早产临床教学查房记录(模板)
早产的护理教学查房范文
早产的护理教学查房范文一、查房目的。
1. 提高护理人员对早产护理的认识和技能。
2. 了解早产患儿的常见护理问题及应对措施。
3. 分享临床护理经验，促进团队协作和交流。
二、查房时间。
[具体日期和时间]三、查房地点。
[病房名称或会议室]四、参加人员。
1. 护士长：[护士长姓名]2. 责任护士：[护士姓名]3. 实习护士：[若干实习护士姓名]4. 其他护士：[若干护士姓名]五、病例介绍。
# （一）基本情况。
患儿，男，胎龄32周，因母亲胎膜早破早产出生，出生体重1500g。
患儿出生后即转入新生儿重症监护病房（NICU）。
# （二）现病史。
1. 呼吸方面。
患儿出生后出现呼吸急促，呼吸频率约60 70次/分，伴有轻度发绀。
给予无创呼吸机辅助通气，目前呼吸较前平稳，但仍需密切监测呼吸频率、节律和血氧饱和度。
2. 体温调节。
由于早产儿体温调节中枢发育不完善，患儿体温不稳定。
入院时体温35.5℃，放置在暖箱中，暖箱温度设置为34℃，湿度为60%，目前体温维持在36.5 37℃之间。
3. 喂养情况。
患儿吸吮和吞咽能力较弱，开始采用鼻饲喂养。
目前给予早产儿配方奶，每次鼻饲量从开始的2ml逐渐增加到5ml，每3小时一次。
同时注意观察有无腹胀、呕吐等情况。
4. 皮肤护理。
早产儿皮肤娇嫩，容易受损。
患儿皮肤薄，红嫩，在护理过程中要特别注意保持皮肤清洁干燥，避免摩擦。
六、护理评估。
# （一）一般情况评估。
1. 生命体征。
体温：如上述，目前在正常范围，但仍需持续监测，因为暖箱温度稍有波动就可能影响患儿体温。
呼吸：呼吸频率、节律是重点关注对象。
现在呼吸频率在50 55次/分，节律较规整，血氧饱和度维持在92% 95%，这还得继续观察，就像守着个小火苗，得时刻小心别让它灭了。
心率：心率130 140次/分，处于早产儿正常范围，但也不能掉以轻心，因为早产儿的心脏就像个小引擎，还没发育完全呢。
2. 神志状态。
患儿神志清楚，反应可，刺激后有哭声，但哭声比较微弱，就像小猫叫似的。
早产儿的护理查房
护理计划
P3：有感染的危险：与免疫功能不足及皮 肤黏膜屏障功能差有关。 目标： 患儿住院期间未发生感染。
护 理 措 施﹙三﹚
措施： 1.严格执行消毒隔离制度，工作人员相对固定，控制入室人 员，室内物品定期更换消毒，防止交叉感染。 2.做好手卫生，每次接触患儿前后用快速消毒液擦拭手部， 严格控制医源性感染。 3.每日用季铵盐擦拭暖箱，每天更换水巢和灭菌用水，每周 更换暖箱总消毒一次。 4.病情稳定下，每天为患儿沐浴一次，脐部护理每天一次， 口腔护理每天两次。 5.保持床单元整洁干燥，每次大便后及时用湿巾擦拭，涂氧 化锌或用无痛保护液，做好臀部护理。以防尿布性皮 炎。
护理计划
P5：知识缺乏与患儿家属不了解本病的相关知识有关 目标：解除患儿家属的紧张情绪。加强患儿的信心。
护 理 措 施﹙五﹚
措施： 1.向患儿家属耐心讲解病情，解除他们的焦虑心情。 2.护理人员及时告知患儿家属此患儿相关的变化。 3.指导患儿家属出院后的护理工作，鼓励其母乳喂养。 4.告知家属该病的诱因，发展及预后。 5.指导家属定期到相关地方作好体格检查。
早产儿相关知识
一、概念
