护理不良事件分析
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合规范、不合理或不安全的行为或状况，它可能对患者的安全和健康造成不良影响。
对护理不良事件进行原因分析并采取相应的整改措施，可以提高护理质量和患者安全，下面将从原因分析和整改措施两个方面进行详细阐述。
一、护理不良事件原因分析：1.人为因素：护士个人素质和技能水平直接影响护理质量。
如果护士专业知识不足、技能不够熟练，或者工作态度不端正，就容易出现护理不良事件。
2.环境因素：医院设施、设备问题，护理环境的不良条件，以及缺乏有效的护理信息和教育资源，都会导致护理不良事件的发生。
3.制度因素：缺乏有效的护理管理制度和规范，导致护士缺乏明确的工作指导和监督，也会成为护理不良事件发生的原因。
二、护理不良事件整改措施：1.加强护士的培训和教育，提高其专业知识和技能水平。
医院可以组织护士定期参加相关培训和学习，通过考评和考核的方式确保护士能够具备合格的护理技能。
2.建立健全的护理管理制度和规范，明确护士的责任和义务，完善护理流程和操作规范。
同时，建立严格的护理质量监控制度，对护理操作进行定期的质量审核和评价。
3.加强对护士的监督和管理。
医院可以指定专门的监督人员对护士的工作进行监督和指导，及时发现和纠正问题，并确保护士按照规范和要求开展工作。
4.优化护理环境和条件，提供良好的工作环境和设施设备。
改善护理环境有助于提高护士工作效率和工作态度，减少护理不良事件的发生。
5.加强护士之间的沟通和协作，提高团队合作精神。
建立护士之间互帮互助的氛围，提高团队的凝聚力和执行力，减少因沟通不畅导致的护理不良事件。
6.组织定期的护理质量评估和持续改进工作。
医院可以设立质量控制小组，定期对护理工作进行质量评估，并根据评估结果制定相应的改进计划和措施。
总之，护理不良事件的发生对患者的健康和安全造成了直接威胁，因此对其进行原因分析和整改措施的制定非常重要。
通过加强护士的培训和教育，完善护理管理制度和规范，改善护理环境和条件，加强护士之间的沟通和协作，以及定期进行护理质量评估和改进，可以提高护理质量，减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和健康。
护理安全(不良)事件汇总分析
护理安全（不良）事件汇总分析一、总结（一）、2024年科室主动上报护理不良事件共14例，分别为护士服务态度差、拔针时皮肤撕破、管路事件、漏输常规液体、坠床、跌倒、拔针后穿刺点少量出血等。
（二）、原因分析1、鱼骨图2、管路事件，主要原因为护士未严格遵守操作规程；巡视病房、病情观察不到位；护士安全宣教不到位。
3、治疗错误事件，主要原因为护士未严格遵守查对制度；对年轻护士过于放手；特别是年轻护士监管、考核不到位。
（三）、改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召护理不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后，护士长组织召开科室分析会，分析根本原因，讨论切实可行的整改措施，持续改进护理工作。
护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。
②、科室发生不良事件后，护理部、科护士长7天内到科室追踪整改落护理安全（不良）事件病人因素护士长因素护士因素护理部因素护理风险评估不到位管路固定不当健康宣教不到位生活照顾不到位未严格执行查对制度重视程度不够老年人自控能力差病、陪人依从性低人力不足风险管理培训不到位薄弱环节督导不到位警示教育不够不良事件根因分析不到位培训、督查力度欠重点环节督导不到位实情况。
2、持续加强患者安全管理：①.规范危重患者风险评估，临床专业指导组每周组织抽查。
②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位。
③.加强核心制度的培训：严格执行查对制度，杜绝查对错误出现。
3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。
①.增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识。
②.印制健康教育宣传活动页、手册，便于患者随时学习。
4、加强护理人员培训：①.组织全院护理人员“护理核心制度”的培训，加强护理人员对核心制度的掌握。
