病史采集的要求
执业医师技能(三)病史采集第-讲PPT课件
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。
病史采集
执业中医师/中西医结合医师实践技能考试专题讲座－－病史采集技巧“病史采集”做为执业中医师/中西医结合医师考试第三站的重要内容之一，其出题模式一般如下，给出一个不超过20字的主诉描述，如“张某，女性，45岁，反复胃脘痛2个月”，请你按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，口诉应该如何询问该患者的现病史以及相关病史内容。
一般占分10－12分。
下面介绍一下病史采集的万能模板，无论什么病种，只要按照下面的模板来问，百试不爽。
归纳为“两个五”！一、现病史：1、主诉发生的时间和地点，起病的缓急，前驱的症状，可能的诱因？2、主要的症状和体征的特点是什么？3、伴随症状：是否有下述的症状出现？4、围绕中医十问歌采集其他现病史？5、诊治经过：是否就诊过？是否做过相关实验室或影像学检查，结果如何？是否用药，效果如何？二、相关病史：1、既往史:既往的身体状况如何？有没有得过相似的疾病？有无做过手术、有无外伤史、中毒史、有无输过血？2、个人史：出生地在哪？去过哪些地方，接触过哪些人？（特别对于传染病患者要问是否去过疫区！）饮食有无偏好？吸烟喝酒？居住条件？以前和现在的工作情况（包括工种和工作环境）；3、过敏史：有无药物和食物过敏史？4、婚育史：特别对于女性患者要问清楚经、带、胎、产情况，一般疾病简要问一下即可，对于崩漏等要仔细问！5、家族史：家族有无得相关疾病者？有无遗传性疾病？下面我们就应用上面的模板来模拟一次病史采集，主题就以上面的举例“张某，女性，45岁，反复胃脘痛两个月”。
病史采集如一、现病史：1、什么时候开始疼痛？白天还是夜间？饭前还是饭后？有无什么原因没有？2、疼痛的具体部位在哪？性质如何（刺痛、钝痛还是隐痛等），有无放射到其他部位？每次疼痛持续的时间？缓解方式？（特别提示：对于疼痛症状的问诊，无论什么病种，都要问到疼痛的部位、性质、放射痛、持续时间、缓解方式）3、伴随症状：是否有恶心、呕吐、暧气、泛酸、嘈杂等症状？4、结合中医十问歌：有无发热？有无出汗？大小便情况如何？睡眠情况如何？饮食口味如何？等5、诊疗经过：有无去医院就过诊？是否做过胃镜、钡餐等相关实验室检查，结果如何？是否用过相关药物，效果如何？二、相关病史：1、既往史：以前身体体质如何？是否得过其他什么疾病，比如胃溃疡？胃炎？有无做过手术？有无外伤中毒史？有无输过血？2、个人史：出生地在哪？是否吸烟、喝酒（量如何？）？饮食有何偏好（偏热饮或凉饮或辣食）？居住条件和工作环境如何？3、过敏史：是否有药物和食物过敏史？4、婚育史：月经情况如何（色、量、质）？有无生育？配偶健康状况如何？5、家族史：有无亲戚得过相关疾病？有无家族遗传性疾病？。
中医执业助理医师考试 病史采集
中医执业助理医师考试病史采集
中医执业助理医师考试中，病史采集是非常重要的一部分。
病
史采集是指医生通过与患者交谈和观察，收集患者的病史资料，包
括疾病的起病、发展、变化、治疗情况等信息。
这些信息对于医生
诊断疾病、制定治疗方案和判断疾病预后都具有重要意义。
在病史采集过程中，中医执业助理医师需要注意以下几个方面：
1. 详细而全面地询问患者病史，包括疾病的起因、发展过程、
症状表现、曾经的治疗经历等。
2. 注意观察患者的面色、舌苔、脉搏等身体特征，这些都是中
医诊断的重要依据。
3. 善于倾听患者的述说，尊重患者的感受，有助于建立良好的
医患关系，也有利于患者真实、全面地反映病情。
4. 需要注意对病史信息的梳理和归纳，确保获取的信息准确无误，避免遗漏重要信息。
此外，中医执业助理医师在病史采集过程中还需要注重沟通技巧、语言表达能力和对患者隐私的尊重，确保病史采集的全面性、客观性和准确性。
这些都是考试中可能会涉及到的内容，因此在备考过程中需要重点关注和练习。
希望这些信息能对你有所帮助。
执业医师资格考试病史采集,什么颜色笔写
执业医师资格考试病史采集,什么颜色笔写
应该用黑色的笔写，实际上也是有黑色墨水，但必须是碳素墨水。
1. 因为病历保持要求门诊症病历15年，住院病历30年，死亡病历长期保存（20年以上），《医疗机构管理条例实施细则》第53条对上述内容作了规定。
病历书写要求：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
来源于2010年1月22日所发《病历书写基本规范》中的第一章基本要求第四条。
