规培心内科教学查房
规培教学查房步骤及过程
规培教学查房步骤及过程规培教学查房是指由指导教师带领医学生或住院医师进行病房查房，以了解病人病情、诊疗过程和医疗管理等情况，并进行病情分析和指导。
以下是规培教学查房的一般步骤及过程：1. 会议准备：教学查房前，指导教师与医学生或住院医师共同准备查房会议材料，包括病历、检查报告、实验室检查结果、影像学资料等，并讨论病人病情。
2. 查房会议：指导教师与医学生或住院医师集中在病人床边、会议室或教室，共同讨论病人病情和治疗方案。
指导教师会带领大家逐个讨论每个病人，包括病史、体征、实验室结果、影像学表现、诊断和治疗等。
3. 病人查房：指导教师带领医学生或住院医师进入病房，与病人面对面交流，询问症状、体征变化、治疗效果等，了解病情发展。
医学生或住院医师根据指导教师的问题和病人的回答，逐一对病人进行体格检查、评估和观察，并记录病情信息。
4. 病人讨论：指导教师带领医学生或住院医师对每个病人的病情进行讨论，包括病史、体征、实验室结果、影像学表现、诊断和治疗等。
大家一起分析病情，提出问题，并共同寻找解决方案。
5. 患者教育：在查房过程中，医学生或住院医师需要与病人沟通，向其解释病情、诊疗方案和预后，了解病人的痛苦和需求，提供康复建议和生活指导。
6. 写查房记录：医学生或住院医师需要将查房过程和讨论结果记录在病历中，包括对病情评估、治疗方案和建议等。
7. 反馈与总结：查房后，指导教师会对医学生或住院医师的表现进行评价和指导，指出不足之处和改进方向。
同时，大家还会对整个教学查房过程进行总结，总结经验、讨论问题，并提出改进措施。
总的来说，规培教学查房是一个集体讨论、互动学习的过程，通过指导教师的引导和医学生或住院医师的参与，共同提高临床思维和诊疗能力。
住院医师规范化培训内科基地教学查房流程(2023年版)
住院医师规范化培训内科基地教学查房流程（2023年版）1.准备工作：1.1 选择病例：多发病，常见病，有典型症状、体征，资料完整。
1.2 老师准备：熟悉查房程序，熟悉病情，全面掌握近期病情演变，掌握教学的重点和难点，了解该病诊疗方面新进展。
了解参加本次查房的规培医师（可准备名单，以备提问时使用），指定记录员。
1.3学员准备：理论温习，准备好病历、各种报告单、影像资料，教学器械，互动问题准备。
1.4病人准备：提前同病人沟通，取得病人配合理解。
2.第一阶段：（时间5分钟）2.1 地点：办公室或示教室2.2 内容：主持查房医师向参加查房的全体人员简要说明此次的教学查房目的和注意事项，提出教学重点、应掌握的重要体征和理论要点（可以是疾病的某一方面如病因、发病机制、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗、预后等）；并简要说明此次教学查房的流程，并指定记录员。
3.第二阶段：（时间 30 分钟左右）3.1 地点：患者病房3.2 注意事项：3.2.1 参加查房人员要求仪表整洁、举止端庄稳重,对病人说话语言亲切。
3.2.2 教学查房时，人员按以下顺序进入病房：①主查医师→②经管的规培医师（或进修医师及实习生）（推入查房用的小车）→③其他规培医师（或进修医师及实习生）→④护士→⑤其他医师及观摩人员。
3.2.3 查房时各级医师的站位：主持查房医师站立于病人的右侧，经管规培生（或进修生、实习生）站在主查医师对面（站于病人的左侧），其他规培生（或进修生、实习生）站在经管规培生左侧，护士站在床尾，其他人员围绕病床站立。
3.3内容：3.3.1 汇报病史：经管床位的规培医师或实习医师向病人问候并希望患者予以配合，然后双手把病历夹递给主查医师，脱稿向主查医师汇报病史包括一般情况（姓名、年龄、性别、职业等）、入院情况及诊断（入院录）、入院后诊治措施、入院后重要的临床检查结果、治疗效果及病情演变、目前情况等。
要求：口齿清楚、语言流利、表达精练、重点突出。
心内科教学查房
病例特点
• 姓名:**** 性别:* 科别:心内科 • 发作性腹痛伴喉咙痛5天，再发6小时。 • 患者缘于5天前在家中无明显诱因下开始感腹痛，位于心 窝部，性质较难描述，持续数分钟，伴气促乏力，有喉咙 痛，不剧，无其余部位放射痛，无呼吸困难，无恶心呕吐， 无畏寒发热，无头晕头痛，无视物旋转，休息后缓解，起 初未予重视，未作特殊诊治，此后腹痛及喉咙痛反复发作， 每次持续时间不等，长者数十分钟，短者数分钟，曾至我 院门诊诊治，查心电图未见明显ST-T改变，胃镜：1.十二 指肠球部炎症 2.慢性浅表性胃炎伴糜烂，生化 B(2019/2/17 9:52:16):谷草转氨酶[速率法]: 119 U/L, 肌酸激 酶[速率法]: 1267 U/L, 乳酸脱氢酶[速率法]: 495 U/L, a-羟丁 酸脱氢酶: 445 U/L, 尿素: 8.2 mmol/L, 总胆固醇[酶法]: 8.42 mmol/L, 低密度脂蛋白胆固醇: 4.83 mmol/L,予“护胃”等 治疗，症状似乎好转。
既往史
• 曾行胃炎、胃息肉摘除术
初步诊断
• 1.急性心肌梗死 2.心源性休克 3.慢性胃炎
治疗方案
• • • • 治疗原则 一般治疗 药物治疗 手术治疗
思考
• 急性心急梗死如何诊断 • 鉴别诊断有哪些
如何诊断
1.典型的临床表现 2.特征性的心电图改变 3.实验室检查 4.老年患者，然发生较重而持 久的胸闷胸痛者，都应考虑本病可能。
病例特点
• (2019-2-19 11:00 ) 6小时前患者在家出现腹痛再发，较前加重， 有喉咙痛，较剧，伴出汗，伴面色苍白，持续不缓解，无其余 部位放射痛，无呼吸困难，无畏寒发热，无头晕头痛，无视物 旋转，(2019-2-19 12:44 )自行来我院急诊，血压70/50mmHg左 右，心率慢，予“异丙肾上腺素针”提升心室率，(2019-2-19 13:06)完善院内心电图，(2019-2-19 13:20)抽取肌钙蛋白I， (2019-2-19 13:50)心内科医师会诊，结合心电图提示为交界性逸 搏心律表现，结合原来心电图表现，考虑急性心肌梗死，告知 患者家属此病严重性及治疗原则，(2019-2-19 13:57)肌钙蛋白I回 报：10.29ug/L，符合急性心肌梗死诊断，(2019-2-19 14:10)予 “阿司匹林300mg、波利维450mg、立普妥40mg、肝素4000iu”， （2019-2-19 14:11)心内科医生通知导管室，(2019-2-19 14:20)心 内科医生开始谈话，(2019-2-19 14:30) 患者家属签署手术知情同 意书，(2019-2-19 14:40)患者送至导管室，开始造影。
