老年人基本情况登记表演示课件.doc
老年人体检登记表样表
影像检查
心电图
心电图检查可以反映老年人的心 脏电生理情况，观察是否有心律
失常、心肌缺血等异常情况。
胸片
胸片检查可以反映老年人的肺部 情况，观察是否有肺部感染、肿
瘤等异常情况。
腹部B超
腹部B超检查可以反映老年人的 腹部脏器情况，观察是否有肝胆
胰脾等脏器的异常情况。
其他检查结果
体脂率
体脂率是衡量人体肥胖程度的重要指标，通 过测量可以反映老年人的身体脂肪含量。
每日进食次数
记录老年人每日进食的次 数。
饮食量
了解老年人每餐的进食量 。
CHAPTER 06
体检结果
常规检查
身高
常规检查中的身高测量可以反 映老年人的骨骼发育情况，观 察是否有骨质疏松、佝偻病等
骨骼疾病。
体重
体重的测量可以反映老年人的 营养状况，观察是否有营养不 良、肥胖等状况。
血压
血压的测量可以反映老年人的 心血管系统情况，观察是否有 高血压、低血压等异常情况。
坚持运动
运动需要持之以恒，老年人应该定期进行运动，以达到良好的效果 。
用药建议
按时服药
01
老年人需要按时服药，以确保药物发挥最佳效果。
不随意更改药物剂量
02
老年人不应该随意更改药物剂量，以免影响药物效果或产生不
良反应。
注意药物副作用
03
老年人应该注意药物副作用，如头晕、恶心、失眠等，及时与
医生沟通调整用药方案。
体重
总结词
体重是衡量老年人身体健康状况的重要指标之一，可以反映老年人的营养状况和肌肉量。
详细描述
在测量体重时，老年人需要穿着轻便的衣服，脱鞋站在体重秤上，保持身体平衡，测量结果会以千克为单位记录 在登记表中。
老年人基本信息表【模板】
附件1老年人基本信息表附件 2老年人能力评估诚信声明本次困难老年人能力评估中，所表现和回答的关于评估对象的身体状况等，均为近期日常生活中的一贯情形，无任何虚假的情况。
作为协助评估人员，所提供的关于评估对象的日常生活中身体状况等信息，均为我平时直接观察和了解到的。
所提供的材料，也均真实有效。
如有任何虚假的情况，愿意放弃相应的资格，并承担由此带来的相应后果。
特此声明！评估对象（签名或按手签字日期： 年月日协助评估人与评估对象的关系：：签字日期：年月日附件3老年人日常生活活动能力评定量表（试行）注：评估量表包括10 项检查内容，并有0 分、5 分、10 分、15 分4 种不同的积分标准，总分为0-100 分，0 级：100 分表示能力完好；1 级：60 分以上为轻度受损；2 级：40-60 分为中度受损；3 级：40 分以下为重度受损。
附件4老年人认知能力评定量表（试行）编号：姓名：评估时间：注：评估量表包括定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力五项检查内容，总分0-30 分，0 级：25-30 分表示能力完好；1 级：21-24 分为轻度受损；2 级：10-20 分为中度受损；3 级：≤9 分为重度受损。
附件5老年人综合能力评估报告（试行）附件6平阳县老年人养老服务照护告知书评估机构评估员于年月日对老人（身份证）进行老年人能力评估。
经评估，最终评估结论为。
感谢您对我们工作的配合和支持，祝您健康长寿！XXX 镇人民政府我认可此评估结果，如之后对评估结果留有异议，将在5日内向原评估机构提出复评申请，逾期不做更改。
我愿意接受（ 居家养老 机构养老）养老服务形式。
在居家养老时，我希望得到（ 生活照顾 康复护理照顾 精神慰藉服务 其它服务）服务。
被评估人或代理人签字年月日附件7平阳县老年人能力评估机构备案表备注：评估机构中评估人员不少于6人，专职评估人员不少于3人，须提供相关资质证件及复印件。
老年人能力综合评估基本信息表
老年人能力综合评估基本信息表E.1评估信息表
表E.1规定了评估信息所需填写的内容。
表E.1评估信息表
E.2评估对象基本信息表
表E.2规定了评估对象所需填写的基本信息的内容。
表E.2评估对象基本信息表
E.3信息提供者及联系人信息表
表E.3规定了信息提供者及联系人所需填写的信息内容。
表E.3信息提供者及联系人信息表
E.4疾病诊断和用药情况
表E.4规定了疾病诊断和用药情况所需填写的内容。
表E.4疾病诊断和用药情况表
E.5健康相关问题
表E.5给出了老年人健康相关问题的内容。
表E.5健康相关问题。
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。
老年人能力评估信息表最新版
绵阳市中心社会福利院老年人能力评估基本信息表A.1评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2姓名A.1.3身份证号码A.1.4性别A.1.5评估日期A.1.6评估原因A1日常生活活动评估表B.1.1进食：指用餐具将食物□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1男2女□□年□月□日1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评□老年人能力评估表10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）由容器送到口中、咀嚼、吞咽等过程□分5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具）0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置营养管B.1.2洗澡B.1.3修饰：指洗脸、刷牙、□分□分5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0分，在洗澡