第二章 病史采集——意识障碍
意识障碍和昏迷病人的病史采集
b, 中枢神经源性过度呼吸 提示中脑被盖部病变。 c, 长吸式呼吸 吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停，
提示桥脑上部病变。
d,丛集式呼吸 规律、幅度不一的周期性呼吸，提 示桥脑下部病变。
e, 失调式呼吸 呼吸频率和时间均不规律，提示延
1 在什么时间、什么地点，什么情 况下发生昏迷的？ 2 昏迷 的发病缓急和过程？ 3 首发症状是什么？昏迷为首发症 状还是在病程中出现的？如为后者 需要进一步了解昏迷 前有何疾病？
4 昏迷前后伴发的症状和体征。 5 有无外伤及药物、毒物中毒。 6 既往病史及治疗经过。 7 昏迷发生后到接诊时的处理经过。 8 对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并
无动性缄默症
脑干上部和丘脑的网状激活系统受 损，而大脑半球及其传出却无病变。病 人能够注视周围环境及人物，貌似清醒 但不能够活动或言语，二便失禁，肌张 力减低，无锥体束征。对外界刺激无反 应，强烈刺激不能改变其意识状态，存 在觉醒－睡眠周期。
持续性植物状态
大面积脑损害后仅保存间脑和 脑干功能的意识障碍并持续在三个 月以上者称之为植物状态。患者保 存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能， 对刺激有原始清醒，但无内在的思 想活动。
精神错乱
是一种严重的意识 障碍，病人对自 己的处境和周围的情况不能分析，不认 识亲人，不了解别人的提问，对周围事 物无任何反应，与之交往不引起注意， 联想散漫，言语不连贯，有杂乱幻觉， 有运动性兴奋，病人康复后对此过程完 全不能够回忆。
朦胧状态
常突然发生，经过短暂，病人意识 狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常 歪曲，可出现妄想，恐怖性视幻觉与激 烈的情感，如恐惧、愤怒等，病人常做 出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人 发作时外表如常人，能做复杂的动作。 恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。
第二章 病史采集——意识障碍
第二章病史采集——意识障碍临床表现1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。
2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。
在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。
醒时答话含糊或答非所问。
4.昏迷5.谵妄意识模糊，定向力丧失，感觉错乱，躁动不安，言语杂乱。
伴随症状1.发热:先发热，后有意识障碍——重症感染；先有意识障碍，后发热——脑出血，蛛网膜下腔出血等；2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。
3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等；4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等；5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒；6.高血压：高血压脑病，脑出血；7.低血压：休克；8.皮肤黏膜改变9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；10.瘫痪问诊要点（一）现病史1.起病急缓。
2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。
3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。
4.诊疗经过。
5.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。
有无头颅外伤史。
有无药物过敏史。
2.个人史：注意有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
例题男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。
（一）现病史1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。