早产儿尚无统一的定义，目前我国多把胎龄＜37周(259天 )出生的新生儿称为早产儿，这一定义不考虑体重。国外 早产儿多指孕周满20周至不满37周，体重在500g至不足 2500g者。其中，孕周不满32足周者称极早产儿。绝大多 数早产儿出生体重均低下，出生体重＜2500g者，称低出 生体重儿(low birthweight infant，LBWI)；出生体重 1000～1499g者，称极低出生体重儿(very low birthweight infant，VLBWI)；出生体重＜1000g者，称 超低出生体重儿(extreme low birthweight infant， ELBWI)。 由于早产儿自身的解剖生理特点所决定，一些 疾病的发生率较高，死亡率也较高，达12.7%～20.8%，远 高于足月儿，因而了解早产儿的生理、病理特点对临床有 重要意义。
早产儿护理查房
• • • • • N2护士彭艳红 P6:营养失调：低于机体需要量 与吸吮、消化功能差、吞咽差 护理目标：患儿消化吸收良好，无潴留 (1)尽早开奶，防止低血糖，吸吮情况好的给予母乳喂养及早产儿配方 奶，吸吮能力差的给予鼻饲，或遵医嘱行静脉营养治疗。 (2)奶量根据患儿的吸吮能力以及消化能力适量增加，以不发生呕吐、 腹胀、胃潴留为原则。 (3)喂养期间，仔细观察有无腹胀呕吐等情况，以防止发生坏死性小肠 结肠炎，若有呕吐，腹胀应暂禁食，及时报告医生积极采取措施。 (4)早产儿喂奶后应采取右侧卧位，抬高头部20-30度，使喷门高于幽 门，减少溢奶及胃食管反流的现象，有利于消化吸收。 (5)每日详细记录出入量，准确测体重并记录，以满足每日的需要量。 (6)早产儿奶粉浓度不能过高，以免引起消化不良，腹胀。 评价：患儿1月8号出现腹胀，禁食，未发生呕吐的情况。
健康教育
• N4主管护师袁雪梅：①坏死性小肠炎应该严密监测大便 的颜色，一般刚出生的患儿解墨绿色稀便，3天左右过度 到黄绿色再到黄色软便，喂奶1到2小时后应观察有无腹胀， 呕吐，如呕吐黄绿色液体应警惕坏死性小肠炎，禁食，及 时报告医生，采取措施。②预防颅内出血，减少声光刺激， 头部制动，动作轻柔。③核黄疸方面要严格观察皮肤颜色， 定期监测黄疸指数，必要时抽血复查。
疾病介绍
• 护理的注意事项 • ①保暖 早产儿由于体温调节功能差，因此 在护理中对温湿度的要求严格②正确的喂 养 生后开始喂养的时间：一般早产儿可于 生后2-4小时开始喂糖水试喂1-2次无呕吐 者，6-8小时可喂奶，吸吮能力差，消化功 能差的早产儿应少量多次喂养③防止感染 早产儿病区应温湿度适宜保持空气新鲜， 出生后应侧向右睡，用奶瓶喂奶时最好左 手托起头部、背或抱喂，喂后轻拍背部再 侧卧，一旦发现有感染，患儿应隔离。
早产儿护理查房
早产儿护理查房12.8.61、病史介绍XX之子：孕28+周，12.7.18顺产娩出，出生体重1300克，APgar评分9-10，入室后即按早产儿常规处理，羊水清，脐带胎盘正常，母胎膜早破4天，母产前发热37.5℃。
拟“早产，极低体重儿，新生儿感染”收入室暖箱中保暖，生后不久即出现呻吟、气促予呼吸机应用，固尔苏气管内滴入。
按早产儿常规护理，禁食补液，抗生素预防性应用。
2、早产儿概念胎龄<37周，出生体重<2500g的婴儿统称为低体重儿。
此外，将出生体重在1000~1499g之间的早产儿称为极低出生体重儿，出生体重<1000g者称超低出生体重儿。
3、早产儿特点(1)、外观哭声弱，皮肤红、嫩，多毳毛，头发短而软，前囟宽大，耳廓软骨发育不全，指（趾）甲未达指（趾）端，足底纹少，男婴睾丸未降入阴囊，女婴大阴唇不能遮盖小阴唇。
