村庄基本情况调查表
驻村农村基本情况调查表
现有村干部（ ）人，人民代表（ ）人，政协委员（ ）人，调解员（ ）人
3.公共会议
去年召开村党支部会议（ ）次，党员大会（ ）次，村委会会议（）次，村民代表大会（ ）次
5.公共支出
去年村干部工资（ ）万元，村务支出（ ）万元
基础设施支出（ ）万元
四、文化情况
1.文化设施
现有文化活动室（ ）个；图书室（ ）个
2.村规民约
现有村规民约（ ）个
五、教育情况
1.教育机构
本村是否有小学？（ ），本村离初级中学的距离（ ）公里，离高级中学的距离（ ）公里
2.学历教育
现有大专以上学历（ ）个，初、高中学历（ ）个
九、生活保障
1.直饮用水
现有自来水厂用户（ ）%，家庭自来水厂用户（ ）%
井水直接用户（ ）%
2.最低保障
去年低保人数（ ），去年发放低保补助总额（ ）
3.老年保障
去年享受老年保障福利人数（ ），支付老年保障金额（ ）万元
十、政治法律
1.党派社团
现有中共党员（ ）人，团员（ ）人，民主党派（ ）人，民间社团（ ）个
离最近的公交车站（）公里
2.运输工具
现有小汽车（ ）辆，货车（ ）辆，非机动车（ ）
货船（ ）艘，渡船（ ）艘，非机动船（ ）条
八、住房情况
1.住房类型
现有独立住房（ ）座，砖瓦结构住房（ ）座
竹木结构住房（ ）座，土坯房（ ）座
2.居住情况
现有危房住户（ ）家，人均居住面积不超过10平方米的家庭（ ）户
小学学历（ ）个，文盲（ ）个
是否有失学儿童？（ ），多少个？（ ）
六、医疗卫生
1.医疗机构
本村现有村卫生室（ ）个，离乡镇卫生院（ ）公里
农村基本情况调查表
非农用占地（）亩；现有农民自己经营（）亩，专业大户经营（）亩，农业企业经营（）亩，合作组织经营（）亩；撂荒（）亩。
4.耕地占用
去年新建住宅用地（）亩，新增非农用占地（）亩。
三、经济情况
1.收入规模
去年户均收入（）万元；人均收入（）万元；
全年最高家庭收入（）万元；最低家庭收入（）万元。
2.收入来源
3.建房费用
去年住房每平方米造价约（）元。
4.住房设施
现有空调用户数（）或（）%；自动洗衣机用户数（）或（）%；现有热水器用户数（）或（）%；地暖设施用户数（）或（）%。
九、生活保障
1.直饮用水
现有自来水厂用户（）%；家庭自来水用户（）%；井水直接用户（）%。
2.生活用电
现有通电户数（），用电户数（），每度电费（）元；去年停电时间（）天。
七、交运通讯
1.公路交通
本村现有公路里程（）公里，去年公路投资额（）万元，离最近的公交车站（）公里。
2.码头航运
现有客运码头（）个，货运码头（）个；如无，本村离最近码头的距离（）公里。
3.桥梁索道
现有木桥（）座；石桥（）座；索道（）个，公路隧道（）个。
4.运输工具
现有小汽车（）辆，货车（）辆，非机动车（）辆；
去年农业收入（）万元；务工收入（）万元。
3.村办实体
现有村办企业（）户；产值（）万元；利润（）万元。
4.公共收入
去年村级公共收入（）万元，其中：上级政府拨款（）万元。
5.公共支出
去年村干部工资（）万元，村务支出（）万元；基础设施支出（）万元。
四、文化情况
1.文化设施
现有文化活动室（）个；图书室（）个；
3.公共会议
村庄调查表(人居环境)
年村基本情况调查表二、村庄基础资料（村庄）部分1、小学、幼儿园、村委会、卫生室、养老院、健身场、超市（图上标注）3、现状村庄垃圾收集方式__________________，垃圾收集点______处，清运是否方便______哪里不方便____________。
垃圾最终去向（坑塘倾倒、填埋、运至垃圾处理厂）。
4、现状村庄道路名称（图上标注），停车地点、道路停车场______处，现状道路（有、无）路灯，间距______；需要硬化道路（图上标注）、宽度______、长度______；村庄道路建设计划（图上标注），村庄道路材质____________，路灯配建_________________5、排水方式（分流、合流）纳污坑塘（图上标注）污水排放方式（暗管、明沟）,(有、无)污水处理设施；6、现状村庄厕所（旱厕、水冲）比例______，化粪池形式______________________________ 