②.严格带教；对年轻护士严格要求。
护理不良事件原因分析及改进措施
护理不良事件原因分析及改进措施护理不良事件是指在护理过程中出现的不符合护理规范和要求的事件，包括不当操作、疏忽大意、技术不熟练等。
这些事件会对患者的健康和安全造成严重的影响，因此需要认真分析事件的原因，并采取有效的改进措施，以提升护理质量和安全水平。
1. 事件原因分析1.1 技术能力不足：护士在执行护理操作时，需要具备一定的专业知识和技能。
如果护士的技术能力不足，无法正确、准确地进行护理操作，就可能产生护理不良事件。
技术能力不足的原因主要包括护士自身的学习程度不够、培训不足或培训质量不高等。
1.2 工作压力大：护士在繁忙的工作环境下，经常需要同时处理多个任务，容易导致护理不良事件的发生。
工作压力大会分散护士的注意力，增加犯错误的风险。
1.3 缺乏沟通和协作：护士在执行护理操作时，与其他护理人员、医生、患者及其家属之间需要进行有效的沟通和协作。
如果缺乏沟通和协作，就可能产生误解、信息不准确或信息丢失等问题，从而导致护理不良事件的发生。
1.4 缺乏规范和制度：护士在进行护理操作时，需要根据一定的规范和制度进行操作，以确保护理的安全和质量。
如果缺乏规范和制度，护士就会难以正确把握护理操作的方法和步骤，从而产生护理不良事件。
2. 改进措施2.1 加强培训和学习：医院和护理机构应加强对护士的培训和学习机会，提高护士的技术水平和知识储备。
培训内容包括护理操作方法、操作要点、操作技巧等，培训方式可以通过定期的内部培训、参与护理学会的课程、参加专业会议等。
2.2 减少工作压力：医院和护理机构应合理安排护士的工作量，减少工作压力，以提高护士的工作效率和质量。
合理的工作量分配能够让护士有足够的时间和精力去完成护理操作，并且避免因为疲劳而导致错误发生。
2.3 加强沟通和协作：医院和护理机构应建立良好的沟通和协作机制，促进护士与其他护理人员、医生、患者及其家属之间的交流。
可以通过定期的团队会议、交流讨论、信息共享平台等方式，加强各方之间的沟通和协作，减少误解和信息丢失的可能性。
护理不良事件的原因分析及预防措施
护理不良事件的原因分析及预防措施护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
这些事件不仅会给患者带来身体和心理上的伤害，还可能影响医院的声誉和医护人员的职业信心。
因此，深入分析护理不良事件的原因，并采取有效的预防措施，对于提高护理质量、保障患者安全具有重要意义。
一、护理不良事件的常见原因（一）护理人员因素1、专业知识和技能不足部分护理人员对护理专业知识掌握不扎实，操作技能不熟练，在为患者进行护理服务时容易出现失误。
例如，在进行静脉穿刺时未能一次成功，导致患者痛苦增加；在使用医疗设备时操作不当，影响治疗效果。
2、工作责任心不强一些护理人员在工作中缺乏责任心，对患者的病情观察不仔细，未能及时发现患者的病情变化。
在执行护理操作时，不严格遵守操作规程，简化流程，导致护理不良事件的发生。
3、沟通能力欠缺良好的沟通是建立良好护患关系的基础。
然而，部分护理人员在与患者及其家属沟通时，态度冷漠、语言生硬，或者解释不到位，导致患者及其家属对护理工作不满，甚至引发纠纷。
4、工作压力大护理工作任务繁重，经常需要加班、倒班，导致护理人员身心疲惫。
长期处于高压力状态下，容易出现注意力不集中、工作效率降低等问题，从而增加护理不良事件的发生风险。
（二）患者因素1、病情复杂某些患者病情严重、复杂，变化迅速，给护理工作带来了很大的难度。
即使护理人员严格按照操作规程进行护理，也可能由于病情的突然变化而导致不良事件的发生。
2、不配合护理部分患者由于对疾病缺乏正确的认识，或者自身性格原因，不配合护理人员的工作，如擅自离院、不按时服药、拒绝接受某些治疗等，增加了护理风险。
3、年龄因素老年患者由于身体机能下降、反应迟钝、行动不便等原因，容易发生跌倒、坠床等意外事件；年幼患者由于自我保护意识差，也容易发生意外伤害。
护理不良事件报告分析及整改措施
护理不良事件报告分析及整改措施一、背景及意义护理不良事件是指在护理过程中发生的意外事件，包括医疗差错、患者跌倒、管道滑脱、药物不良反应等。
这些事件不仅影响患者的康复，甚至可能导致患者死亡，同时也会对医院的形象和声誉造成损害。
因此，分析护理不良事件的原因，并提出针对性的整改措施，对于提高护理质量和患者安全具有重要意义。