(2)、体重早产儿出生后第一周的生理性体重减轻可下降10%~15%，超低体重儿的体重下降可增加到20%，一周后，早产儿体重开始恢复，至2~3周末恢复至出生体重，若早产儿患有感染，呼吸窘迫综合征或营养供给不足，则生后早期的体重增加缓慢甚至下降。
(3)、体温早产儿体温调节功能更不完善，棕色脂肪含量少，体表面积相对较大，皮下脂肪少，故产热少散热多，更易发生低体温。
又因汗腺功能差，故在高温环境中易引起发热。
(4)、呼吸早产儿呼吸中枢不成熟，表现为呼吸浅快，不规则或呈周期性，呼吸暂停（呼吸停止达20秒，伴心率减慢<100次/分，并出现青紫）。
因肺泡表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。
(5)、循环早产儿的动脉导管关闭常延迟，常可导致心肺负荷增加，引起充血性心衰，肾脏损害以及坏死性小肠结肠炎。
(6)、消化早产儿吸吮力弱，吞咽功能差，贲门括约肌松弛，胃容量小，更易引起溢乳、呛奶而窒息。
各种消化酶不足，胆酸分泌少，消化吸收功能差。
因此早产儿更易出现喂养困难和营养缺乏。
因肝酶的活性不完善，生理性黄疸持续较久且易发生高胆红素血症。
早产临床教学查房记录(模板)
早产临床教学查房记录(模板)本次临床教学查房的主题是早产。
参与本次查房的人员包括规培医生___、___、___、___和___，以及主管住院医师___、主查医师___副主任医师，主治医师___、___，住院医师___和护士___。
___汇报了本例病史：患者为27岁女性，已婚育龄，孕1产。
患者停经28+6周，主诉为停经。
患者孕期不定期进行了5次产前检查，其中第14+4周在___进行了产检并建册。
彩超提示前置胎盘状态，但无流血。
患者未进行优生五项、四维彩超、甲功三项、OGTT等检查，但G6PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查结果均正常。
孕27周曾出现少量出血，在本院门诊予以保胎灵胶囊口服保胎治疗。
孕晚期无头晕、眼花、视物模糊、双下肢水肿等不适。
昨日07:00无诱因出现少量流血，咖啡色，无下腹胀痛、腰酸，无流水等不适，无同房史和外伤史，今日来院，___科教科编制1在门诊产检，彩超检查示：完全性前置胎盘，脐带绕颈一周，晚孕，单活胎，超声孕周约30W30D。
门诊拟“1.完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
入院时，患者体温为36.7℃，脉率为99次/分，呼吸频率为20次/分，血压为117/70mmHg，发育正常，营养中等，心肺正常，腹隆起如孕7+月大小，双下肢无水肿。
产科检查显示宫高25cm，腹围92cm，胎方位为ROA，胎心音为140次/分，胎儿估重为1500g，偶有宫缩，未进行妇检，扩阴器下见宫颈光滑，无出血点，见少量咖啡色血迹，无血块。
入院诊断为1）孕1产妊娠30+1周ROA先兆早产，2）完全性前置胎盘，3）脐带绕颈。
本例患者存在完全性前置胎盘、先兆早产和脐带绕颈等情况，需要进行综合治疗，包括严密观察、卧床休息、输液支持、药物干预等措施。
同时，也需要密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，以确保母婴安全。
病例报告：病人入院后进行B超检查，发现孕妇处于晚孕期，子宫内有单活胎，胎儿位置ROA，BPD74mm，FL59mm，AFV37mm，AFI90mm。
新生儿科医生查房记录范文
新生儿科医生查房记录范文日期：[具体日期]查房医生：[医生姓名]一、患儿基本信息。
