感染、未能控制住院感染等。
三、使用方法1. 新建台账：当发生院感事件时，科室人员应及时填写新的台账，包括日期、科室、事件类型等信息。
2. 详细描述：在填写事件描述时，应尽可能详细地描述院感事件的发生过程和相关情况，以便后续查询和分析。
3. 准确记录：填写台账时，应准确记录感染源、感染途径、感染菌种等信息，确保数据的准确性。
4. 及时处理：填写台账后，责任人应及时采取相应的处理措施，并记录处理结果。
5. 定期汇总：科室应定期对临床科室院感台账进行汇总和分析，及时发现问题并采取相应的预防措施。
四、注意事项1. 保密性：临床科室院感台账涉及患者隐私和敏感信息，科室人员应妥善保管，并遵守相关保密规定。
2. 及时更新：科室人员应及时更新台账内容，确保数据的实时性和准确性。
3. 数据分析：科室应定期对台账数据进行分析，发现院感事件的规律和趋势，以便制定更有效的预防措施。
关于科室台账和资料保存和检查管理办法
关于科室台账和资料保存和检查管理办法关于临床台账和资料保存及医院检查管理办法暂行规定甲复审的相关要求，为了确保科室内的各种台账和各项资料的真实、全面记录、书写认真和保存完好，切实做到科室内的所有台账和各项资料保存三年，特制订此管理办法，望各科室遵照执行。
一．医疗台账部分1）医生交班报告本（保存在医生办公室）；2）出院登记本本（保存在医生办公室）；3）来科会诊登记本（保存在医生办公室）；4）危重病人登记本（保存在医生办公室）；5）医疗处置登记本（保存在医生办公室）；6）危急值报告登记本（保存在医生办公室）；以上台账由医务科每月负责检查和评分。
7）死亡病例讨论登记本（保存在科室主任处）；8）危重疑难病例讨论登记本（保存在科室主任处）；9）投诉处理登记本（保存在科室主任处）；10）月度医疗质量会议记录本（保存在科室主任处）；11）科室医疗质量控制与处理登记本（保存在科室主任处）；12）病历质控登记本（保存在科室主任处）；13）科室内各种管理组织记录本（保存在科室主任处）；以上台账由分管院领导每月负责检查和评分。
14）院感登记本（保存在医生办公室）；15）传染病登记本（保存在医生办公室）；以上台账由院感科负责检查和评分。
二．护理台账部分保存在科室护士长处。
由护理部主任每月负责检查。
三．行政管理台账部分1）院周会记录本（保存在科室主任处）；2）业务联系会记录本（保存在科室主任处）；3）科室月度行政管理会议记录本（保存在科室主任处）；以上台账由院办每月负责检查和评分。
4）政治学习记录本（保存在科室主任处）；由党办每月负责检查和评分。
5）科室考勤表、排班表（保存在科室主任处）；由人事科每月负责检查和评分。
6）科室支出登记本，科室劳务费发放表（保存在科室主任处）；由财务科每月负责检查和评分。
四．管理办法暂行规定1.以上所有台账和资料科室主任必须认真、及时、准确、完整的进行记录；2.台账必须在科室内保存三年，不得丢失，如果发生丢失按医院病历丢失相关处罚条款进行处罚；3.台账项目及内容需要增减时，由院务委员会讨论后决定；4.每月由相关人员定期进行检查，所有检查结果统一报行政办公室，由行政办公室进行归纳后作出报告并进行相应的处罚。
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单
门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单根据《三级医院内部审核指南》医院感染管理要求，门诊、临床、功能检查科室医院感染管理小组需要做好以下台账资料，：（功能检查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六点备材料）一、成立科室医院感染监控管理小组（每个病区均保存资料）。
1、成员包括科主任、科护长、病区主任、病区护长，由于病区主任、护长事务较多，各病区可结合实际情况设一名医院感染监控医生（责任感强，熟悉医院感染管理工作）、一名监控护士（据调查许多工作由副护长负责，如无副护长，可安排一名责任感染强，熟悉医院感染管理工作人员担任）。
其他医务人员要熟悉岗位职责，协助科室做好医院感染管理相关工作。
2、科室医院感染监控小组职责。
职责见：《门诊或临床科室医院感染管理小组组成及职责》。
功能检查科可根据部门实际，结合临床的医院感染监控职责制定本部门的职责。
3、各部门要备有医院感染管理委员会名单。
二、每季度召开一次科室（病区）感染管理小组会议，有会议记录。
记录内容可包括落实传染病的防控的培训；行政查房发现存在哪些问题，进行相应的整改；每季度医疗质量检查，医院感染管理工作情况；每个病区传染病、医院感染诊断是否正确、报告是否及时；医院感染暴发事件发生时，讨论是否属于暴发，应采取哪些预防控制措施；医疗废物分类管理是否符合要求；医务人员及护工、陪护、清洁工手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性整体情况如何，科室有何措施进一步落实好手卫生；每个月或季度的监测项目是否合格，如果不合格分析原因进行改进；临床医生使用抗菌药物是否合理，感染病人抗菌药物使用前是否有进行病原学检查等。
对当季突出问题进行讨论，分析。
表格见《季度医院感染管理小组活动记录》三、科室（病区）感染管理小组培训记录培训记录：培训内容可以按照医院感染管理科下发的资料，也可结合部门实际进行培训，培训情况登记在《医院感染管理工作记录薄》，各病区除了要登记培训时间、培训内容、参加人员，培训人员包括医生、护士、护工、陪护、清洁工，还要保存培训资料。
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临床各科室：(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、消毒供应室、感染科等)一类指标（没有）二类指标（没有）三类指标一、医院管理：（一）依法执业：1、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
（1）各科室就诊流程图。
（2）各科室诊疗规范、常规相关文字资料。
2、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主；对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
（1）母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法。
（2）有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料。
（3）2011年以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等。
（二）公共卫生与应急管理1、传染病管理。
传染病预检分诊制度、流程等文字资料。
2、制定突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等）应急预案并组织实施。
（3）2011年以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、照片等。
（4）医务人员对应急预案知晓率达100%。
（三）财务与价格管理严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。
患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011至2013年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等。
（四）建设、设备和后勤保障管理1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。
科室医疗布局和服务流程示意图。
2、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。
属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等。
二、医疗质量管理与持续改进（一）建立健全科室二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，科室二级质量管理组织分工明确，协作机制健全科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责2：科室主任全面负责本科室医疗质量管理（1）科室质控小组成员名册（科主任为组长）、质控工作职责、质控员参与质控工作记录。
（2）科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。
（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。
1：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本2：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力三基考核的资料（试卷及考核结果）（三）医疗技术管理。
