第一站病史采集(打印)
乡村全科助理医师实践技能第一站病史采集
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠及小便情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无结核病、炎症性肠病、细菌性或阿米巴痢疾、肠道肿瘤病史。有无妇科疾病病史。有无疫区居住史。有无手术、外伤史。有无肿瘤家族史。
（3）咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。有;
无咳痰，痰的性状和量
（4）咳痰：性状、量、颜色、有无异味，有无季节性，加重或缓解因素。
（5）伴随症状：有无呼吸困难，有无全身中毒症状，如全身乏力、食欲减退等。
2.诊疗经过
（1）是否到医院就诊，做过哪些检查，如血常规、X线胸片；检查结果如何。（2）治疗和用药情况：如是否应用过抗生素治疗，若用过，是哪些抗生素，疗效如何。
）治疗情况。2（．
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（二）其他相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无高血压、心脏病病史，有无慢性肺部疾病病史，有无肝病、肾病、甲状腺功能亢进症病史。有无烟酒嗜好。（2.5分）
（一）现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、劳累及精神因素，近期服药情况。
（3）呼吸困难（气短）：程度及持续时间，有无夜间发作。加重或缓解因素（与体位及活动的关系）。
（4）伴随症状：有无头晕、晕厥，有无乏力、胸闷、胸痛（1分）。有无咳嗽、咳痰（0.5）。有无易饥、多食、出汗。
部位、性质、程度（次数、缓急）、时间规律，影响因素。
2.诊疗经过
（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查。
（3）伴随症状：有无发热、呼吸困难、咬破舌头、大小便失禁。
临床毕业生执业助理医师培训第一站-病史采集
5
10
15
20天
25
回归热
体温骤升至39℃或以上；持续数天；骤降至正常水平； 高热期与无热期规律性交替，见于回归热、霍奇金病
5
10
15天
不规则热
发热无任何规律 可见于结核病、支气管肺炎、风湿热、渗出性胸膜炎、 癌性发热等
5
10
15天
4 伴随症状
（1）寒战 （2）结膜充血 （3）皮疹 （4）皮黏膜出血 （5）淋巴结肿大 （6）伴肝脾肿大
发热概述
• 发热 指机体在致热原作用下或各种原因引起的体 温调节中枢功能障碍时，产热超过散热，体温超 过正常范围。 • 人体正常体温(腋温） 36.0℃-37.0℃ • 日波动范围不超过1 ℃ • 变异 :运动 进餐 老人 妇女
• 一 病因
• 分类 （一）病因
感染性 非感染性 致热源发热 （二）发病机制 非致热源发热
颅内感染、代谢紊乱
● 1~6月：颅内感染、低钙
● >6月：颅内感染、中毒性脑病、惊厥样癫痫发 作、颅脑外伤
惊厥的诊断
季节：
● 夏秋季节: 中毒性菌痢、乙脑、低血糖症等
● 冬春季节: 流脑、肺炎、中毒性脑病、 VitD 缺乏性低钙惊厥等
惊厥的诊断
是否伴发热：
无热者大多非感染性，但≤3月幼婴、 新生儿、以及休克者例外。 ● 发热者大多为感染性，但惊厥持续状态 可致体温升高。
5 问诊要点提示
既往史 个人史 月经婚育史 家族史
惊厥
惊厥 是痫性发作的常见形式，以强直或阵 挛等骨骼肌等运动性为主要表现，常伴意识障 碍发作。 痫性发作：可以在小儿许多急性疾病过程中出 现，随原发病出现，又随原发病结束而结束 癫痫：具有慢性反复发作性 惊厥两种形式：癫痫性发作 发热惊厥
临床医学专业第一站(病史采集)
河北省医学院校临床（社区）医学专业基本技能考试第一考站病史采集试题及评分标准试题编号：001组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）简要症状与主诉：女性，16岁，低热2个月。
（肺结核）要求：你做为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕上述主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：20分钟评分要点：一、问诊内容：（总分100分）（一）现病史（80分）1.起病情况与患病时间：重点询问起病的急缓以及什么时候开始发热？。
10分2.主要症状的特点：体温升高程度？体温变化过程？是否为持续发热？有无寒战？每天发热的开始时间以及每次发热的持续时间？15分3.病因与诱因：发病前有无受凉、劳累、醉酒、情绪低落等情况？15分4.伴随症状：是否有咳嗽、咯血、胸痛、胸闷、盗汗等情况？全身其它部位还有何不适？15分5.诊疗经过：是否到医院就诊？做过哪些检查？结果如何？治疗用药情况？效果如何？15分6. 一般情况：体重、体力状态、食欲及食量、睡眠、二便及精神状态等变化。
10分（-）其他相关病史（20分）1.既往健康情况如何？曾患过哪些疾病？有无手术史、外伤史等？102.有无食物、药物过敏史？53.预防接种史情况如何？5二、问诊技巧：（一）仪表不规范（二）条理性差，问诊不全面，不能抓住重点（三）没有围绕病情询问（四）问诊语言不恰当或用特定意义的医学术语（五）套问、逼问或暗示性问诊（六）与患者缺乏交流或关心患者不够（七）书写现病史错别字多或语句错误分分分分分分分-2一次减1分-2分视情况减2-5分每超1分钟扣0.5分（八）时间超出规定范围试题编号：002组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）简要症状与主诉：男性，22岁，咳嗽、咳铁锈色痰2天。
（大叶性肺炎）要求：你做为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕上述主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：20分钟评分要点:一、问诊内容：（总分100分）（一）现病史（80分）1.起病情况：重点问起病的急缓。