1. 床号：1床。
2. 姓名：小萌宝（化名啦，这么叫着感觉很可爱呢）3. 性别：男。
4. 日龄：5天。
二、现病史。
这小萌宝啊，是个早产儿呢，34周就急急忙忙来到这个世界了。
妈妈孕期有点妊娠期高血压，所以宝宝就提前报到啦。
出生的时候体重才2.2kg，像个小小的精灵。
刚生下来的时候呼吸有点急促，还有点发绀，所以就直接被送进咱们新生儿科这个温暖的小窝啦。
三、昨日情况回顾。
1. 生命体征。
体温：昨天体温还算比较稳定，一直在36.8 37.2℃之间晃悠，就像个乖宝宝一样听话。
呼吸：呼吸频率稍微有点快，每分钟大概45 50次，不过比刚入院的时候已经好多了，就像一辆小跑车慢慢降速呢。
心率：心率在130 140次/分钟，很有活力的小小心脏在扑通扑通地跳着。
2. 喂养情况。
这小家伙昨天的奶量不太理想哦。
我们给他喂的是早产儿配方奶，每次只能喝5 8ml，而且喝得还慢悠悠的，就像个小懒虫。
不过这也不能怪他啦，毕竟他还小，肠胃功能还没那么强大呢。
3. 治疗措施及反应。
给他用着保暖箱，保持合适的温度和湿度，就像给他盖着一层温暖又舒适的小被子。
昨天还给他输了点营养液，补充他小小的身体所需的能量。
用药方面呢，用了点促进肺成熟的药，感觉他呼吸急促的情况稍微有点改善，就像给小肺肺打了一针强心剂一样。
四、今日查房情况。
1. 一般状况。
今天一进病房就看到小萌宝在保温箱里睡得正香呢，小脸蛋红扑扑的，像个小苹果。
不过我把他弄醒的时候，他可有点不乐意了，皱着小眉头，眼睛眯成一条缝，就像在说：“医生叔叔/阿姨，你干嘛打扰我的美梦呀。
”2. 生命体征。
体温：今天体温还是很稳定，在37℃左右，继续保持哦，小萌宝。
呼吸：呼吸频率有了明显的改善，现在每分钟大概40 42次了，就像他的小呼吸管道被清理得更通畅了一样。
心率：心率还是在130 140次/分钟左右，很稳定的小节奏。
先兆早产护理查房【范本模板】
护理查房地点：时间:参加人：主讲人:病史:9床，姓名,女,34岁,汉族,已婚，职业：。
住院号，于25月7日“ET术后26+6周,下腹痛3+小时”入院，入院诊断为“妊娠29+2周孕1产0 LS，先兆早产"。
LMP：2013—10—11，EDC:2014-7-18，孕早期使用黄体酮肌注保胎3月。
曾于5月3日因“停经28+5周，不规则下腹胀10天”于我院住院治疗,考虑先兆早产，监测胎心，胎动，给予地塞米松促胎肺成熟，抑制宫缩保胎治疗。
5月6日病情好转出院，出院后安宝口服。
于5月7日22:10因：下腹胀痛3+小时。
间隔数分钟不等，伴阴道少许血性分泌物入院，入院时情绪紧张。
既往无异常。
5月3日B超提示:宫颈管长1.6cm,胎盘Ⅱ°成熟。
入院查胎心音正常,律齐，胎方位：臀位，偶可扪及弱宫缩，宫口未开，胎膜未破.入院后给予:Ⅱ级护理,普食，Q2h监测胎心音，指导孕妇自测胎动，常规抽血检查.同时给予硫酸镁静脉输入，5月8日因硫酸镁效果不理想查心电图后给予安宝静脉输入至今，跟据宫缩调节安宝滴数.并口服氯化钾补钾.今日上午查宫口开大1指尖,先露-1，通知医生后已签字保胎失败要求剖宫产术,遵医嘱行术前准备，备皮，做头孢硫脒皮试.现安宝仍5％葡萄糖250ml加安宝50mg30滴/分泵入中。
护理诊断：P1.有胎儿受伤的危险（与可能发生早产有关）P2。
自理能力缺陷(与长期卧床有关)P3。
焦虑（担心早产有关）P4。
