心血管内科教学查房记录模板 急性冠脉综合症 三甲复审
急性冠脉综合征教学查房
冠脉造影:直接显示溶栓后是否再通的金指 标
再通标准--次要指标
1）开始输入溶栓剂的2小时之内，胸痛迅速及 显著减轻或完全缓解 2）开始输入溶栓剂的2小时之内，出现再灌注 性心律失常，如加速性室性自主心律或窦缓， 伴一过性低血压或房室传导、束支阻滞消失。
具有以上两项主要指标，或一项主要、两项次 要指标者。临床上判断为血管再通。
中危
低危
UAP/NSTEMI的危险分层(2)
低危 中危 临床症状 轻 中 高危 重
伴HF、低血压、VT AF、出汗
诱发因素 明显 中等 轻 ECG ST↓≤1mm 1-3mm ≥3mm 范围 局限导联 更多导联 广泛导联 CK-MB ± + cTnT/I ± +
NSTE-ACS介入治疗策略
高危患者、药物治疗失败的中/低危患者 尽早心导管检查和血运重建术
食道撕裂 胆囊炎 胰腺炎
肺炎 胸膜炎、肿瘤
食道反流 消化性溃疡 胆囊炎
骨骼、肌肉、关节
肌肉劳损、肋骨骨折 关节炎、肿瘤 非特异性胸壁痛
脊神经根受压 胸廓出口综合征 带状疱疹
神经系统
其他
心理性过度通气
此患者的鉴别诊断
急性肺栓塞 （acute pulmonary embolism) 主动脉夹层 (dissection of aorta) 张力性气胸 (tention pneumothorax) 急性心包炎 (acute pericarditis )
抬高≥0.2mv, ２肢导抬高≥0.1mv）
EKG可明确患者有无缺血性ST-T改变，尤其 是胸痛发作时EKG检查有重要意义。 有ST-T动态变化--高危 无ST-T动态变化--低危
教学查房-心内科模板(DOC)
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心内科查房记录模板范文
心内科查房记录模板范文英文回答：Heart Department Ward Round Template.Date: [Date]Patient Name: [Patient Name]MRN: [Medical Record Number]Attending Physician: [Attending Physician]Introduction:Today, I conducted a ward round on [Date] for [Patient Name], who is admitted to the Heart Department under my care. The purpose of this ward round was to assess the patient's current condition, review test results, discuss treatment options, and address any concerns or questionsthe patient may have.Subjective Assessment:During the ward round, I had a detailed conversation with the patient to gather subjective information about their symptoms, medical history, and overall well-being. The patient reported experiencing occasional chest pain, shortness of breath, and fatigue. They also mentioned feeling anxious and worried about their condition. Additionally, the patient shared that they have a family history of heart disease.Objective Assessment:After obtaining subjective information, I proceeded with the objective assessment. I reviewed the patient's vital signs, including blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature. I also examined the patient's heart sounds, checked for any abnormal murmurs, and assessed their peripheral pulses. Furthermore, I reviewed the results of the patient's recent cardiac tests,including an electrocardiogram (ECG) and echocardiogram.Assessment and Plan:Based on the subjective and objective assessment, I have formulated the following assessment and plan:1. Diagnosis:The patient is diagnosed with coronary artery disease (CAD) based on their symptoms, family history, and abnormal cardiac test results.Further investigations, such as a stress test or coronary angiography, may be required to confirm the diagnosis and assess the severity of the disease.2. Treatment:The patient will be started on a combination of medications, including antiplatelet agents, beta-blockers, and statins, to manage their CAD and reduce the risk ofcardiovascular events.Lifestyle modifications, such as regular exercise, a heart-healthy diet, smoking cessation, and stress management, will be strongly encouraged.3. Follow-up:The patient will be scheduled for regular follow-up appointments