教学查房-心内科模板(DOC)
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生若干人员签到：时间：2016-2-27患者姓名：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
规培心内科教学查___
规培心内科教学查___教师点评：该患者为中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制。
经过冠脉支架置入术后规律服药，但近1周来心慌反复发作，缓释倍他乐克控制差。
24小时心电图显示频发室早、阵发性房颤、房扑。
根据患者的病史和检查结果，我们初步诊断为多源性早搏。
需要进一步观察治疗效果，调整药物治疗方案，积极控制血压，预防并发症的发生。
___。
___ (ICM)。
refers to a clinical ___ diffuse fibrosis of the heart muscle。
___ n of the heart。
This can cause a series of clinical ___ stiffness。
congestive heart failure。
___ (ACM)。
___。
The World Health n and nal ___ 1995 classified ACM as a specific type of ___ countries。
ACM is the main type of secondary non-ischemic dilated myopathy。
accounting for about one-third of clinical dilated myopathy cases。
and its incidence has been ___.2.When performing cardiac n。
pay n to the order of the five ___.2.When performing cardiac n。
pay n to the order of the five ___.。
心血管内科教学查房记录模板 急性冠脉综合症 三甲复审
掌握急性冠脉综合征的临床表现、诊断
葛传军规培医师汇报病例：患者老年男性，因பைடு நூலகம்胸痛1天”入院。患者于1天前无明显诱因突发胸前区疼痛不适，间断性发作，病程中伴有后背痛，无咳痰、咳痰、发热，无头晕、头痛、黑朦、晕厥，无腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛等症状，无进食阻挡、吞咽困难等症状。为进一步诊治入我院，急诊以“胸闷待查”收入院。患者自发病以来，食欲差，睡眠正常，大小便正常，体重无减轻。既往体健。
心内科教学查房记录
主持教师
职称
主任医师
科别
心内科
患者姓名
床号
住院号
355021
急性冠脉综合征
参加人员
田明坤主任医师，王晨雁、高静副主任医师，张春晓主治医师，葛传军、蔺晨、耿雪、李玉聪规培医师，实习生数名。
查房内容摘要：（包括病历汇报、指导病历、问诊及重点查体、讨论与提问，讲解与小结等）
教学目的：了解急性冠脉综合征的病因、发病机制、病理生理
田明坤主任医师：UA与NSTEMI同属非ST段抬高性急性冠脉综合征(ACS)，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定，因此对非ST段抬高性ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。由于UA患者的严重程度不同，其处理和预后也有很大的差别，在临床分为低危组、中危组和高危组。低危组指新发的或是原有劳力性心绞痛恶化加重，达CCSⅢ级或Ⅳ级，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟，胸痛间期心电图正常或无变化；中危组就诊前一个月内（但48小时内未发）.发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，持续时间<20分钟，心电图可见T波倒置>0. 2mV，或有病理性Q波；高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛伴一过性ST段改变(>0.05mV)新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间>20分钟。
教学查房-心内科模板
绵阳市第三人民医院医院教学查房记录病区：心内科主查老师：张润峰主任医师主题：急性心肌梗死参加人员：心内科全体工作人员及规培生假设干人员签到：时间：2016-2-27患者：朱恒源，男，71岁，病历号:800546321主要诊断：急性心肌梗死规培医师汇报病例：现病史：男性，71岁，因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。
体格检查：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
辅助检查：心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
张润峰主任医师：病例特点：1.老年男性，否认高血压病史及心绞痛史，无糖尿病史，有长期吸烟史，起病急，病程短。
