病史采集 (1)

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症状与病史采集1

(一)现病史(50分)
1.根据主诉及相关鉴别询问(40分)
(1)发病诱因 (5分)
(2)体重下降情况、每日饮食量、和平时比增加量、体重与饮食的关系(10分)
(3)每日尿量(多尿指每日尿量多于2500ml)，多尿与饮水的关系(10分)(5)发病以来的一般情况：睡眠及二便情况等(5分)
2.诊疗经过(10分)
(3)休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化(10分)
(4)伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状(10分)
(5)发病以来的一般情况：体重、饮食情况、小便情况等(5分)
2.诊疗经过(10分)
(1)是否到医院就诊，做过什么检查，相应的辅助检查及结果(5分)
提示：本病考虑肝硬化食道静脉曲张破裂出血、失血性休克
试题 3 答案
简要病史：女性，45岁，多食、多尿伴消瘦半个月。
请按标准住院病历要求，围绕以上主诉，将如何进行询问患者现病史及相关病史内容写在纸上。时间10分钟；分值：100分
标准答案:
评分要点：
一、问诊内容：共80分
(1)受伤情况：受伤时间、受伤地点、致伤源及致伤条件(2分)
(2)受伤的细节：包括暴力的程度、着力部位、作用力方向、体位 (8分)
(3)受伤后的一般状态，意识状态，生命体征，包括血压、脉搏 (10分)
(4)疼痛的部位、性质，肿胀的程度，畸形及活动障碍等情况(10分)
(5)伴随症状：局部皮肤有无开放，有无其它合并伤的表现(10分)
(2)应用过何种治疗及效果(5分)
(二)相关病史(30分)
1.是否有药物过敏史(10分)
2.与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃肠疾病、全身出血性疾病、抗凝药物使用史、家族遗传病史(20分)

病史采集及病例分析(心内科) (1)

病史采集(心内科)：简要病史一：男性，57岁。

“突发胸痛3小时”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：冠心病，急性前壁心肌梗死答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无体力活动、情绪波动等。

（2）胸痛特点：胸痛性质、部位、持续时间、有无放射、缓解因素等。

（3）伴随症状：有无气促、心悸、咳嗽、咯血、黑矇、晕厥、腹痛、呕吐等。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：心电图、全胸片、血常规、心肌酶、cTnI、D-二聚体等（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无高血压、糖尿病史，有无烟酒及其他不良嗜好。

工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史二：男性，68岁。

“反复头昏、头痛15年，加重2天”入院。

（要求：作为住院医师，请围绕以上主要病史，按照标准住院病历要求，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。

）初步诊断：高血压病答案：（一）现病史1、根据主诉及相关鉴别询问（1）诱因：有无情绪波动、劳累、失眠等。

（2）症状特点：头痛性质、部位、持续时间，有无视物模糊、旋转，有无恶心、呕吐等。

（3）伴随症状：有无胸闷、胸痛、心悸、气促，有无肢体活动障碍、言语障碍等。

有无黑矇、晕厥。

（4）一般状况：饮食、睡眠、大小便情况。

2、诊疗经过（1）是否曾医院就诊，做过哪些检查：血压水平、心电图、全胸片、心脏彩超、头颅CT、血常规、尿常规、肾功能、电解质等。

（2）治疗情况，效果。

（二）相关病史1、食物、药物过敏史。

2、与该病有关的其他病史：有无糖尿病、肾脏疾病、脑卒中史，有无烟酒及其他不良嗜好。

妊娠情况（女性）。

工作性质及环境。

3、家族中有无类似病史者。

简要病史三：女性，45岁。

“反复心悸、气促10年，加重3天”入院。

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细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”；如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病

临床助理医师-实践技能-病史采集(一)-2.恶心与呕吐

临床助理医师-实践技能-病史采集（一）-2.恶心与呕吐[问答题]1.简要病史：女性，39岁，上腹胀痛2天，呕吐1天急诊就诊。

本例患者可能是十二指肠球溃疡伴幽门梗阻引起的（江南博哥）呕吐，相关的病史采集应包括：正确答案：详见解析参考解析：（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因：如季节、饮食等。