知识缺乏（与缺乏先兆早产,用药知识有关)P5.有皮肤受损的危险（与长期卧床有关）护理措施:I1：(1）入院时护士要热情接待，入院后介绍病房环境,介绍主管医生、责任护士，使之产生亲切感，缓解紧张，焦虑情绪。
（2）嘱孕妇卧床休息，多左侧卧位,以利于胎儿氧供，促进胎儿生长发育。
（3）定时听胎心音，每天吸氧2次，每次30分钟，指导孕妇自测胎动的方法,告知出现异常的应对措施。
（4）经常巡视病房，注意宫缩情况及产兆,检查宫口开大情况并及时反应给医生，备好产包,消毒物品，以防不良事件的发生。
新生儿早产护理查房【范本模板】
新生儿早产护理查房早产儿:是指胎龄未满37周出生体重小于2500g，身长小于47cm的活产婴儿。
出生体重小于2500g 早产儿死亡率国内为12。
7%～20.8%，国外则胎龄越小、体重越低，死亡率越高.死亡原因主要是围生期窒息、颅内出血、畸形。
[早产儿特点]1、外表：体重小于2500g,身长小于47cm，哭声轻，颈肌软弱,四肢肌张力低下,皮肤红嫩,胎毛多，耳壳软,指甲未达指，趾,趾端。
乳晕不清，足底纹少，男婴睾丸来降或未全降，女婴大阴唇不能盖住小阴唇.2、神经系统：完善程度与胎龄有关，胎龄越小，各种反射越差，哭声低微，哭时无泪，吸吮、吞咽、觅食、反射不敏感，拥抱反射不完全。
3、体温调节：体温调节功能差，产热不足，散热快，易受环境温度变化而变化。
4、呼吸系统：呼吸中枢和呼吸器官发育都不成熟，呼吸肌软弱无力，使气体交换率低，呼吸浅、快、不规则，易发生呼吸暂停,咳嗽反射无或很差,呼吸道分泌物不能清除而引起窒息或吸入性肺炎。
5、消化系统:早产儿吸吮，吞咽反射差且与呼吸不能很好协调,容易出现呛咳而发生乳汁吸入，胃容量小，贲门括约肌松弛,而幽门括约肌相对痉挛,容易发生溢乳使入量不足，早产儿生长发育快，所需营养物质多，但各种消化酶分泌不足影响消化与吸收。
其次，早产儿肝功能差,肝酶不足，肝糖原储存及合成蛋白质功能均不足，因而生理性黄疸重而持续时间长，易引起核黄疸。
6、其它，肾功能不全,酸碱调节能力差，易发生水、电解质紊乱和酸碱失衡，另外由于早产儿提前出生，从母体获得的IgG量少以及其它免疫功能差，易发生严重感染。
［简要病史]罗丹小毛，女，19分钟，因孕34+2周，出生体重2150g,呻吟,口吐白沫10分钟于2013-3-12 9：35入院,患儿系G3P1,孕34+2周,在我院因胎膜早破1个月，双胎孕娠，破腹产娩出，出生体重2150g Apgar 评分，1分钟评3分,患儿出生后不久即出现呻吟，口吐白沫，产科拟“早产儿"转入我科继续治疗。
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临床教学查房承担科室(病区):产科时间:2016—03-09地点: 产科病区记录人:教学对象:规培医生史丽萍段长胜孙新荣陈虎王金磊主管住院医师:史丽萍主查医师(姓名及职称):李英副主任医师其她人员(姓名、职称、职务、科室)姓名:刘媛媛职称:主治医师职务:无科室:产科姓名:朱桂萍职称:主治医师职务:无科室: 产科姓名:郑玉洁职称:住院医师职务:无科室:产科姓名:周佳芳职称:护士职务: 无科室:产科教学查房题目:早产 pｒｅtｅrm bｉrth ｐｒeｍａｔuｒe ｂirth病例情况(主管医师汇报资料):史丽萍汇报病史姓名年龄２7岁;性别:女职业:无主诉:停经28+6周,病例特点(主要症状、体征与有关辅助检查):已婚育龄女性,孕1产0。
现孕史LMP20１4-06—１9,EＤＣ20１5—０３-26,平素月经规则,停经37天查尿ＨCG阳性,孕1+月出现轻微恶心、呕吐等早孕反应,持续2+月后自行消失,孕期不定期产前检查5次,孕14+４周在光明新区人民医院产检并建册、彩超提示前置胎盘状态,无阴道流血。