2. 蓝黑墨水又称鞣酸铁墨水，是由变黑持久不褪成份、色素成份、稳定剂、抗蚀剂、润湿剂和防腐剂等组成。
纯蓝墨水和红墨水是属於有机染料墨水，虽色泽鲜艳，但字迹的坚牢性不如蓝黑墨水，其字迹容易褪色。
而红色墨水遇水很快就褪掉渗化，应特别加以注意。
碳素墨水其成份主要是无机碳，自然稳定。
3. 所以为了病历保持要求病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。
新的精神科诊疗规范(精品)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------新的精神科诊疗规范（精品）第一章第一章脑器质性精神障碍脑器质性精神障碍第一节器质性精神障碍的诊疗常规第一节器质性精神障碍的诊疗常规一、病史采集：一、病史采集：1、怀疑脑器质性精神障碍时，病史应尽可能要求患者本人提供，并向其他知情人证实，伴精神障碍的患者往往无法提供完整准确的病史，因而一般要求家属提供，并有其他人补充完整。
2.首先要明确病人的主诉，即主要症状及其出现的时间，然后再嘱其叙述现病史，询问病史时间避免做暗示性提示。
3．要明确病人及其家人所用词汇的含义，如对头晕、昏倒、神智不清，痴痴呆呆、抽搐等，病人和医生可能有不同的理解，听取病史的过程中应予澄清。
4、现病史应具有明确的时间概念，要按症状出现的顺序反映主要症状的出现，发展、演变（起病是突然还是隐匿，是由清到重还是相反，是时轻时重还是时好时坏等），前驱症状、伴随症状，病史长短、病情高峰时间等。
5 病史应反映出影响主要症状的因素，如诱发因素、加重因素、减轻因素等。
6、病史因由空间概念，如疼痛的具体部位，范围、导致眩晕的体位。
1 / 37 了解症状的性质对诊断很有帮助，如规则的跳动性疼痛提示血管因素，而闪电样不规则出现得剧烈而短促的疼痛则为神经痛的特点。
8 尤其注意询问神经系统症状与精神症状之间的相互消长关系，如谁首先出现，谁后续出现，两者相隔时间有多长，神经症状变化时精神症状有什么改变。
9 应注意病人近期有无感冒、发热、腹泻等感染病史以及外伤史，过度劳累史以及既往有无与现病史类似的症状。
10、现病史因简要概括病人来院前为本病经历的诊疗情况（但不能将此内容作为病史的主体） 11 个人史应注意个人研究烟酒嗜好或特殊饮食嗜好，有无药物滥用、成瘾史及毒物接触史。
病史采集.ppt
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病
病史采集和要求
15． 一氧化碳中毒； 16． 细菌性痢疾； 17． 化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）； 18． 脑血管意外； 19． 农药中毒； 20． 胆囊结石、胆囊炎； 21． 急腹症（肠梗阻、消化道穿孔、胰腺炎） 22． 腹部闭合性损伤（胆、肝、脾、肠、肾破裂）； 23． 异位妊娠； 24． 尿路结石； 25． 胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸和气胸）； 26． 四肢长管状骨骨折和大关节脱位； 27． 闭合性颅脑损伤； 28． 小儿腹泻； 29． 性传播疾病。
病史采集和要求
▪ 患者女性，18岁，咯血，伴低热2个月。
(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：受凉、季节关系等等。(1分) 2．咯血的特点：咯血发生的急骤抑或缓慢，咯血量的多少， 咯血的颜色及性状。(2分) 3．发热的特点，体温多少度?发热的热型?有无寒战? (2分) 4．伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、 血尿等。(2分) 5．发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等。(1 分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过 何种治疗及效果。(2分)
(二)相关病史：共3分 1．药物过敏史 。(1分) 2．与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸 烟、饮酒情况。(2分)
病史采集和要求
▪ 男性，60岁，突发胸骨后压榨性疼痛2小时。
▪