2.因“胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时”收入院。
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物。
3.体检：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，下肢不肿。
4.心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
考虑诊断：冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收缩心功能Ⅰ级鉴别诊断：1. 夹层动脉瘤2. 心绞痛3. 急性心包炎进一步检查1. 继续心电图检查，观察其动态变化2. 化验心肌酶谱3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4. 化验血脂、血糖、肾功5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有条件和必要时行介入治疗提问：冠心病定义？冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或〔和〕因冠状动脉功能性改变〔痉挛〕导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。
心内科教学查房讲解培训课件
急性下壁ST段抬高型心肌梗死
心功能killip I级
2.高血压病3级 （很高危）
3.2-糖尿病
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Killip分级
Killip Ⅰ级：无明显心力衰竭 Killip Ⅱ级：有心力衰竭，肺部罗音
＜50%肺野 Killip Ⅲ级：有急性肺水肿，肺部大
病例摘要
患者许荣田，男，64岁，内科医生 主诉：发作性胸骨后疼痛1周，再发30分钟 现病史：患者近1周来无明显诱因下反复发作性胸闷胸痛
不适，每次持续3到5分钟不等，含服“速效救心丸” 或 休息后可缓解，未予重视及治疗；入院前30分钟左右患 者无诱因再次出现上述症状加重，持续时间半小时以上， 为胸骨后压迫样闷痛，紧缩感，并且进行性加重，伴有 出汗，无明显放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂 来我院急诊求治，急诊查心电图提示“急性下壁心肌梗 死”，由于发病时间短，有急诊PCI治疗指征，建议急诊 PCI治疗，患者及家人经协商后同意急诊介入治疗，遂收 入院行急诊PCI。
稳定型心绞痛 慢性冠脉病（CAD） 冠脉正常的心绞痛
无症状心肌缺血 缺血性心肌病
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冠脉的血液供应
LAD---左室前壁，心尖部， 前间隔
RCA---左室膈面，后间隔， 右心室，并可累及窦房结及
房室结 LCX----左室高侧壁，膈面，
小、干、湿罗音 Killip Ⅳ级：心源性休克
病例分析—诊断冠心病 本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
心内科规培教学查房记录模板范文
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陈宏-教学查房
急性心肌梗死的常见并发症：1.乳头肌功能失调或断裂：总发生率可高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，可引起心力衰竭。轻症者，可以恢复，其杂音可消失。乳头肌整体断裂极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁MI，心力衰竭明显，可迅速发生肺水肿在数日内死亡。2.心脏破裂：少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3～4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，患者能存活数月。3.栓塞：发生率1%～6%，见于起病后1～2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞。4.心室壁瘤：或称室壁瘤，主要见于左心室，发生率5%～20%。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。5.心肌梗死后综合征：发生率约10%。于MI后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。对于并发症的处理：并发栓塞时，用溶解血栓和（或）抗凝疗法。心室壁瘤如影响心功能或引起严重心律失常，宜手术切除或同时作主动脉一冠状动脉旁路移植手术。心脏破裂和乳头肌功能严重失调都可考虑手术治疗，但手术死亡率高。心肌梗死后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林、吲哚美辛等治疗。
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住院医师教学查房记录
承担科室（病区）：心内一科时间：地点：
教学对象：授课学时：记录人：
教学查房题目：多源性早搏
病例基本情况：
患者任XX，男性，50岁，因“发作性心慌9个月，加重1周”于2015-10-07入院。
既往“高血压”多年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。
否认病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无药物过敏史。
查体：T: 36.5℃ P:64次/分 R:16次/分BP:130/80mmHg。