有无公共厕所（图上标注）______，形式______，清理方法______（新增厕所位置）8、广场游园（有、无）（图上标注）9、美丽庭院示范户（图上标注）10、村内行道树标注（图上标注）11、建设祠堂计划________________________________________________位置（图上标注）12、传统文化（历史故事传说、村庄历史人物、佛龛庙宇、特色手工艺、传统表演艺术等）____________________________________________________________________________三、村庄发展设想____________________________________________________________________________联系方式______________________________。
村庄基本情况调查问卷
村庄规划基础资料调查第一部分需提供资料1.村庄行政区划图（电子版）2.村庄土地利用现状图、规划图、文本说明（电子版）。
3.村庄所在地测量图（电子版）4.村庄规划建设实施方案第二部分村庄基本情况调查问卷调查日期：20 年月日调查员：（一）村庄概况1.负责人姓名联系电话2.村庄名称县（市）镇（乡）（村）3.行政村总面积亩，管辖个村民小组。
地势主要类型：A.平原 B.丘陵 C.山地 D.其他4.本村所属经济趋于类型：A.农区B. 牧区C. 林区D.其它5.耕地情况（1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。
（2）村里主要粮食作物（可多选）：A.小麦B.稻谷C.玉米D.大豆E.薯类F.其他（3）村里主要非粮食经济作物有。
种植面积亩、产量万吨。
6.畜牧业情况村庄：羊只，牛头（其中奶牛亩，），猪口，马口，家禽类只，特种养殖有、、、、、分别为只、只、只、只、只。
7.人口状况8.经济情况（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？A.上等B.中上等 C中等 D中下等 E.下等（2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
（3）全村上年年利、税万元，比去年增长 %。
（4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 %；其中，村民收入主要来源依次是。
（二）村庄建设1.村委会是否有固定的办公场所？A.有B.否若有，占地平方米。
2.村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，床位数。
3.有个图书室，占地平方米。
是否有文化活动站？ A.是 B.否占地平方米。
是否有室外健身场地？ A.是 B.否占地平方米。
4.村内是否有小学？ A.有 B.否若有，占地平方米，学生人数人。
村内是否有幼儿园？ A.有 B.否若有，占地平方米，儿童人数人。
5.村内是否有公共浴室？A是 B否，占地______________平方米。
6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。
村内是否有超市？若有，占地平方米。
乡村基本情况调查表
填表人：调查时间：
户数（户）
总人口（人）
男性人数（人）
老年人数（人）
村域面积（亩）
村庄类型
耕地
面积（亩）
工业产值
（万元）
农业产值
（万元）
农民人均纯收入（元）
接受高等教育
的人数（人）
村办企业
基本情况
交通道路说明
公共设施类型
数量
名称
位置
基本情况
主要调查项目
序号
名称
位置
概况
村委会
历史文化遗产（名称、年代、保护等级及保护
1
中学
2
小学
3ห้องสมุดไป่ตู้
幼儿园
4
卫生室
村庄基本自然条件、景点、特色
1
文化站
2
集贸市场
3
老年人活动站
4
其他公共设施
5
其他需说明的情况
乡村基本情况调查表1
小学生数
幼儿园学生数
医疗设施
商贸设施
文化设施
体育设施
基础设施
给水设施
排水设施
水源保护
污水处理方式方法
变电站、电厂
邮政局（所）个数
供电区用电量
电信站数量
供热设施
燃气设施
仓储物流设施数量及规模
仓储物流发展方向
主要运进物品
客运站数量规模
主要运出物品
客运方向
运量大小
服务区数量分布
物流运送路线
加油站数量分布
乡村基本情况调查表
基本情况：
乡（村庄）名称
土地面积
城镇面积
总人口
非农业人口
城镇人口
村庄数量
财政收入
人均收入
耕地面积
游发展与文物资源现状及开发强度、位置、旅游村
矿产资源资源情况种类、储量、开发强度