过程中需他人帮助5分，可自己独立完成梳头、刮脸等B.1.4穿衣：指穿脱衣服、系扣、拉拉链、穿脱鞋袜、系鞋带0分，需他人帮助10分，可独立完成□分5分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）0分，需极大帮助或完全依赖他人B.1.5□分10分，可控制大便5分，偶尔失控（每周<1次），或需要他人提示大便控制0分，完全失控10分，可控制小便B.1.6小便控制B.1.7如厕：包括去厕所、解开衣裤、擦净、整理衣裤、冲水□分5分，偶尔失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置导尿管10分，可独立完成□分5分，需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）0分，需极大帮助或完全依赖他人15分，可独立完成B.1.8床椅转移B.1.9平地行走□分□分10分，需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分，需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分，完全依赖他人15分，可独立在平地上行走45m10分，需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人地搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分，需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）0分，完全依赖他人10分，可独立上下楼梯（连续上下10-15个台阶）B.1.10上下楼梯□分B.1．11日常生活活动总分□分5分，需部分帮助（需他人搀扶，或扶着楼梯、使用拐杖等）0分，需极大帮助或完全依赖他人上述10个项目得分之和0能力完好：总分100分B.1日常生活活动分级□级1轻度受损：总分65-95分2中度受损：总分45-60分3重度受损：总分≤40分：A2 精神状态评估表“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您” 苹果、手表、国旗(1)画钟测验：“请您在这儿画一个圆形的时钟，在时钟上标出 10 点 45 分”B.2.1认知功能B.2.2攻击行为测验评分□分□分(2)回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：_______、________、________（不必按顺序）0 分，画钟正确（画出一个闭锁圆，指针位置准确），且能回忆出 2-3 个词1 分，画钟错误（画的圆不闭锁，或指针位置不准确），或只回忆出 0-1 个词2 分，已确诊为认知障碍，如老年痴呆0 分，无身体攻击行为（如打/踢/推/咬/抓/摔东西）和语言攻击行为（如骂人、语言威胁、尖叫）1 分，每月有几次身体攻击行为，或每周有几次语言攻击行为2 分，每周有几次身体攻击行为，或每日有语言攻击行为0 分，无B.2.3抑郁症状B.2.4 精 神 状态总分□分 1 分，情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动2 分，有自杀念头或自杀行为□分 上述 3 个项目得分之和0 能力完好：总分为 0 分B.2 精神状态分级□级1 轻度受损：总分为 1 分2 中度受损：总分 2-3 分3 重度受损：总分 4-6 分A3感知觉与沟通评估表B.3.1意识水平□分注：.0分，神志清醒，对周围环境警觉1分，嗜睡，表现为睡眠状态过度延长。
老年人基本信息登记表
老年人基本信息登记表
省（直辖市）
市县（区）街道
社区具体住址
联联系人1姓名联系人1与老人关系系联系人1工作单位联系人1联系方式人联系人2姓名联系人2与老人关系信联系人2工作单位联系人2联系方式联系人3姓名联系人3与老人关系联系人3工作单位
联系人3联系方式紧姓名性别
与老人的关系急身份证号码联联系方式系人
息家庭住址家庭住址
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹
居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住
居住情况填表人签字：
接待人签字：填表日期：年月日
填表日期：年月日
医疗方式1城镇医疗保险 2农村合作医疗 3自费
慢性疾病
婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4 其他补贴
自理能力1完全自理 2 半自理
民族 1 汉族 2少数民族
文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科以上6不详
宗教信仰0无 1有
出生日期年月日
身份证号社保卡号码老年人基本信息登记表
姓名性别 1 男 2 女。
老年人能力评估基本信息表
完全丧失
近期记忆
能回想近期发生的事情
程序记忆
完成洗衣、做饭、做菜等
定向记忆
外出、回家不迷路
判断能力
对日常事物的判断不违背常理
五、情绪行为
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
情绪
与人和睦相处,不偏激
行为
动作行为表现是否异常
沟通
在流中能否互相理解
六、视、听觉
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
视觉
居住状况
□独居
□空巢
住房性质
□有产权
□无产权
居室
□一居□二居
□三居□其他
居住条件
楼层电梯：
□有□无