神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。
双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未闻及心包摩擦音。
周围血管征阴性。
右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。
辅助检查：2015-6-9行24小时动态心电图示1.窦性心动过缓，平均心率58BPM 2.室性早搏有16612次，有5次成对室早，有226阵室性二联律和96阵室性三联律3.室上性早搏有406次，有18阵室上性连发 4.有时ST段略压低，2015-10-4行24小时动态心电图示1.正常窦性心律，平均心率83bpm2.不完全右束支传导阻滞。
阵发性房颤、房扑 3.正常窦性心律时，室早22592次，有10阵室速和331成对室早，有1212阵室性二联律和557阵室性三联律4 正常窦性心律时，室上性早搏有3893次，有217
阵室上性连发，有时成对出现，伴有室内差异性传导或房早未下传，有5阵室上性二联律和9阵室上性三联律 5 全程ST段压低。
2015-10-07心电图示窦性心律，频发室性早搏。
主持教师：xx主任医师职称（主要为副高以上）：
参加人：（教师及学员姓名）
全体规培学员
学生汇报病历情况记录：
患者中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。
患者本次因“发作性心慌9个月，加重1周”入院。
1月份曾行冠脉支架置入术，造影示冠脉三支病变，术后规律服药，近1周来心慌反复发作，缓释倍他乐克控制差，外院行24小时心电图频发室早、阵发性房颤、房扑。
患者具有以下特点：①中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”；②患者本次因“发作性心慌9个月，加重1周”。
患者近9个月来反复出现心慌不适，与活动无关，近3次动态心电图提示心律失常情况加重。
③入院心电图示窦性心律，频发室早。
根据患者病史、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1、冠心病不稳定心绞痛心律失常-频发室性早搏、部分成对出现或称二联律、室速，阵发性房颤、阵发性房扑心功能Ⅱ级2、原发性高血压（3级，极高危）3、冠脉支架置入术后。
目前治疗：①阿司匹林抗血小板；②倍他乐克缓
释片控制心室率；③地尔硫卓缓解冠脉痉挛；④氟伐他汀降脂；⑤硝酸酯类药物扩冠；⑥硝苯地平降压；⑦营养心肌、改善心肌代谢等治疗。
患者长期饮酒、吸烟，冠脉病变严重，频发室早，易发生恶性心律失常、猝死等。
学生体格检查记录：
T: 36.5℃ P:64次/分 R:16次/分 BP:130/80mmHg
中年男性，神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，毛发分布均匀，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射及调节反射灵敏，外耳外鼻无畸形，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。
颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。
胸廓左右对称，双侧呼吸动度均等，双肺叩清音，呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。
未闻及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
未闻及心包摩擦音。
周围血管征阴性。
腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝-颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。
直肠、肛门及外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。
足背动脉搏动正常。
神经系统：四肢肌力及肌张力正常，双侧肱二、三头肌反射存在，双侧Babinskin、Chaddock、Gordon征、克氏征未引出。
分析讨论：（涉及病史特点、重要辅助检查的意义、诊断依据与鉴别
诊断、治疗方案的选择及合理的医嘱，可采用教师启发，学生分析、提问及教师解答等形式）
1、该患者既往冠心病病史，曾行冠脉支架植入术，应与缺血性心
肌病鉴别，缺血性心肌病(ischemic cardiomyopathy，ICM)是指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和(或)舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征；同时该患者有大量饮酒史，生活不规律，应与酒精性心肌病鉴别：长期大量饮酒，可导致心肌病变，呈现酷似扩张型心肌病的表现，称为酒精性心肌病(alcoholic cardiomyopathy，ACM)。
1995年世界卫生组织及国际心脏病学会联合会(WHO/ISFC)工作组专家委员会关于心肌病定义和分类的报告中，将酒精性心肌病列为特异性心肌病中的过敏性和中毒反应所致的心肌病。
在西方国家它是继发性非缺血性扩张型心肌病的主要类型，约占临床扩张型心肌病的1/3，我国近年来的发病率有增加趋势。
2、该患者动态心电图提示多源性早搏，包括多源性室性早搏、房早等。
多源性早搏治疗应选用可达龙等药物。
3、治疗方面改善冠脉供血，控制心律失常应首选。
教师总结：（对学生询问病史、查体及讨论中存在的问题、不足进行讲评）
1、心脏叩诊要注意叩诊顺序由外向内，及时标注心界。
2、心脏听诊注意5个听诊区顺序。
3、脉率测试时要持续至少半分钟。
4、
5、（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
6、。