二、护理不良事件报告分析1. 护理不良事件发生原因（1）护理人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主要原因。
包括护理人员不足、护理人员素质不达标、护理人员对患者病情评估不准确、护理人员操作不当等。
（2）制度因素：医院管理制度不完善，如查对制度不严、执行医嘱不规范、药物管理混乱等。
（3）环境因素：医院环境不良，如地面湿滑、床栏不稳定、光线不足等。
（4）设备因素：医疗设备故障或维护不当，如监护仪、呼吸机等。
2. 护理不良事件发生特点（1）患者年龄较大：老年患者因生理功能下降，协调能力减弱，更容易发生跌倒等不良事件。
（2）夜间和早晨：夜间和早晨是护理不良事件的高发时段，主要是因为护理人员数量不足，护理人员疲劳等因素。
（3）新入职护士：新入职护士因缺乏临床经验，更容易发生护理不良事件。
三、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素质，加强基本技能训练，提高护理人员对患者病情的评估能力，加强护理人员的安全意识。
2. 完善管理制度：建立健全护理管理制度，严格执行查对制度、执行医嘱规范、药物管理等制度。
3. 改善医院环境：加强医院环境管理，保持地面干燥，加强床栏稳定性，保证充足的光线等。
4. 提高设备维护：加强医疗设备的维护和检查，确保设备正常运行。
5. 增加护理人员数量：合理安排护理人员班次，确保夜间和早晨的护理人员数量，减轻护理人员的工作压力。
6. 开展护理安全教育：组织护理安全教育专题培训，提高护理人员的安全意识，加强护理人员对不良事件的识别和处理能力。
7. 加强患者及家属宣教：提高患者及家属的安全意识，指导患者掌握防跌倒等安全措施，加强患者陪护。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施一、引言护理不良事件是指在医疗过程中，由于护理人员或护理环境等因素导致患者质量的损害，严重影响患者健康和医疗效果的问题。
护理不良事件在医疗领域中是一个日益突出的问题，严重威胁着患者的生命安全和医疗质量。
本文旨在通过对护理不良事件的原因进行深入分析，并提出相应的整改措施，以提高护理质量，保障患者的健康和安全。
二、护理不良事件的原因分析1.人员原因（1）护理人员素质不高：有些护理人员专业知识不足、技能水平低下，对患者的生理、心理需求了解不深入，导致护理不到位，甚至出现错误行为。
（2）差错文化氛围：一些医疗机构存在“没有问题即是好”的思想，对护理人员的错误行为缺乏指责，容忍度较高，缺乏规范的管理制度和严格的纪律约束，进一步加大了护理不良事件的发生。
2.护理环境原因（1）设备条件不足：部分医疗机构的护理设施和设备陈旧，无法满足患者的基本护理需求，使得护理工作无法顺利进行。
（2）护理人员工作量过大：由于医院床位紧张、人力资源不足等原因，导致护理人员承担过多的护理工作，时间紧迫，容易出现疏忽和错误。
3.制度原因（1）护理质量评价不完善：一些医疗机构在护理质量的评价上不够科学、客观，无法真实反映护理工作的质量水平；同时，对于护理不良事件的处理方式不明确，缺乏调查治理的标准化流程。
（2）护理规范不健全：医疗机构护理规范的制定和执行存在问题，对于重要护理操作和操作流程没有明确的规定，导致护理操作没有标准化，易出现差错。
三、整改措施为了改善护理不良事件的发生，保障患者的安全和健康，以下是几点整改措施的建议：1.加强护理人员素质培养：医疗机构应加强对护理人员的教育培训，提高其专业知识和技能水平，增强护理人员的工作责任感和使命感。
2.建立健全的差错文化氛围：医疗机构应加强现实管理，建立严格的管理制度和纪律约束，对护理人员的错误行为进行及时指正和纠正，提升护理质量。
3.改善护理环境条件：医疗机构应提供先进、完善的护理设施和设备，满足患者的基本护理需求；同时，合理安排护理人员工作量，减轻其工作压力，避免疲劳导致的差错。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，包括患者跌倒、导管滑脱、药物错误等。
这些事件不仅对患者的安全造成威胁，也会对护理质量和声誉产生负面影响。
因此，分析护理不良事件的原因，并采取相应的整改措施，是提高护理质量和患者安全的必要手段。
一、护理不良事件原因分析1. 人员因素：护理人员是护理不良事件发生的主体，包括新入职护士经验不足、护理人员工作疲惫、护理人员缺乏责任心等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现疏忽、操作不当等问题。