to monitor their progress, adjust medications if needed, and address any concerns or questions.Education regarding the signs and symptoms of cardiac emergencies will be provided to the patient and their family members.Conclusion:In conclusion, during today's ward round, I assessed and diagnosed [Patient Name] with coronary artery disease.I have initiated appropriate treatment and lifestyle modifications to manage the condition and reduce the riskof complications. The patient will be closely monitored and provided with necessary education and support. I will continue to follow up with the patient to ensure theirwell-being and address any further needs.中文回答：心内科查房记录模板。
心血管内科教学查房记录模板 急性冠脉综合症 三甲复审教学文稿
2.介入治疗的并发症
总结：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。2.缓解疼痛：本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10μg/min开始，每3～5分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳，而无低血压等禁忌证者，应及早开始用β受体阻滞剂，口服β受体阻滞剂的剂量应个体化。少数情况下，如伴血压明显升高，心率增快者可静脉滴注艾司洛尔250μg/(kg ·min)，停药后20分钟内作用消失。也可用非二氢吡啶类钙拮抗剂。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，其中硝苯地平尚可与β受体阻滞剂同服。停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。3.抗凝（抗栓）：阿司匹林、氯吡格雷和肝素（包括低分子量肝素）是UA中的重要治疗措施，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，具体用药及方法参见本篇第十五章。溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用。4.其他：对于个别病情极严重者，保守治疗效果不佳，心绞痛发作时ST段压低>1mm，持续时间>20min，或血肌钙蛋白升高者，在有条件的医院可行急诊冠脉造影，考虑PCI治疗。UA经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝和调脂治疗，特别是他汀类药物的应用（参见第八篇第四章）以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。
心血管科教学查房记录—冠心病
精选文档广东省第二中医院心血管 2 科教课查房记录表组织查房：□科教科□科室□其余查房种类：□疾病查房□教课查房□惯例评论性查房□其余查房对象：□科内医生□住院医生□轮转医生□住培医师□实习医生□其余人员查房形式：□床边□示教室查房方法：□预告式□随机□其余病区：心血管 2 区查房时间：带教教师：职称：查房题目：学时：记录：参加人员署名：缺席人员：查房目的：对冠芥蒂的掌握状况查房要点：冠芥蒂的问诊及造影指征查房过程记录：（包含病案、议论问题、解决问题等）1.实习医师报告病史记录：病例介绍：患者，女， 78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。
症见胸骨后闷痛感，每次连续约 30 分钟，活动时加重，歇息及自服阿司匹林肠溶片（ 1 粒）可缓解，无肩背放射痛，无咳嗽咯痰，无气促喘气，无头晕头痛，无恶心呕吐，双下肢无浮肿，纳眠可，二便调。
查体：胸廓双侧对称无畸形，双肺呼吸运动度对称，肋空隙正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
既往高血压病10余年，血压最高达 180/90mmHg，平常服用“硝苯地平控释片 30mg qd”控制血压，血压控制尚可。
2 型糖尿病 10 余年，当前服“阿卡波糖片 50mgtid ”、“二甲双胍片 500mgqd”，自诉血糖控制可；住院诊疗：中医诊疗：胸痹心疼病（胸阳不振，痰淤内阻）西医诊疗： 1.胸闷痛查因：冠芥蒂？； 2.高血压病 3级很高危组；型糖尿病2. 主治教课查房医师查房内容：（1）盘问增补病史、要点体检、协助检查等：患者，女，78 岁，因“胸闷痛 20 天”住院。
查体：T：℃，P：80bpm，R19bpm，Bp：144/92mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动未见异样，位于第 5 肋间左锁骨中线内侧。
触诊心尖搏动未涉及异样，地点同上，无震颤，没心包摩擦感。
心律齐，心音有力，未闻及显然病理性杂音。
住院后查 BNP：；HbA1c：7.7%；血脂四项示：TG：，HDL ：，LDL ：，TCHO ：；心梗三项、心酶四项未见显然异样。
心内科教学查房案例
心内科教学查房案例
患者，男，56岁，主因胸闷、气促3天入院。
既往体健，否认高血压、糖尿病史，无明显诱因下发病。
查体，T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。
面色苍白，呼吸困难，双肺可闻及干性啰音，心率齐，无杂音。
心电图示ST段呈
水平型压低，血清肌钙蛋白I升高。
诊断，急性冠脉综合征（非ST段抬高型）。
治疗，立即给予抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）、抗凝治疗（低分子肝素）、硝酸甘油、他汀类药物等，并行冠脉造影术。
术后，给予抗凝治疗（华法林），抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷），同时控制血脂、血压等。
查房重点，1.观察患者症状变化，如胸痛、气促等；2.监测患者体征，包括心率、呼吸频率、血压等；3.密切观察患者心电图变化，如ST段变化、心律失常等；
4.了解患者血液学指标变化，包括肌钙蛋白、心肌酶谱等；
5.随访患者药物治疗效
