外来人员近14天健康调查表-附表3

是否有咳嗽
是否其他身体不适 （若有请说明）
家人或同住人员是否 身体不适
□是 □否
□是 □否
6. 外來人员最近14天到过城市信 息
最近14天到过的城市(请具体列明）
时段
城市名称
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
月 日至 月 日共 天
1. 起迄地信息 申请日期
外來人员近14天健康调查表
申请园区
門崗
附表3
计划前往楼栋号
2. 车辆及司乘人员信息
公司名称
车牌号码
车辆类型
司乘人员证件号码(身份证/护照/台胞证)
司乘人员姓名
联系电话
3. 外來人员户籍信息： 最新疫情管制城市包括：湖北省、河南省、浙江省、山东省、安徽省、天津、山西運城三縣（新絳/芮城/河津）、平遥等国家卫生
健康委员会公布之疫情管控地)，来至上述地区之人员不得入厂（以最新政府实时信息为准）。
省
市
是否疫情管制城市
4. 外來人员2020/1/1以后行程记 录
是否有返户籍城市
是否接触过冠状病毒患者
□是 □否
是否去过疫情管制城市
是否有接触疫情管制城市人员
□是 □否
□是 □否
□是 □否
□是 □否
5. 外來人员近14天内健康状况 是否有发热
9. 该车入廠申请单位确认 通行证申请单位
健康状况达标
次集团
群
处
□是 □否
司乘本人签字 审核人签字
日期 联系电话
月 日至 月 日共 天
赴该城市事务
□是 □否
是否为疫情管制城市
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
7. 紧急联系人 姓名
紧急联系人1（公司同事）
电话
姓名
紧急联系人2（家人）
电话
8. 申请人确认
重要提示
本人承诺上述健康信息调查表填写内容真实无误，不存在虚报瞒报情 形，愿对此负一切法律责任！