未行优生五项、四维彩超、甲功三项、ＯGTT等检查。
行Ｇ６PD、地贫初筛、唐氏筛查等检查正常、孕27周曾出现“阴道少量出血”在本院门诊予以“保胎灵胶囊”口服保胎治疗.孕晚期无头晕、眼花,视物模糊,无双下肢水肿等不适。
于昨日０7:00无诱因出现阴道少量流血,咖啡色,无下腹胀痛、腰酸,无阴道流水等不适,无同房史与外伤史,今日来院,在门诊产检,彩超检查示:完全性前置胎盘,脐带绕颈一周,晚孕,单活胎,超声孕周约３０W30D、门诊拟“１。
完全性前置胎盘、先兆早产”收入院。
近期无发热感冒等病史,孕期精神好,饮食正常,大小便正常。
孕期体重增加约１０kg.入院情况诊断及治疗方案:查体:T３6.7℃ P９9次/分 R２0次/分 Bp117／70mｍHｇ,发育正常,营养中等,心肺正常,腹隆起如孕7+月大小,双下肢无水肿。
产科检查:宫高25cm,腹围9２cm,胎方位ＲＯA,胎心音140次/分,胎儿估重１500ｇ,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块、入院诊断: １)孕1产0妊娠30+1周RＯA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈住院后病情变化(诊疗效果及重要得辅助检查结果):B超１月17日:晚孕,单活胎,ＲOA。
BPＤ7４mm,FL59mm,AFＶ37ｍm,ＡＦＩ90mm,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约４2ｍm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。
入院后告知孕妇及家属病情:孕妇完全性前置胎盘,待产、保胎、手术过程中均可能发生大出血,引起产后出血、甚至休克,必要时切除子宫,胎儿可能出现胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡,考虑孕妇目前妊娠30＋1周,孕周偏小,胎儿胎肺发育未成熟,建议期待治疗、孕妇及家属知情后表示理解,签字要求在我院保胎治疗。
予绝对卧床休息,严密观察阴道流血及胎心音变化,必要时剖宫产终止妊娠。
同时予硫酸镁静滴抑制宫缩及保护胎儿脑细胞治疗,地塞米松静推促胎肺成熟治疗。
经上诉处理后未在出现阴道流血情况,孕妇无不适主诉。
点评(对病例情况汇报进行简评,就是否完整,补充汇报中遗漏得情况,重点补充近期病情演变以及提出需要解决得问题。
):目前,病人无自觉症状,阴道出血少,请示上级医师:1、硫酸镁就是否继续使用?2、病人未做过糖尿病筛查,就是否要做？3、病人问什么时候出院？体格检查情况记录:测Ｂp１17/70mｍHg,心肺听诊未发现异常,腹隆起如孕7＋月大小,双下肢无水肿、产科检查:宫高2５ｃm,腹围9２cｍ,胎方位RＯＡ,胎儿估重1500ｇ,偶有宫缩, 胎心音１4０次/分,规则、主查医师点评(观察实习医生就是否发现阳性体征,予以评价,针对实习医生相关得体检,纠正学生操作中得错误,进行了哪些规范操作示范):1、测量血压时手臂袖带与心脏位置置于同一水平;2、摸胎位时双膝分开稍弯曲,听胎心时双膝伸直,在胎背上听诊最响亮清楚、主查医师归纳规培医生发言:1、逐条归纳病例特点:史丽萍:该病例特点:１、孕30周无诱因阴道流血病史符合前置胎盘典型病史;2、孕早期及孕中期均彩超提示胎盘下缘前置状态;3、妇科检查排除宫颈炎宫颈糜烂引起得出血;4、卧床休息及硫酸镁使用后出血减少。