实践技能第一站病史采集
病史采集男性，56岁，巩膜、皮肤黄染一个月［疾病诊断］梗阻性黄疸(胰头癌) ［问诊内容要点］(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛2分③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况2分④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色1分2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分) ①肝炎、肝硬变史1分②胆道疾病史1分③药物过敏史1分女性，56岁，左膝关节痛，反复发作，加重3年［疾病诊断］左膝骨关节炎［问诊内容要点］(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①疼痛性质，诱因，与活动、气候变化的关系2分②有无关节功能受限及程度2分③有无关节僵硬、局部红肿、活动时伴响声或磨擦感2分④是否伴有低烧盗汗，消瘦乏力等1分2、诊疗经过(3分) ①影像学检查和化验检查结果1分②全身或局部用药情况及效果1分③局部理疗情况1分(二)、相关病史(3分) ①膝关节外伤史，手术史1分②结核病史1分③风湿或类风湿病史1分男性,8岁, 突发寒战高热，伴右膝关节肿痛三天［疾病诊断］右膝化脓性关节炎［问诊内容要点］(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无右膝外伤史2分②发热高度，有无其他部位感染性疾病2分③右膝关节疼痛程度，与关节姿势和活动的关系2分④有无游走性关节疼痛1分2、诊疗经过(3分) ①实验室检查情况：血常规, 血培养, 关节液检查等1分②影像学检查：膝X线片1分③治疗经过，用药及疗效1分(二)、相关病史(3分) ①结核病及接触史1分②风湿或类风湿病史1分③药物过敏史1分女性,54岁,巩膜皮肤进行性黄染一个月,陶土色大便10天［疾病诊断］梗阻性黄疸［问诊内容要点］(一)、现病史1、根据主诉及相关鉴别询问(7分) ①有无肝炎接触史，药物中毒史2分②是否伴有腹痛或腰背痛及发热史2分③是否伴有皮肤瘙痒，尿色发黄2分④食欲，体重和睡眠情况1分2、诊疗经过(3分) ①内科、传染科诊疗情况2分②影像学诊断情况1分(二)、相关病史(3分) ①肝胆系统疾病史1分②胃十二指肠病史1分③药物过敏史1分备注：手术证实：壶腹周围癌女性，44岁，右上腹痛，伴黄疸发烧2天。
第一站-病史采集万能模板(大苗版本)
执业医师实践技能考试病史采集模板一、发热1、病因诱因：有无受凉、创伤？2、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？3、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史二、头痛QQ：695132666空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：7、药物过敏史、手术史****************************************************************************三、胸痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？3、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？6、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史？****************************************************************************六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史****************************************************************************七、呼吸困难QQ：695132666空间于6月17日下午，第一时间分享技能原题，助你通过技能小考！1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？****************************************************************************八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。
临床执业医师技能考试第一站病史采集
发热1.现病史：发热的诱因；起病时间，起病急缓，病程，热度，热型；加重或缓解的因素；有无相关伴随症状；是否就诊，诊疗经过；一般情况。
2.既往史：尤其注意既往有无传染病史，有无过敏史。
3.个人史：尤其注意有无疫区、疫水接触史，有无特殊职业史，有无不洁性交史。
4.月经婚育史5.家族史头痛临床表现1.发病情况急性：感染性疾病，颅内血管性疾病等。
慢性：①反复发作性：血管性头痛，神经官能症等；②进行性头痛：颅内占位性病变等。
2.头痛部位一侧头痛：偏头痛，丛集性头痛等；深在部位头痛：颅内病变等；浅表性头痛：眼源性，鼻源性或齿源性；全头痛：高血压，全身性疾病，颅内感染，蛛网膜下腔出血等。
3.头痛程度4.头痛性质5.头痛出现时间与持续时间6.加重、减轻或激发头痛的因素伴随症状1.剧烈呕吐：颅内压增高；2.眩晕：小脑肿瘤，椎-基底动脉供血不足；3.发热：感染性疾病；4.慢性进行性头痛伴精神症状：颅内肿瘤；5.视力障碍：青光眼，脑瘤；6.脑膜刺激征：脑膜炎或蛛网膜下腔出血。
问诊要点：（一）现病史：1.起病时间，急缓，病程，诱因，部位，范围，性质，程度，频度，持续时间，激发或缓解因素。