(一)现病史的采集：共10分 1．发病诱因：是否有剧烈运动。(1分) 2．胸痛放射部位、持续时 间、加重及缓解因素。(3分) 3．胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系。(2分) 4．伴随症状：有无心慌、冷汗，皮肤苍白、呼吸困难、头晕， 有无神志改变。(2分) 5．发病以来的一般情况：饮食情况，大小便情况等。(1分) 6．诊疗经过：是否就诊过，相应的影像学检查和心电图检查 及结果，应用过何种治疗及效果。(2分) (二)相关病史：共3分 1．药物过敏史及外伤手术史。(1分) 2．与该病有关的其他病史：有无高血压、高血脂、糖尿病病 史及吸烟、饮酒情况，有无相关疾病家族史。(2分)
病历内涵质量的五个要求
病历内涵质量的五个要求简介病历是医疗工作中的重要文件，记录了患者的病情、诊断、治疗和随访等关键信息。
病历内涵质量对医疗安全和患者护理至关重要。
本文将探讨病历内涵质量的五个要求，以确保医疗实践的准确性和可靠性。
一、信息准确性病历中的信息应准确、真实、完整。
医务人员在记录病历时要仔细核对、考证患者的个人信息、病史和临床表现等。
只有准确的信息才能支持正确的诊断和治疗决策。
1.1 患者个人信息的准确性包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息在后续的患者管理和信息交流中起到关键作用，医务人员要核对患者提供的信息，并及时更新。
1.2 病史和症状描述的准确性病史包括既往疾病、手术史、过敏史等，而症状描述则是医生进行诊断的重要依据。
医务人员应仔细询问和记录患者的病史和症状，确保准确传递信息，避免误诊和漏诊。
1.3 检查和检验结果的准确性检查和检验结果对医生的诊断和治疗决策至关重要。
医务人员应确保检查和检验结果的准确性，包括标本采集、检测方法和结果解读等环节的准确可靠。
二、条理清晰性病历应按照一定的结构和逻辑组织，便于医务人员对患者的信息进行分析和理解。
条理清晰的病历可以提高工作效率，减少交流误差。
2.1 病历格式的规范性病历应按照规定的格式进行书写，常见的包括首诊记录、日常病程记录和出院小结等。
医务人员要掌握病历书写的规范要求，确保格式统一，便于查阅和使用。
2.2 字迹和手写的清晰性医务人员在书写病历时应字迹清晰、工整，避免模糊和潦草。
特别是手写的病历，要保证可读性，避免产生歧义。
2.3 内容组织的逻辑性病历中的内容应按照时间顺序或病情发展的逻辑进行组织，便于回顾和分析。
医务人员要注意将不同阶段的信息分段、分级，确保条理清晰。
三、完整性病历应包含患者的主诉、既往病史、查体、辅助检查、诊断和治疗计划等内容，全面记录患者的病情和医疗过程。
3.1 主诉和病史采集的全面性主诉是患者对自己病情的主观描述，医务人员要认真听取患者的陈述，并广泛采集病史信息，包括过去的疾病史、用药史、家族史等。
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病史采集要求
一、内容方面：
1、现病史的采集：
1）主诉的展开：包括疾病发生的时间及持续的时间，发病开始的情况，有无诱因（因疾病不同，有时无需询问，如车祸伤
病人），主要症状的描述，伴随症状，阴性症状及体征的询
问（与鉴别诊断相关症状，突出临床思维），疾病的发展或
变化，疾病的治疗（治疗过程：治疗手段、用药、疗效），
治疗后疾病的转归，入院的目的（有时可省略）；
2）一般情况的询问：饮食、睡眠、体重、二便，有时需有侧重。
2、既往病史：有时需突出与本次疾病相关的疾病询问，不能单单
系统询问或只询问一句“以前有没有其他疾病”。
另外要完全：五史都要问到：传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
及过敏史。
3、个人史：出生、常居地、疫水接触史、吸烟饮酒史、冶游史。
有些特殊病人还要问：毒物接触史（中毒病人），工作环境情况
（职业病病人），放射线物质接触（肿瘤、急性白血病病人）情
况，饮食习惯（消化道肿瘤病人）等。
4、月经婚育史，月经初潮、周期、持续时间、生育情况等。
男性
婚育情况可放在个人史中。
5、家族史：异常性疾病，传染性疾病病人要突出询问，甚至有时
需建立家庭遗传病调查。
二、询问病史技巧方面：
1、要能抓住重点，能选择最主要的病情作为主诉；
2、要围绕主要病情询问，不能走题；
3、询问病史要有条理性，思路紊乱无法将病情问清楚且容易遗忘应该要询问的信息；
4、问诊语言要恰当，其中包括问诊的语气要轻柔、沉稳、耐心，不要用病人听不懂的专业术语，保护患者个人隐私，不要随意打断患者叙述，不要随意评论患者行为等；
5、不要暗示性提问。