2. 制度因素：护理管理制度不完善或执行不力，如查对制度、交接班制度、应急预案等。
制度的不完善或执行不力会导致护理人员在护理过程中出现失误。
3. 环境因素：医院环境对护理不良事件的发生也有一定的影响，如医院布局不合理、设施设备不足、光线不足等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。
4. 药物因素：药物名称相似、剂量复杂、药物不良反应等。
这些因素会导致护理人员在用药过程中出现错误。
5. 患者因素：患者自身状况对护理不良事件的发生也有一定的影响，如年龄、病情、意识状态等。
这些因素会导致护理人员在护理过程中出现判断失误、操作不便等问题。
二、整改措施1. 加强护理人员培训：提高护理人员的专业素养和操作技能，加强新入职护士的规范化培训，提高护理人员对不良事件的认识和防范意识。
2. 完善护理管理制度：建立健全的护理管理制度，并确保制度的贯彻执行。
加强对护理人员的考核，提高护理人员的工作积极性和责任感。
3. 改善医院环境：优化医院布局，提高设施设备的配备，确保护理工作环境的舒适和安全。
4. 加强药物管理：严格执行药物管理制度，加强对药物名称、剂量、不良反应等方面的培训，提高护理人员对药物的认识和合理使用。
5. 提高患者安全防护：加强患者的安全教育，提高患者和家属的安全意识。
对高风险患者实施个性化护理，确保患者的安全。
护理不良事件原因分析及整改措施
护理不良事件原因分析及整改措施护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因导致的意外事件，它直接影响患者的治疗效果和生命安全。
为了提高护理质量，减少护理不良事件的发生，本文将对护理不良事件的原因进行分析，并提出相应的整改措施。
一、护理不良事件原因分析1. 查对制度不严：护理人员在执行护理操作过程中，未严格执行查对制度，如给患者进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡三对照，导致给患者输错液体或发错口服药。
2. 责任心不强：部分护理人员责任心不强，对工作不够认真细致，如未认真观察患者病情变化，未及时发现并处理潜在问题，导致不良事件发生。
3. 违反操作规程：护理人员在执行护理操作时，违反操作规程，如输液速度过快、拔针时不按压等，导致患者出现不适或并发症。
4. 技术水平不高：部分护理人员技术水平不高，对专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，如在处理紧急情况时无法迅速、准确地执行抢救措施。
5. 沟通不畅：护理人员与患者、家属沟通不畅，导致信息传递不准确，如未向患者及家属解释清楚治疗方案及可能出现的风险，使患者及家属对治疗缺乏信心。
6. 培训不足：护理人员培训不足，对新技术、新药品了解不够，如在使用新型药物或设备时，未能充分了解其作用、副作用及操作方法，导致不良事件发生。
7. 管理制度不完善：医院管理制度不完善，如未建立健全的护理质量监控体系、不良事件上报制度等，导致护理不良事件无法及时发现、分析和改进。
二、整改措施1. 加强查对制度：护理人员应严格执行查对制度，确保给患者进行治疗时姓名、药名、输液卡三对照，避免输错液体或发错口服药。
2. 提高责任心：加强护理人员职业道德教育，提高其责任心，使其对工作更加认真细致，及时发现并处理潜在问题。
3. 遵守操作规程：护理人员应严格遵守操作规程，如输液速度控制、拔针时按压等，确保患者安全。
4. 提升技术水平：加强护理人员培训，提高其技术水平，使她们能够熟练掌握专科知识、基本常识、操作规程。
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安全隐患、差错事故对于我们来
临床常见 不良事件
说，几率可能只是1%，甚至更小，但 对每一位患者来说，将是100%。
压 疮
走失 自杀
烫伤
识别 错误
输液反应
跌倒/坠床
管路滑脱
给药错误
接错病人、术式错误
给药、输血错误 体位不当引起的并发症
下收下送环节 去污区各环节 手术室 检查包装环节