服务设施基本情况
教育设施
初中数量
小学数量
幼儿园数量
初中班数
小学班数
幼儿园班数
村庄详细调查表
村庄详细调查资料（详见附表2.1～2.7）
附表2.1
区镇行政村
现状村庄（自然村）基础资料调查表
（表1、表2）要一致。
附表2.2
区镇行政村人员从事各类行业人数调查表
注：1.此表由行政村人员负责填写，自然村人员配合；2.外出打工人员指半年以上不在本村生活居住的人员；3.最后一项如有则标明为什么行业；4.表格栏数不够的，请复制填写；5.自然村编号及名称附件二（表1、表2）要一致。
2
注：1、此表由中心村人员负责填写；2、表中涉及“有无”可用“√”表示“有”，“×”表示“无”。
3、有村办企业的，请另附纸说明企业名称、占地规模、性质、效益以及职工人数、有无搬迁意向等。
3
附表2.4
区镇村
填表人：联系电话：
附表2.5
区镇村
填表人：联系电话：
附表2.6
区镇村
大小不够的，请另附页填写
填表人：联系电话：
附表2.7
区镇村
注：1、此表由自然村人员负责填写；2、表格大小不够的，请另附页填写
填表人：联系电话：。
村庄调查表
井冈山市村庄调查表
村庄名称
镇（乡） 行政村 自然村
一、村庄基本情况
户籍人数（人）
户数（户）
村庄具备特征
（可多选）
□就是普通村庄，不具备什么特征；
□位于城镇郊区，具有纳入城镇区的可能性；
□传统建筑占比超过了50%；
□是民族特色村寨，或具备特色旅游景观；
□拥有丰富的自然历史文化特色资源；
□经常遭遇山体滑坡、泥石流、洪水、地震等灾害的袭击；
特色保护类
村庄占比（%）
特色保护类
村庄名录
搬迁撤并类
村庄数量（个）
搬迁撤并类
村庄占比（%）
搬迁撤并类
村庄名录
看不准的
村庄数量（个）
看不准的
村庄占比（%）
看不准的
村庄名录
填表人：联系电话：； 单位盖章：（自然资源主管部门）
附件3：
设区市村庄分类情况统计表
县（市、区）名称
行政村数量（个）
已编规划的行政村数量（个）
一、村庄数量及其规划编制情况
行政村总数（个）
自然村总数（个）
已编村庄规划自然村数目（个）
已编规划自然村
占比（%）
是否已编或正在编县域村庄布局规划
□已 编
□正在编
□没有编
是否已编或正在编制县域乡村振兴规划
□已 编
□正在编
□没有编
按行政村编制规划总数（个）
按自然村单独编制规划总数（个）
多行政村连片编制规划总数（个）
□村庄人口流失严重；
□村子较为偏远，生活用水、用电、交通不便；
□村内有国家、省、市重大项目建设；
二、现有分类情况
现状是否分类
□已分类 □没分类（如无分类不需填下一栏）
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村庄基本情况调查表
调查日期： 20 年月日
调查员：
一、村庄概况
1. 负责人姓名联系电话
2. 村庄名称县（市）镇（乡）
（村）
3. 行政村总面积亩，管辖个村民小组。
地势主要类型： A. 平原 B. 丘陵 C. 山地 D. 其他
4. 本村所属经济趋于类型：
A. 农区
B. 牧区
C. 林区
D. 其它
5. 耕地情况
（ 1）耕地总面积亩，其中村集体经营面积亩；可灌溉耕地面
积亩，上年年新增加耕地亩，减少耕地亩。
（2）村里主要粮食作物（可多选）： A.小麦 B. 稻谷 C.玉米 D.大豆 E.薯类 F. 其他（3）村里主要非粮食经济作物有。
种植面积、产量各是多少？
6.人口状况（ 2012年）
7. 经济情况
（1）本村经济发达程度占所在县（市）什么水平？
A. 上等
B.中上等 C中等 D中下等 E.下等
（ 2）全村上年年实际总收入万元，其中村集体经营性收入万元。
（ 3）全村上年年利、税万元，比去年增长 % 。
（ 4）上年年村民人均纯收入万元，比去年增长 % ；其中，村民收
入主要来源依次是。
二、村庄建设
1. 村委会是否有固定的办公场所？ A. 有 B. 否若有，占地平方米。
2. 村里有个医务室和诊所，占地平方米，医务人员人，
床位数。
3. 有个图书室，占地平方米。
4. 村内是否有小学？ A. 有 B. 否
若有，占地平方米，学生人数人。
5. 村内是否有幼儿园？ A. 有 B. 否
若有，占地平方米，儿童人数人。
6. 村内是否有市场？若有，占地平方米。
7. 村里是否有企业？
A. 是，有个，企业全年总产值万元，经营方式（集体、私
营）？
B.没有
8. 村里有没有专业协会、合作社等合作经济组织 ?