(2)呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。

(3)呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、颜色（胆汁、血）、是否含发酵酸性宿食等。

(4)相关伴随症状：如腹痛的情况。

(5)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。

2.诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超、胃镜等。

(2)治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1.既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、肝胆疾病、胰腺疾病史等。

2.有无药物、食物过敏史。

3.有无烟酒嗜好。

4.月经婚育情况。

5.有无肿瘤等家族史。

[问答题]2.【简要病史】男性，25岁，上腹痛伴呕吐1天。

正确答案：详见解析参考解析：【评分要点】1.问诊内容（13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）有无不洁饮食、暴饮暴食等。

（2分）呕吐的方式，呕吐发生时间，呕吐内容物、量和气味，有无出血或咖啡样物。

（2分）腹痛性质、特点、持续时间有无放射，呕吐后腹痛情况。

（2分）有无发热、黄疸等伴随症状。

（1.5分）大小便、饮食、睡眠、体重情况。

（0.5分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。

（1分）治疗用药情况。

（1分）（2）相关病史（3分）是否有集体发病者，有无药物过敏史。

（1分）与该病有关的其他病史，有无溃疡病或慢性胃炎史，有无腹部手术史。

（2分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。

（1分）能够围绕病情询问。

（1分）[问答题]3.简要病史：女性，36岁。

伤病员的病史采集和体格检查资料(1)

伤病员的病史采集和体格检查资料(1)伤病员的病史采集和体格检查资料病史采集在医学诊断中扮演着非常重要的角色。

在救援伤病员时，快速、精确地了解其病史和进行体格检查，是第一步救治的关键。

下面将依次阐述伤病员的病史采集和体格检查资料。

一、病史采集1.基本资料首先要获取患者的基本资料，如姓名、年龄、性别、职业、婚姻状况等。

只有获取到这些基本资料，才能对患者进行科学的分析和诊断。

2.现病史现病史指的是患者目前患病的症状和体征，包括患病时间、疾病的起因、过程和表现等方面。

通过了解这些信息，可以初步判断病情的严重程度，进而采取针对性的治疗措施。

3.既往史既往史包括患者过去某个时间内的既往病史和手术史，对于急诊救治来说，既往病史的重点在于查明患者是否有重大慢性疾病或遗传病史，以及患者是否存在过敏史或药物过敏史等。

了解这些信息能够避免病情恶化或增加治疗难度。

4.个人史个人史是患者的生活历史，主要包括嗜好、生活习惯、饮食习惯、吸烟史、饮酒史等。

一个人的个人史与其健康情况密切相关，这些因素能够影响到患者的治疗效果以及治疗方案的制定。

5.家族史家族史是指患者的亲属中是否有人患有某些疾病，如遗传病、肿瘤、高血压等。

了解患者的家族史，可以判断其是否处于易发状况，从而为进一步救治打好基础。

二、体格检查资料体格检查是指对患者身体各部位进行触诊、听诊、观察等方式的检查，以检测出疾病引起的各种体征和症状。

在救援现场，通常情况下只能进行简单的体格检查，应该依次操作以下几项：1.望诊望诊是指用肉眼对患者各部位的外观、形态、色泽等进行观察，通过望诊，可以了解到患者的面色、心律、瞳孔是否扩张等。

2.听诊听诊是指用听诊器对患者各部位的声音进行听取和记录。

通过听诊，可以了解患者的心率、呼吸、肺音等情况，从而确定患者的病情以及健康状况。

3.触诊触诊是指通过手部操作，对患者的身体各部位进行触摸、拍击等检查，以检测到患者的各种体征。

通过触诊，可以查明患者的伤口、骨折、皮肤病变等情况，并根据症状制定救援方案。

病史采集考核与评价--消化部分(1)