2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。
3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。
4.诊疗经过，是否行头颅CT。
5.一般情况。
（二）其他病史1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。
新版诊断学——意识障碍-医学课件
根据病因和程度不同，意识障碍可分为嗜睡、意识模糊、昏 睡、谵妄和昏迷五种类型。
意识障碍的病因
神经系统疾病
如脑卒中、脑炎、癫痫等。
呼吸系统疾病
如肺性脑病、呼吸衰竭等。
内分泌代谢紊乱
如低血糖、高血糖、甲状腺危象等。
消化系统疾病
如肝性脑病、重症肝炎等。
心血管系统疾病
如心律失常、心力衰竭等。
意识障碍的临床表现
预防措施
预防意识障碍的发生
对于可能引发意识障碍的疾病和症状，如脑部疾病、心血管疾病等，应及早发现、诊断和 治疗。
保持健康的生活方式
良好的饮食、运动、睡眠和心理状态有助于维持神经系统健康，预防意识障碍的发生。
避免过度疲劳和压力
长期处于高强度的工作状态和心理压力下，容易导致神经系统疲劳和不稳定，从而引发意 识障碍。
02
意识障碍的诊断
病史采集
发病时间
伴随症状
了解患者发病的具体时间，包括昏迷的起始 时间、持续时间等。
了解患者是否伴有发热、恶心、呕吐、抽搐 等其他症状。
既往病史
诱发因素
询问患者是否有过类似的发作史或既往疾病 史，如头部外伤、神经系统疾病等。
了解患者发病前是否有情绪激动、劳累、饮 酒等诱发因素。
体格检查
提供心理支持
意识障碍患者往往存在焦虑、恐惧等情绪，家属 和护理人员应给予关爱和支持，减轻患者的心理 压力。
05
意识障碍的病例分析
病例一：急性脑卒中导致的意识障碍
1
急性脑卒中是指突发性的脑部血管阻塞或破裂 ，导致脑部供血不足或出血，进而引发意识障 碍。
2
患者通常会出现突然的头痛、恶心、呕吐、意 识模糊或昏迷等症状。
意识障碍的概念及诊疗思路ppt
眼征
1.瞳 孔 2.眼 底 3.眼球位 置 4.眼球运 动
眼征
①瞳孔
v一侧瞳孔散大\固定 --该侧动眼神经受损, 常见于钩回疝
v双侧瞳孔散大\固定 --中脑受损\脑缺氧\阿托品类中毒等
v双侧瞳孔针尖样缩小--脑桥被盖损害 如脑桥出血\有机磷中毒\吗啡类中毒
v一侧瞳孔缩小--Horner征
瞳孔散大 瞳孔缩小
瞳孔散大
眼征
②眼底
v 有否视乳头水肿、出血
视乳头出血
视乳头水肿
眼征
③眼球位置
v突出:甲亢、眶内肿瘤、 动眼神经麻痹
v凹陷: Horner征\颈髓病变
眼征
④眼球运动
v双眼同向性偏斜 v垂直性眼球运动障碍 v眼球向下向内偏斜 v分离性眼球运动 v眼球浮动
对疼痛刺激的反应
v用力压眶上缘\胸骨, 判定昏迷患者疼痛反应 v定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度 v健侧上肢防御反应, 病侧无 v面部疼痛表情可判断有无面瘫 v去皮层强直、去脑强直、对疼痛无反应
v 尽快排除低血糖、中毒、癔症
谢谢观看
脑干反射
②眼前庭反射（冷热水试验）
v注射器向一侧外耳道注入1ml冰水 v半球弥漫性病变而脑干功能正常: 双眼向冰水灌注侧强直性
同向运动 v反应完全缺如: 脑桥水平病变
脑干反射
③角膜反射
v 如果脑桥上部和中脑未受累及，角膜反射存在
脑干反射
④睫脊反射
v 给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存 在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正 常
意识障碍检查
检查内容
一
眼
般
检
对 疼 痛 刺 激
脑
瘫
脑
临床执业医师实践技能大纲知识点：意识障碍的病史采集
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(1)现病史
1)昏迷起病缓急、发生过程、历时长短、昏迷的演化过程。
意识障碍时有无伴恶心呕吐、呕吐物的性状;有无伴有抽搐、头部外伤和耳道内流血;意识障碍是首发症状还是在某些疾病基础上转化的;意识障碍系首次发生，还是反复多次。
2)相关鉴别问诊：急性意识障碍者有皮肤、黏膜发绀者，则应询问有无硝基苯、亚硝酸盐、吸人过麻醉毒品。
有皮肤出血、黄疸应问有无肝胆疾病或溶血病。
皮肤淤点者应注意败血症、流行性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜炎的病史特征。
急性意识障碍伴呼吸缓慢者应问有无吗啡、巴比妥类药物中毒或黏液性水肿相关病史。