A. 有 B 没有如果有，有哪些。
9. 村民住房主要类型是什么？
A. 钢筋混凝土 B 砖混 C 砖石 D 砖木 E 土房 F 土木 G木建筑 H 其它
村民建房一般需要结构的房屋，面积平米，费用万元，房屋平均年翻修一次。
10. 全村道路总长度公里，其中，硬化道路公里。
11. 村民是否使用自来水？ A.是 B 否饮用水主要来源是？
A. 经过净化处理的饮用水
B. 江河湖水
C. 池塘水
D.雨水
E. 浅井水
F. 深井水
G. 其它水
12、水源能否满足全村使用？ A. 能 B. 不能
13. 村里污水排放方式？
A. 脏水窖
B. 排水沟
C. 地下水道
D. 随意排放
14. 村里是否有垃圾箱、垃圾房、垃圾场等统一堆放垃圾的场所？ A．是 B. 否
若有，位置在哪，容量是多少。
15. 全村是否通电？ A．是 B. 否
变压器有个，电压等级为
16. 全村手机约有部，固定电话约有部。
全村电脑约有台，能不能上网？ A. 能 B 不能
17. 村里电视信号情况如何？
A. 是有线电视
B. 能收看中央台
C. 能收看省台
D. 只能看市县台
E. 基本收不到
18. 村庄周边是否存在和潜在存在的污染源？
A．是 B. 否若有，污染源类型是
19. 农户取暖采用哪种方式？
A.集中供热
B. 木材、秸秆
C. 电取暖
D.气取暖
E. 其它
20、您所在的村庄是否有意向使用新能源作为生活生产服务？ A．有 B. 没有若有，
倾向于使用新能源的类型是
A. 沼气
B. 太阳能
C. 其他
三、村庄特色
1. 本村是：
A. 县以上命名的小康村
B. 民政部承认的贫困村
C. 县以上单位支持的新农村建设试点村
D. 历史文化名村
E. 一般居民点
F. 其它
2. 村里重要资源或者特色资源有？
A. 矿产
B. 土特产
C. 风景名胜古迹
D. 特色文化民俗
E. 其它如果有，请简单介绍该资源开发利用情况以及今后发展的一些计划：。
3. 村里是否有品质优良、特色鲜明、附加值高的优势农产品？
A. 是
B. 否
如有，请简单介绍开发利用情况：。
4．村里有何特色的村庄文化、民俗文化、民间艺术等？
A. 没有
B. 有
如果有，请详细说明。
5、村内是否有年代久远的老建筑：
A. 没有
B. 有如果有，请详细说明。
6、村内是否有古树名木？
A. 没有
B. 有如果有，请详细说明树种、树龄、生长状况和位置。
四、村庄发展
村庄急待解决和完善的方面有哪些 , 请详细说明五、其他资料
（一）基础资料
1、文件
a、地方志、地名志、建设志（镇政府）
b、村庄近五年经济状况统计资料（乡建报表）
c、 2012村委工作总结及关于经济建设发展计划
d、村庄所在镇的最近一期总体规划及相关专业规划
2、图纸
a、村庄现状地形图 1：500—1：2000；村域地形图 1：5000—1：10000
b、村庄所在镇区行政图
c、村庄土地利用现状图及规划图
（二）自然资料
3、自然条件
a、气象与气候：雨量、湿度、温度、风向、风玫瑰图、风速、全年主导风向、日
照等。
b、工程地质及水文地质：地形、地貌、土壤性质、承载力、不适宜建设地区、地
下水位、历年洪水频率、洪水淹没范围及面积。
c、自然灾害：地震、洪水、干旱、滑坡、泥石流
4、自然资源
a、矿产资源：矿产种类、储量、品位、开采条件、分布及目前开发利用情况。
b、土地资源：土地总面积，其中耕地、林地、水面、道路及村庄占地面积、土地
利用特点（土地利用总体规划）
c、旅游资源：旅游景点及分布情况、开发利用情况、旅游景点环境容量。
（三）历史文化保护
a、村庄形成和发展过程及历史演变、各历史时期的村庄行政区划的变迁
b、有历史价值的水系、地貌遗迹等
c、各级重点文物保护单位基本情况
d、村庄特有的传统文化、手工艺、传统产业及民俗精华
e、现存历史文化遗产及其环境遭受破坏威胁的情况
f、传统村落登记调查表
六、附表
表一经济统计表
表二人口年龄构成调查表
表三历年人口增减情况调查表（含流动人口）
机械增长率：自然增长率：
表四文化水平统计表
表五职业构成统计表
表六现状用地分配表
表七用地调查表（2012 年）
表八各类建筑统计表
表九工业企业基本情况调查表
表十教育系统建筑统计表
表十集市贸易情况统计表
表十二医疗设施调查表。