居住楼层(楼层无电梯的):）
□一层□二层□三层以上
室内厕所
□有□无
室内洗浴设备
□有□无
原照料
情况
□自我照料□配偶照顾□子女照顾□自购家政服务□送餐服务□互助门铃
□政府购买居家养老服务:□居家照料□紧急呼叫终端□老年人意外伤害保险□其他
服务需求
□家务料理□代购物品□康复保健□紧急呼叫□心理关爱□法律援助□文化娱乐
□助餐□送餐□陪聊□陪住□陪外出□陪旅游□日托□入住老年人福利机构;□其他:
身体状况
□身体健康
重病：□恶性肿瘤□尿毒症透析□器官移植（含手术后的抗排异治疗）□白血病
□急性心肌梗塞□脑中风□急性坏死性胰腺炎□脑外伤主动脉手术□冠状动脉旁路手术
□宗教类□其他
三、日常生活活动
项目
描述
正常
轻度丧失
中度丧失
完全丧失
吃饭
最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表
老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表姓名：编号：《填写须知》1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果，我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估，使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数；同时，我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导，以达到预防疾病发生和发展的目的；2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性，请您务必完整、客观地填写；3、健康信息涉及您的个人隐私，我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。
一、基本情况1. 姓名（请书写工整）2. 性别口男口女3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上（）4. 联系电话5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他6. 住址7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它8. 您认为您目前的经济条件怎么样？□很好□还行□一般□不太好□很差9. 你现在的生活由谁赡养?□过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它10.平日大部分花费在哪些方面？□生活花费□娱乐□药物□其它二、生活调查1、您是否有以下不良反应？（可多选）□血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他2、您能自理日常生活吗？□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理3、与亲人的关系如何？□非常好□还可以□一般□比较差□非常差4、您每天说话最多的对象是谁？□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它5、您在家会做一些身体的锻炼吗？□会□不会6、您认为人岁数大了，应该怎么过？□享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天7、您觉得晚年生活中最缺什么？□健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他8、您认为您的健康状况如何？9、您认为您的健康状况如何？□很好□还可以，偶尔有些小毛病□多病，但可以治好□久病，很多是难治的□不清楚10、您会定期去医院做身体检查吗？□会□不会11、平常您有身体不适时，您会及时去医院看医生？□会□不会12、平常您会去关注一些老年人健康保健知识吗？□会□不会13、您会因为医疗费用昂贵而不去医院看病吗？□会□不会14、您知道一些老年人在日常生活饮食中应注意的地方吗？□知道□不知道15、您乐于参加公益活动吗？□乐于□不乐于16、假如我们举办义诊活动，您乐于参加吗？□乐于□不乐于17、如果您居住的地方有义诊活动，您会去吗？□会□不会18、如果我们为您提供一些关于一些常见老年病的治疗方法，您乐于学习吗？□乐于□不乐于19、如果您乐于，您希望它是什么？□健康体检□预防疾病培训□健身操□其他：20、您希望老年体协做什么？□健康体检□健康知识讲座□组织健身活动□其他：三、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口一般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：口增加口基本不变口下降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5. 您近半年内测过血压吗？口未测口测过6. 您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：□否□是8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常: □否□是9. 你是否患有慢性疾病？□否□是10. 您患有的慢性病症是？口高血压口冠心病口糖尿病口高脂血症口慢性支气管炎口脂肪肝口肥胖口关节炎口脑卒中口慢性胃炎口其他11. 家族史：糖尿病高血压高脂血症冠心病脑卒中慢性胃炎慢性支气管炎关节炎父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口四、膳食与运动1. 