果和不良反应，如出血、肝肾功能损害等。
随访，患者症状缓解，胸闷、气促明显好转，体征稳定，心电图ST段恢复正常。
血清肌钙蛋白I下降至正常水平。
随访中，强调患者继续规范用药，定期复查
心电图、心肌酶谱等，避免剧烈运动，控制饮食，戒烟限酒等。
教学点，1.急性冠脉综合征的诊断和治疗原则；2.急性冠脉综合征的护理观察
要点；3.急性冠脉综合征的随访管理。
结语，心内科教学查房案例，对急性冠脉综合征的诊疗及护理有所了解，对患
者的综合护理提供了指导，也为今后临床工作积累了宝贵经验。
教学查房-心内科模板
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
内科急性冠脉综合护理查房范例
陈xx急性冠脉综合征时间：2013.02月陈xx急性冠脉综合征地点：ICU病房参加人员：范英张惠赵芳苗莉宋瑶李欣蔡花内容：急性冠脉综合征主持人：范英范华英：今天我们对病人陈兰英进行护理查房。
一：由责任护士蔡花报告病情一、病例特点：1.患者陈xx，女，84岁，主因“突发胸骨后疼痛伴大汗1小时”入院。
2.高血压病史5-6年，最高血压达180/100mmhg，口服尼福达，自诉血压控制尚好，间断烧心反酸10余年，未予检查治疗。
3.患者于1小时前左午饭时突发胸骨后疼痛不适，被迫终止活动休息，仍不能缓解，伴心慌、大汗、恶心、呕吐，无腹痛、腹胀，呕吐物为胃内容物，呕吐后疼痛不缓解。
未予处理急来我院就诊，经门诊检查后以“急性冠脉综合征”收住院，病后患者神志清，精神差，未进食，未排大小便。
4.体格检查：T：35.3℃；P：80次/分；R：15次/分；BP：150/80mmHg 神志清，精神差，痛苦面容，烦躁明显，口唇无紫绀，双肺呼吸音清晰，未及啰音，心率78次/分，心音低钝，未及杂音，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，无浮肿，神经系统未见异常。
5.辅查：血常规：WBC7.1x109/L,PLTx109/L,RBCx1012/L,HGBg/L，Neu %，Lymph %。
电解质: 钾mmol/L,钠mmol/L,氯mmol/L,钙mmol/L。
血糖：8.9mmol/L。
凝血检查：PT 11.70Sec(50) INR 0.98 APTT 24.50Sec(50) Fbg 2.21Sec(50) TT 14.90Sec(50) 。
心电图：窦性心律，急性下壁心肌梗死？（AMI）心肌酶定性：均阴性（考虑发病时间太短，心肌酶无反应）二、拟诊讨论（一）初步诊断：1.急性冠脉综合征2.高血压病3级高危3.慢性胃炎？三、诊疗计划：1.收住ICU，生命体征监测、吸氧、卧床休息2.完善检查，尽快开通冠脉，减小梗死面积3.扩冠、制酸、改善心肌缺血等对症治疗4向患者家属交待病情。
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查体：T36.4℃，P：95次/分，R：18次/分，BP：216/95mmHg，神志清，精神可，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率95/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛，
肝脾肾未触及。双下肢不肿。辅助检查:心电图：窦性心律，ST-T改变。
主持教师签字：记录者签字：
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田明坤主任医师：UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危组、中危组和高危组。低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化；中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）.发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间<20分钟，心电图可见T波倒置>0. 2mV，或有病理性Q波；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变(>0.05mV)新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间>20分钟。
2017年心内科教学查房记录
主持教师
田明坤
职称
主任医师
科别
心内科
2017.04.05
患者姓名
王克俭
床号
59床
住院号
355021
急Hale Waihona Puke 冠脉综合征参加人员田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。
查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）
教学目的：了解急性冠脉综合征的病因、发病机制、病理生理
掌握急性冠脉综合征的治疗
掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断
葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因“胸痛1天”入院。患者于1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无咳痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。为进一步诊治入我院，急诊以“胸闷待查”收入院。患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。既往体健。
提问：1.急性冠脉综合征的鉴别诊断
2.介入治疗的并发症
总结：不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控之下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。1.一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应给氧吸入，维持血氧饱和度达到90%以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～10mg，皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。如患者未使用他汀类药物，无论血脂是否增高均应及早使用他汀类药物。2.缓解疼痛：本型心绞痛单次含化或喷雾吸入硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，一般建议每隔5分钟一次，共用3次，后再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以10