该病例病史及辅助检查均明确该诊断。
段长胜:1、孕早期提示胎盘前置,孕中期阴道少量出血符合前置胎盘典型病史;２、孕3０周无痛性阴道出血病史典型;3、无性生活及腹部受撞伤史,排除胎盘早剥;4、无阴道壁及宫颈出血;5、体查未发现子宫强直收缩。
孙新荣:同意两位学姐总结得病历特点,补充一条,出血不多,妇科检查用扩阴器打开阴道见少量暗红色血凝块,无活动性出血,宫口未开,所以卧床休息后未在继续出血。
2、提出本病例诊断、鉴别诊断得要点,治疗原则。
陈佳:该病人诊断:1)孕１产0妊娠30+1周RＯA先兆早产2)完全性前置胎盘３)脐带绕颈,诊断明确,诊断依据有:①已婚育龄女性,孕1产0,平素月经规则,因“停经3０+1周,阴道少量流血1天”入院。
②查体:宫高25ｃm,腹围92cm,胎方位RＯA,胎心音1４0次/分,胎儿估重1500g,偶有宫缩,未妇检,扩阴器下见宫颈光滑,无出血点,阴道见少量咖啡色血迹,无血块。
③辅助检查:B超1月１７日:晚孕,单活胎,ROA。
ＢＰD74ｍm,ＦL5９mm,ＡＦV37mm,AFI９0mｍ,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约４2mm,脐带绕颈一周,胎盘完全性前置。
鉴别诊断:1、胎盘早剥:支持点:阴道流血病史;不支持点:孕妇无同房或外伤史,查体无强直性宫缩及板状腹,彩超检查未提示胎盘早剥、结论:暂不考虑。
治疗原则:抑制宫缩,止血,纠正贫血与预防感染、韩小薇:诊断明确,1)孕1产0妊娠3０+1周RＯA先兆早产 2)完全性前置胎盘 3)脐带绕颈,根据病史及彩超就能明确,鉴别诊断同陈佳观点。
3、主查老师提出问题:问题1:早产得分类,该病人属于哪一类？问题2:先兆早产 tｈreatｅｎed preｔerm lａbor与早产临产pretermlab ｏr得概念问题3:早产得治疗原则问题4:使用地塞米松得剂量与时机？问题５:抑制宫缩得药物主管住院医师生发言:1、针对实习学生得观点及瞧法进行初步评价:同学们总结得非常到位,从病史到辅助检查到体格检查都分析细致到位,该病人诊断明确,治疗到位有效。
2、问题分析该患者属于自发性早产2、早产临产:１、规律宫缩伴宫颈管得进行改变 2。
宫颈扩张1cm 3。
宫颈展平〉80% sｌｘgs:不规律无痛感不伴有宫颈管得缩短3、若胎膜完整,在母胎情况允许得情况下保胎到34周。
４、使用地塞米松得剂量与时机？孕34周前1周内有早产可能得病人都要用药地塞米松促胎肺成熟,一般就是6mg。
Q1２小时停用、5、1、肾上腺素能受体激动剂2。
硫酸镁 3.阿托西班 4。
钙通道阻滞剂前列腺素合成酶抑制剂回医生办向实习学生提问。
提问实习生:问题1:早产得定义就是什么?早产得定义就是:问题2:早产得分类？自发性早产未足月胎膜早破得早产治疗性早产问题3:早产得高危因素有哪些?答:多次流产及刮宫,高龄产妇大于３5岁,剖宫产史,曾学健补充:产褥感染,多次孕产史,吸烟吸毒病史,叶应青补充:辅助技术受孕者,子宫异常形态,妊娠中期彩超提示前置胎盘等。
主查医师:大家回答很正确,有几个问题: 1、硫酸镁就是否继续使用？2、病人未做过糖尿病筛查,就是否要做？3、病人问什么时候出院？主查医师梅苏副主任医师发言:1、首先针对实习学生、住院医师得观点及瞧法作进一步得点评,并解答她们得提问、首先点评陈佳实习医生得病史回报非常细致,孕产妇孕期产检情况对疾病得诊断非常重要,这一点大家都有详细回报,诊断,诊断依据及鉴别诊断非常到位,准确,只有在体格检查上对体位得要求没有太注意,经过上级医师得指导相信以后工作中能注意到。