（医院至少应有一个重点专科）重点专科开展的技术项目（四）专业部门质量管理与持续改进。
1、非手术科室：加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划2、手术科室：（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。
（2）若有重大手术，必须报医务科备案。
（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。
（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。
（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。
（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。
（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术.3、门诊：（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。
（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%。
4、急诊科：（1）2011年以来急诊科医师排班表（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案（4）2011年以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表。
（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品。
（6）急诊质量管理记录。
对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。
（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。
（8）2011年以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。
（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械。
（11）确保急诊“绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目。
（12）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室。
5、重症医学科：（1）ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。
（2）ICU专职人员及科室医务人员名册；统计医师与床位、护士与床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本；（4）患者入、出重症监护病房的标准。
（5）患者入、出重症监护病房的护送制度。
（6）危重患者危重程度评分法；（7）入住的ICU患者危重程度评分。
（8）入住ICU患者的预告知制度。
（9）ICU病房的质量管理记录。
（10）ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。
（11）ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录（12）其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作；ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。
6、医院感染管理：（1）、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求③相关重点部门布局符合要求。
附布局图示（2）、加强对医院感染控制重点部门的管理院感科督促各相关重点部门按要求落实（3）、手卫生院感科督促医务人员按要求落实（五）护理质量管理与持续改进（1）医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符。
2、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
有护理工作制度、相关制度的监督机制资料。
（2）护理人力资源管理对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
1、各类护士的资质资料；2、2011年以来护理人员排班本；3、2011年以来特殊专业科室（如重症监护室、急诊室等）护士接受相关培训的记录。
（3）、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。
1、结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程；2、护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程。
（4）、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
1、建立基础护理质量评价标准；2、建立专科护理质量标准；3、建立质量可追溯的机制，有2011年以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录。
（5）、危重病人的护理质量1、制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整2、保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年以来检查记录3、对重点部门进行重点管理，附2011年以来定期检查记录、整改措施（6）、制定并实施护理差错报告和管理制度1、制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年以来处理记录2、有2011年以来护理差错分析评价、改进措施记录（7）、手术室和中心供应室管理1、制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规；2、中心供应室工作流程合理，附流程图；四、医院服务（一）维护患者合法权益1、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
（1）建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施。
（2）落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目。
（3）临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%。
（4）医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况。
（5）对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度2、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等（2）医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年以来的分析报告；3、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉（1）建立医患沟通制度（医务科制定、临床医技科室存档并落实）；（2）医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度（医务科负责完成2011年以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年以来医院的满意度调查结果科室存档）。
(二)服务行为和医德医风会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意（1）查看会诊制度的执行情况；（2）医院首诊负责制制度，查看制度执行情况。
（三）服务环境和服务流程1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务（1）有导诊、咨询台；（2）门急诊提供轮椅和推车数量达标；（3）门急诊提供饮水和电话等便民措施2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯3、优化流程、简化环节（1）挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标）（2）重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送4、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接。