2.伴随症状：呕吐，眩晕，发热，视力障碍等。
3.诊疗经过。
4.一般情况。
（二）相关病史1.既往史：感染史，高血压，动脉硬化，颅脑外伤，肿瘤等；有无食物、药物过敏史。
2.个人史：有无毒物接触史。
3.月经婚育史。
4.家族史：家族中有无类似头痛疾病史。
胸痛临床表现1.发病年龄青壮年：结核性胸膜炎，自发性气胸，心肌炎等；中老年：心绞痛，急性冠脉综合征，肺癌等。
2.胸痛部位带状疱疹：成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛；肋骨软骨炎：单个或多个肿胀隆起，有压痛，咳嗽、深呼吸或患侧上肢大幅度活动时疼痛加重；食管、纵隔病变：胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽加重；心绞痛，心肌梗死：胸骨后，常放射至左肩，左臂内侧，达无名指与小指；主动脉夹层：胸痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部；3.胸痛性质带状疱疹：刀割样或灼痛；食管炎：烧灼痛；心绞痛：压榨性痛伴窒息感；心肌梗死：剧烈胸痛伴濒死感；胸膜炎：尖锐刺痛，钝痛或撕裂痛。
临床医师实践技能考试第一站之病史采集技巧
临床医师实践技能考试分三站，第一站是医师考试最开始的一战，都希望能在医师实践技能考试能开门红。
下面给大家讲一些临床医师实践技能考试的经验方法：病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。
回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用固定“公式”，即可得80%的分值。
测试项目（症状）17项：1.发热；2.疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰背痛；3.咳嗽与咳痰；4.咯血；5.呼吸困难；6.心悸；7.水肿；8.恶心与呕吐；9.呕血与便血；10.腹泻与便秘；11.黄疸；12.消瘦；13.无尿、少尿与多尿；14.尿频、尿急与尿痛；15.血尿；16.惊厥；17.意识障碍。
1.问病史：包括以下5部分1）病因、诱因；2）主要症状的特点；3）伴随症状；4）全身状态，即发病后一般状态；5）诊疗经过。
无论什么主诉，大家都一定要严格按照这5个方面来采集病史。
多数考生容易遗忘是诊疗经过这一项医学|教育网整理，其实诊疗经过几乎不管什么主诉，要写的内容都是一样的，请大家务必不要遗漏。
2.相关病史：包括既往史、个人史、家族史、药物过敏史和手术史（一定要提及，每年的评分标准都有此项），这几项也几乎是送分题。
一定要心平气和的全面的写出来。
3.问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。
4.围绕主诉来询问：单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：26岁，男性，发热伴有咳血，则结核的可能性较大；而同样的症状若是发生在57岁男性身上，则首先考虑为肺癌，两者采集病史的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
但无论什么主诉，采集病史时若按照上面的方式，不遗漏重要项目，则拿到80%以上的分数应该没有问题。
单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁，女，发热，咳血，结核的可能性较大，而45岁，男，发热，咳血，则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。
总之，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。
第一站 病史采集(模板)
第一站病史采集 (模板)一、发热1、首先询问可能引起的病因和诱因：（1）、您最近着过凉吗（2）、有无过度劳累（3）、吃过不洁饮食（4）、有过外伤感染（5）、有无高温环境下工作2、主要症状的特点（纵向问诊）：（1）、发病缓急（2）、发热程度（3）、发热性质（4）、发热规律（5）、加重和缓解因素（6）、与其他症状的关系3、伴随症状的问诊（横向问诊）：（1）、寒战畏寒（2）、咳嗽咳痰（3）、腹痛腹泻（4）、结膜充血（5）、皮肤黄染（6）、尿急尿痛（7）、各种疼痛（8）、有无皮疹4、相关病史：（1）、以前有无类似发作（2）、有无结核、肝炎等传染病接触史（3）、有无糖尿病和肿瘤（4）、家中有无类似病人。
模板（一）、现病史1、根据主诉和相关鉴别诊断（1）病因和诱因：有无受凉、淋雨、劳累、不洁饮食、创伤感染、太阳照射、卫生条件等。
（2）、发热特点：、发病缓急、发热程度、发热性质（持续还是间歇）、发热规律（热型）、加重和缓解因素、与X X X症状之间的相互关系。
（3）、伴随症状的问诊：、有无寒战畏寒、咳嗽咳痰、结膜充血、皮肤黄染、头疼、胸痛、腹痛、腰背关节痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、肌肉酸痛、皮疹等。
（4）一般情况：发病以来精神、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
（照抄）2、治疗经过问诊（1）、诊断经过：是否就过诊，做过什么检查，结果如何。
（照抄）（2）、治疗经过：是否经过治疗，用药情况及效果。
（照抄）（二）、相关病史1、有无药物过敏史、外伤手术史、预防接种史等。
（照抄）2、其他与该病有关的病史：以前有无类似发作，既往有无结核、肝炎、结缔组织病、糖尿病或肿瘤病史，有无传染病接触史，家中有无类似病人。
二、疼痛（一）、头疼1、首先询问可能引起的病因和诱因：近期有无着凉、淋雨？最近血压高吗？有无眼、耳、鼻方面的疾病？头部受过外伤？近期服用过什么药物？2、主要症状的特点（纵向问诊）：发病年龄，起病急缓，头疼部位、性质、时间、程度、频率，与其他症状之间的关系。