膳食结构1.1 每日主副食比例：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主1.2 豆腐和豆制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.3 奶和奶制品摄入量：口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.4 平均每天吃蔬菜：口≥8两口5-7两口2-4两口＜2两1.5 平均每天吃水果：口≥5两口3-4两口≤2两口不吃1.6 平均每天吃鸡蛋：口≥3个口2个口1个口＜1个1.7 平均每天吃鱼和肉：口≥8两口5-7两口2-4两口≤1两1.8 每人每月植物油消费量：口＞４斤口3-4斤口2-3斤口＜2斤1.9 每人每月食盐消费量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两1.10 您常吃早餐吗？口每天吃口经常吃口偶尔吃口不吃1.11 您通常每日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼2.1 工作或日常生活中(8小时)坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口几乎没有2.2 近距离(3公里以内)外出办事,您主要的出行方式是:口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 一般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤10 口11-30 口31-60 口＞602.4 日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5 您参加体育锻炼吗?如果参加，您最常用的锻炼方式是(只选一个最常用的)：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他口无2.6 您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5次2.7 平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20 口21-40 口41-60 口＞60五、行为习惯1. 吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 您是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口1-5支口6-10支口11-20支口20支以上1.4 吸烟年数：口1年内口1-5年口6-10年口11年以上2.饮酒情况2.1 您是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量 ml/日3.精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里，您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里，您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口一般口良好3.5 睡眠时间：口＜6小时口6-8小时口9-10小时口＞10小时3.6 经常熬夜吗？口经常口偶尔口很少口无六、生活满意度调查1、当我年纪变大时，事情似乎会比我想象的要好些口同意口不同意口其它2、在生活中，和大多数我熟悉的人相比，我已得到较多的休息时间口同意口不同意口其它3、这是我生活中最使人意气消沉的时间口同意口不同意口其它4、我现在和我年轻的时候一样快乐口同意口不同意口其它5、我以后的生活中将比现在更快乐口同意口不同意口其它6、这是我生活中最佳的几年口同意口不同意口其它7、我做的大多数事情都是拿恼人和单调的口同意口不同意口其它8、我希望将来发生一件使我感兴趣和愉快的事情口同意口不同意口其它9、我所做的事情和以往的一样是我感兴趣口同意口不同意口其它10、我觉得衰老和有些疲惫口同意口不同意口其它11、我感到我年纪已大，但它不会使我麻烦口同意口不同意口其它12、13、当我回首往事时，我相当满意口同意口不同意口其它13、与我年龄相当的人相比，在我生活中我已做了许多愚蠢的决定口同意口不同意口其它14、即使我能够，我也不会改变我过去的生活口同意口不同意口其它15、和其他与我同年龄的人相比，我的外表很好口同意口不同意口其它16、我已作出从现在起一个月或一年以后将要口同意口不同意口其它17、当我回首往事时，我没有获得大多数我想要的重要东西口同意口不同意口其它18、和其他人相比，我常常沮丧口同意口不同意口其它19、我已得到很多从生活中我希望的愉快事情口同意口不同意口其它20、不管人怎么说，大多数普通人都变得越来越坏，而不是好人口同意口不同意口其它七、体格检查1.一般检查2.生化检查身高（cｍ）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm）高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg）低密度脂蛋白（mmol/L）收缩压空腹血糖（mmol/L）舒张压餐后2H血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%）血尿酸(umol/L)3.其他B超：脂肪肝口无口轻度口中度口重度胃镜或钡餐结果：胸部CT或胸片：其他检查结果：填写日期：年月日。