意识障碍有水肿者应问有无肾病、甲状腺功能减退等病史。
3)诊疗经过问诊：意识障碍后有无经过转诊治疗，曾到过医院做过检查，血、尿、肝肾功能、脑脊液、腹部B超、脑部CT，MRI等，结果如何。
4)意识障碍后的治疗疗效再评估。
(2)相关既往及其他病史的问诊
有无外伤、药物、毒品和毒物服用，毒物或煤气等化学物接触。
有无癫痫、高血压，心、肝、肾和肺部疾病。
有无糖尿病等代谢病。
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神经系统疾病的病史采集和体格检查-PPT
➢ 有无后遗症
第一节 病史采集
二、现病史 （二） 常见症状的问诊
视 表现 力 障 发生情况 碍
持续时间
➢视物模糊 ➢完全失明 ➢双眼视力下降的程度 ➢视野缺损的范围 ➢复视或眼震
第一节 病史采集
二、现病史 （二） 常见症状的问诊
表现 视 力 障 发生情况 碍
持续时间
➢ 急性 ➢ 慢性 ➢ 渐进性 ➢ 缓解和复发
（三）动眼、滑车和外展神经
对 光 反 射
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
调 节 反 射
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
异
眼睑下垂
常 表
单侧眼睑下垂
现
双侧眼睑下垂
和
眼外肌麻痹
定 位
中枢性眼肌麻痹
周围性眼肌麻痹
四、脑神经检查
（三）动眼、滑车和外展神经
眼
睑
下
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垂
四、脑神经检查
面 部 感 觉
四、脑神经检查
（四）三叉神经
咀 嚼 肌 运 动
四、脑神经检查
（四）三叉神经
图4-7 三叉神经麻痹后的下颌偏斜
1.生命体征
体温 脉搏 呼吸 血压
一、一般检查
1.生命体征 呼吸
A.潮式呼吸 B.中枢神经源性过度呼吸 C.长吸式呼吸 D.丛集式呼吸
E.共济失调式呼吸
一、一般检查
2.体味或呼吸气味
➢ 酒味：饮酒或酒精中毒 ➢ 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 ➢ 肝臭味：肝昏迷 ➢ 氨味或尿味：尿毒症 ➢ 大蒜味：敌敌畏中毒
（三）动眼、滑车和外展神经
异
眼睑下垂
常
单侧眼睑下垂
表 现
意识障碍的病史采集与神经系统检查
意识障碍的病史采集与神经系统检查意识障碍是一种常见的病症，其病史采集与神经系统检查对于准确诊断和确定治疗方案至关重要。
本文将介绍意识障碍病史采集和神经系统检查的相关内容。
一、意识障碍病史采集1.主述病史患者或其家属应详细描述病情发生前的情况，如病症的起始时间、持续时间、发病方式等。
也需要了解一些患者的基本信息，如年龄、性别、职业以及是否有其他病史。
2.既往病史核查既往是否有神经系统疾病、心脑血管疾病、代谢性疾病等病史。
这些疾病可能与意识障碍相关，对于诊断和治疗具有指导意义。
3.药物史详细记录患者使用的药物种类、剂量以及用药时间。
某些药物可能导致意识障碍，了解药物史有助于障碍病因的鉴别。
4.环境暴露史是否有长期暴露于有害物质、放射线等环境中。
这些因素也可能导致意识障碍的发生。
5.家族史了解家族中是否有类似疾病的患者，如某种遗传性疾病，有助于确定诊断和预后评估。
二、神经系统检查神经系统检查是评估患者神经功能状况的重要方法，也对意识障碍的诊断和定位有重要意义。
1.神经系统观察观察患者的姿势、肌张力、面容表情、手指的运动活动度等。
这些观察到的神经系统特征可能为进一步检查提供线索。
2.神经系统感觉观察通过对患者的触觉、痛觉和温度觉的测试，评估患者感觉的正常与否。
这些功能的异常可能暗示神经系统异常。
3.瞳孔观察检查瞳孔的大小、对光反应和对近反应的反应。
瞳孔异常可能与意识障碍有关。
4.肢体运动观察观察患者肢体运动的灵活性、协调性和不自主运动。
这些观察到的异常可能预示着神经系统病变。
5.神经系统测力学检查通过对肌肉力量的测试，评估患者是否存在神经系统损伤。
6.神经系统反射检查检查患者的腱反射、病理反射以及腹壁反射等。
这些反射的异常可以帮助医生评估神经系统的功能。
7.其他特殊检查根据具体情况，医生还可以酌情进行脑电图（EEG）、颅脑CT或MRI等特殊检查。
综上所述，意识障碍的病史采集和神经系统检查对于诊断和治疗意识障碍病患非常重要。
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则
意识障碍、抽搐、头痛及晕厥等神经内科疾病病因鉴别、病史采集、体格检查、辅助检查及处理原则意识障碍意识是指个人对周围环境及自身状态的感知能力,脑干上行网状激活系统或双侧大脑皮质损害均可导致意识障碍，可分为觉醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意识内容变化（意识模糊、谵妄）两方面。