【目的】运用医疗失效模式与效应分析对压疮高危病人进行风险评估及质控流程再 改造，改善压疮高危病人的风险管理。 【方法】以2009年-2011年住院患者为对照组，实施长队压疮高危因素评估质控流程； 2012年-2014年住院病人为观察组，实施基于HFEA管理模式的压疮高危因素评估质控 再造流程；比较两组住院病人的压疮高危备案就、压疮发生率及观察组实施后实现 风险指数（RPN）改善情况。 【结果】观察组较对照组压疮高危病人备案率上升、压疮发生率下降（P<0.01）， 观察组实施HFEMA管理模式后RPN值下降（P<0.01）。 【结论】将HFMEA应用于压疮高危病人管理，可准确把握防范压疮的重点缓解，防 患于未然，有效降低压疮高危病人的压疮发生率。
加强护患沟 通，全面评 估患者
02
加强入院宣 教有效性， 体现全面、 全程
护士长加强病 房监管力度， 落实患者安全 保障措施
04
提高护士处 理突发事件 能力和安全 意识
告知家属陪伴 的重要性
01
03
05
不良事件整改措施
护理不良事件分析
我来帮你
前
世界卫生组织2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道，在发达
国家每10名患者中即有1名在接受治疗时受到伤害。
言
建立和谐安全的就医文化是目前医院管理中的一个核心目标，而患
者安全成为医疗行业关注的主要问题，也是护理管理中的重要难题。 不良事件的发生不仅给患者带来身体和心理的伤害，另外也增加了 医疗资源的浪费和财政负担，影响医院和护理团队形象。如何完善护理 不良事件管理，预防和控制不良事件的发生，提高就医安全，是目前护 理管理的一个重要主题。
护理不良事件 是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到 的或通常不希望发生的事件，包括护理差错及事故、严重 护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血/输液 反应、特殊感染、烫伤、跌倒、坠床、管路滑脱以及与 患者安全相关的、非正常的护理意外事件（自杀、走失等） 情况。
警讯事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 不良后果事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机 体与功能损害。 未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损 害，或有轻微后果但不需任何处理可完全康复。 临界错误事件——由于及时发现，与治疗相关的错误事件在对患者实施之前被 发现并得到纠正。
消毒不当引起感染
器械辅料的遗失 仪器设备使用不当
病人意外伤
标本遗失 术中病人体温过低 术中植入物安全 ...
特殊 部门
CSSD
灭菌环节
储存发放环节 ...
T W 原因分析 O
01
分析模型
—SHEL
概 念
20世纪末，日本医疗事故委员会提出，认 为医疗事故的形成主要受以下4个方面的影响， 包括软件部分（soft，S）、硬件部分（hard， H）、临床环境（environment，E）、当事人 及他人（litigant，L）。以人的因素为核心，用
真因：通过数据收集（三现)，所验 证出来的真正原因。
追查要因时要大家讨论决定。
圈选要因
1.按“实际数据”圈选要因： （1）在绘制鱼骨图前，利用查检表收集实际数据来绘制图形，根据
数据大小，确定圈选的要因。
（2）在绘制完鱼骨图后，由圈员先选择几个要因，再利用查检表收 集数据，验证其是否为真要因。
2.按“经验”圈选要因：
4.进行危害分析 ：本阶段是FMEA应用中的关键部分，首先应当确定失效模式、潜在原
因与失效影响。其次，计算危险序数RPN，将计算的危险序数对照评估标准进行评估， 确定高风险流程。RPN分值区间在1~1 000之间。RPN分值越高，说明失效的风险越大， 需要立即进行计划改善。在不同的行业，失效模式需要改善的RPN分值不同，要根据具 体情况而定。在医疗业失效模式的RPN值>125，该模式就有必要采取措施进行改造。同 时，如果S>9或10，此模式也必须立即进行改进。 5.制定并执行改善措施及评价结果 ：根据危险分值的排序结果，针对潜在的风险环节， 提出改善计划，并进行临床检验，评价效果
01
重性（severity,S）、发生可能性（ likelihood of occurrence,O）与侦测可 能性（likelihoo of detection,D）的乘积 ，用以评选改善的优先顺序。
，也不是导致失效的原因，它是指从
失效原因（或机制）出现到产生故障 （失效效应或影响）之间的不良现象 的特征。
识等；