上级医师得补充病史,体格检查及对实习医师得问题解答都非常到位准确,关于您们得提问我将一一解答。
首先1、硫酸镁就是否继续使用得问题,书上并没有明确讲到使用硫酸镁得条件及应用时间,因为前置胎盘就是无痛性阴道流血,严格来说没有应用硫酸镁得指征,但就是这个病人入院体查有弱宫缩,使用硫酸镁可以抑制子宫收缩,减少胎盘附着面与子宫壁剥离引起得出血,目前宫缩消失可以停药,再者硫酸镁得使用可以保护胎儿脑部神经,降低早产儿脑瘫得风险,建议用药时间也就是24小时后停药。
2、病人未做过糖尿病筛查,就是否要做?这个问题就是肯定得,凡就是24周后得病人常规建议OGTＴ实验,筛查妊娠期糖尿病。
3、病人问什么时候出院？建议就是一直住院到胎儿足月或者因为再次出血凶猛不得已终止妊娠,因为这样得病人很有可能随时再次发生大出血,所以住院观察最为安全。
阐述查房疾病相关内容(包括病因、分类、症状、体征、鉴别诊断以及治疗等),向实习学生提问。
现在问同学们几个问题,问题1:这个病人得前置胎盘类型就是什么？依据就是什么？韩小薇答:完全性前置胎盘,依据就是:Ｂ超1月1７日:晚孕,单活胎,胎盘Ⅰ级,附着在子宫后壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口并跨过宫内口约42mｍ,胎盘完全性前置。
问题２:这个病人有没有高危因素？曾学健答:没有,陈子馨补充:有,孕早期近中期彩超提示胎盘前置。
问题3:检查前置胎盘得病人最重要得细节就是什么？陈佳答“阴道检查时不能检查宫口,以免刺激宫口再次大出血"叶应青答:“还要注意病人尽量减少走动,要平卧位,检查都要平车推送”问题４:该病人治疗上要注意什么？陈佳答:“使用硫酸镁时,要密切观察就是否出现硫酸镁中毒得情况,还要注意饮食及睡眠,保证休息"韩小薇答:“注意胎动及胎心情况”以问题为中心得方式进行讨论及讲解:梅苏医师发言:针对定义,分类,高危因素,病因等给大家做个讲解,前置胎盘得定义强调就是孕２8周以后,因为早期中期胎盘占据子宫壁一半面积,因此胎盘贴近或覆盖宫颈内口机会较多,妊娠晚期胎盘占据子宫壁减少到1/3或者１／4,子宫下段形成集伸展增加宫颈内口与胎盘边缘间得距离,大部分胎盘可随宫体上移成为正常位置胎盘。
所以,中期B超提示胎盘前置者,不能诊断前置胎盘、分类上大家都很清楚,胎盘下缘完全覆盖得为完全性,部分覆盖得称部分性,达到内口边缘但就是没有覆盖得称边缘性。
高危因素很多,大家都总结到了,这个病人就只有一条,就就是早期及中期彩超提示胎盘前置。
检查上得确注意不能去碰到宫颈,刺激宫颈会再次出血,只能用扩阴器打开瞧瞧出血情况。
2、阐述该临床病例得诊治思维过程(包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断等)、向住院医师提问、针对病人情况请问住院医师几个问题,问题１:前置胎盘病因至今不清楚,但就是与高危因素有关,究竟有什么关系呢？答:高危因素有与子宫内膜病变或损伤有关,如人流刮宫,剖宫产,产褥感染使子宫内膜受损再次受孕时,子宫蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,为了摄取足够营养,胎盘增大面积,延伸到子宫下段,剖宫产疤痕可能妨碍胎盘上移。