常见病因鉴别。
主要分为结构性病变（约占 1/3）和中毒代谢性病变（约占 2/3）。
结构性病变（颅内病变）。
靠近中线的幕上病变，因累及第三脑室后部和丘脑内侧群，或影响丘脑非特异性核团对大脑皮质的投射功能。
幕上占位性病变压迫丘脑中线区域或因颅内压升高脑组织移位导致小脑幕切迹疝。
幕下脑干局限性病变和后颅窝占位性病变，压迫和破坏脑干网状结构。
脑弥漫性病变如颅脑外伤、颅内感染引起脑水肿和大脑皮质功能广泛抑制；缺血缺氧导致神经递质变化，大脑皮质兴奋性降低。
中毒代谢性病变（系统性病变）。
中毒代谢性病变可导致脑细胞代谢紊乱，引起脑干上行网状激活系统或大脑皮质功能障碍和器质性损害。
由于神经科病房住院患者中以脑血管病最为常见，突然出现的意识障碍不仅要警惕脑出血/梗死进展，小心代谢紊乱的可能。
癫痫患者如药物控制不佳，也可反复出现发作，表现为不同程度的意识障碍，并常伴随其他各种症状，结合病史不难区分。
临床上闭锁综合征、木僵状态、发作性睡病以及心因性无反应状态（假性昏迷，见于癔症）等易被误诊为意识障碍，需注意鉴别。
病史采集。
明确患者原发疾病；意识障碍起病形式与首发表现；关注伴随症状与体征；询问患者既往疾病史；掌握患者近阶段用药情况及有无毒物接触。
体格检查。
生命体征评估，意识水平下降程度的判断和意识内容的检查，重点行神经系统查体（特别是眼部体征，包括眼球位置和运动，眼震，瞳孔，眼底，各类反射和病理征，疼痛刺激，肢体肌力，脑膜刺激征等）。
合并内科疾病时需行相关的重点查体（如考虑肝性脑病时检查肝脾，皮肤黄疸，蜘蛛痣等）。
辅助检查。
血常规、血气分析，C 反应蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶谱，血生化，肝肾功能，电解质，脑脊液检查，头颅 CT 或MRI 等，根据不同情况进行选择。
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临床表现
1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和做出各种反应，但刺激去除后很快又再入睡。
2.意识模糊：患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。
3.昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。
在强烈刺激下可被唤醒，但很快又再入睡。
醒时答话含糊或答非所问。
伴随症状
1.发热:先发热，后有意识障碍——重症感染；先有意识障碍，后发热——脑出血，蛛网膜下腔出血等；
2.呼吸缓慢：见于呼吸中枢受抑制。
3.瞳孔散大：脑疝，氰化物中毒等；
4.瞳孔缩小：吗啡类，巴比妥类，有机磷杀虫药中毒等；
5.心动过缓：房室传导阻滞，吗啡类中毒；颅高压，毒蕈中毒；
6.高血压：高血压脑病，脑出血；
7.低血压：休克；
8.皮肤黏膜改变
9.脑膜刺激征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等；
10.瘫痪
问诊要点
（一）现病史
1.起病急缓。
2.是否有明确的病因可寻，注意环境及现场特点，意识障碍的类型，程度，进展过程。
3.伴随症状：如有无发热，头痛，呕吐，呕血，咯血，黄疸，抽搐，心悸，气促，紫绀，血压变化，瞳孔改变等。
4.诊疗经过。
5.一般情况。
（二）其他病史
1.既往史：有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病及糖尿病、颅脑外伤、酒精中毒，精神病史及服药史等。
有无头颅外伤史。
有无药物过敏史。
2.个人史：注意有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史。
例题
男性，28岁，突然昏迷半小时送来急诊。
（一）现病史
1.注意患者昏迷的地点，时间及周围环境，注意有无取暖的煤气炉，有无通风不畅的情况，注意周围的药瓶，未服完的药片。
2.注意患者对刺激的反应情况，各深、浅反射特点，肌张力，生命体征特点，直肠、膀胱功能。
3.注意患者伴随症状：有无发热，呕吐，抽搐，气促，心悸，发绀，瞳孔特点，有无脑膜刺激征，血压情况等。
4.诊疗经过，是否行头颅CT。
5.一般情况。
（二）其他病史
1.既往史：既往有无心、肝、肾、肺等内脏慢性疾病，有无脑血管意外，有无精神病史和服药史等。
有无颅脑外伤史。
有无药物过敏史。
2.个人史：有无毒物接触史，有无烟酒嗜好。
3.婚育史。
4.家族史。