当事人及他人——事件原因中涉及的其他工作 人员把关不力、陪护知识缺乏、患者病情严重及 不合作等。
【目的】分析护理不良事件的发生原因，为患者护理安全管理提供依据。
【方法】采用SHEL模式对2013年1月至12月全院发生并主动上报至护理
部的131例护理不良事件进行回顾性分析。 【结果】131例护理不良事件中，与护士业务素质和能力有关的共106例，
02
危险系数（RPN）
严重性指某项缺陷发生时对系统可
能产生的严重情况。发生可能性指缺
效应分析
（effects analysis）它是指研究这些 失效的后果或效应。
03
陷可能发生的几率。侦测可能性指以 现行的控制方式对失效模式所能检出 的难易程度。
18
1.确定研究的主题：根据应用的目的，选择需要识别的风险事件。 2.组建小组：根据选定的主题，建立跨专业、多学科的FMEA，小组，且每位成员对所 研究医疗风险的流程及FMEA相关知识能很好掌握，有统一认识。 3.收集信息，绘制程序流程图：采用头脑风暴、文献回顾等多种方法明确研究主题的范 围，并用流程图的方法来绘制出所研究风险的主流程、子流程及其所有步骤。
人物 机器 物料 方法 环境
制作步骤——因果图
4.针对大要因进行集体思考，检讨出中、小 要因，并按照上面的做法绘制到鱼骨图当中。
中骨与主骨平行
在制成的鱼骨图 下方标注名称
圈选要因
原因：所有可能造成问题的因素。
要因：根据经验或投票所圈选出来
的原因，但是这些要因并没 有经过现场数据收集的方式
加以验证。
失效模式和效应分析（Failure Mode and Effect
Analysis,FMEA）最常用的定性医疗风险评估方法， 是一种主动风险评估方法，前瞻性地分析系统流
程中可能出现的故障及其失效模式。
主要改进流程的设计过程，能在不良事件发生 前，系统、全面、稳定地找出潜在的根本原因， 保证流程预期目的的实现。
用方法及效果。
【方法】应用RCA对住院患者非计划拔管个案进行调查分析，确定根本原因，制定 计划并落实措施，比较应用RCA前后非计划拔管的发生率。
【结果】护士重视程度与经验不足是根本原因，患者知识缺乏与依从性差是主要原
因，良好的固定方法与材料的使用是防范的前提，合理配臵中夜班护理人员是预防 非计划拔管的主要手段。应用RCA前后患者非计划拔管发生率由1.54%降到0.66%，
02
分析模型 —EDIT
概 念
2004年，在人因可靠性分析（Human Reliability Analysis，HRA）的基础上，Inoue 建立起适用于评估医疗不良事件的错误类 型（error，E）、不良事件发生的直接原因 （又称行为形成因素，direct threat，D）和
直接原因包括：环境设备
绘制方法
将原因预先分成几大要因，如“人”、“事”、 “时”、“地”和“物”等五大要因，圈员由这些 大要因向下思考中要因和小要因。 特点：使鱼骨图快速完成，但容易造成思考方向 局限在这几个大要因上，而忽略其它要因。
演绎法
归纳法
每位圈员先将原因写出来，然后将大家的原因集 合起来，删去重复的部分，再加以分类。 特点：所列出的原因会比较完整，但是花费的时 间比较多。
差异具有统计学意义（P<0.05）。
【结论】RCA对预防住院患者非计划拔管有很好的指导作用。应根据通过RCA发现 的具体原因加强管理，加强护理人员培训及重视程度，提高患者依从性，改良固定
方法，合理配备护理人力资源。
张冰梅.根因分析法在住院患者非计划拔管中的应用[J].当代护士，20116，3：180-182.
于研究系统其他要素与人相互影响的分析工具。
软件部分——包括个人业务不熟、能力不足、
责任心不强、违反制度流程、技术不过关、查对
不认真、交接不清、缺乏预见性、粗心疏忽等； 硬件部分——为工作的场所和设施，包括病区
布局不合理、安全设施不牢固 、护理设施不足等；
临床环境——包括护理人力不足、工作流程 有缺陷、管理不到位、地面湿滑、未放臵警示标
制作步骤——因果图
1.将要检讨的特性用问题形式表 示出来（“为什么”）。
2.由左至右划上一条较粗的线条 作为鱼的骨干，箭头指向问题。
制作步骤——因果图
3.将要因进行分类（常用人机料法环的分类 方法），并绘制到鱼骨图当中（中骨），箭 头由要因指向骨干，60度斜插于骨干上。
依4M1E分类：
Man Machine Material Method Environment
A
RCA
分析整个系统及过程而非 个人执行上的过错与责任，
A
比 较
着重强调前瞻性地对 流程的评估与改进，是
找出预防措施，制定可执行