月份科室质量与安全管理小组活动记录
7月份科室质量与安全管理小组活动记录
内容一：上月科室质量指标工作及整改措施
根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。
结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下：
1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。
2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。
3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。
4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。
5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。
6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。
内容二：运行病历书写规范检查
由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要长期完善的重要任务。应把病历质量管理作为一长效机制。让每一位医师尤其住院医师认识到医疗文书的重要性。就此进行本次检查，本次检查的重点为发现大家共性问题，不公布责任人名单，要求全科医师进行整改，并以后每次检查责任到人。
本次在科室内抽查病历共10份，发现如下问题：
1；主诉不规范。
2：现病史错误：现病史中未描述主诉症状，现病史中病情发展、诊治经过简单。
3：入院前重要治疗药物记录不详。
质量对策：
加强培训，并定于科室内进行病历书写培训。 科主任监督。
医疗质量与安全管理小组活动记录
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-可编辑修改- 月份质量与安全管理团队活动记录
日 期：2013年 月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：
活动内容及结果：
存在问题及原因分析：
改进措施：（措施应为能够实施）（手写）
上次问题改进效果追踪：（手写）
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-可编辑修改-
1月份质量与安全管理团队活动记录
日 期：2013年1月
主持人：
参加人员：全体医护人员
记录者：
本次活动主题：
院感管理
活动内容及结果：
检查医护人员七步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。
做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作
做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作
做好控感工作减低本年度无菌手术切口感染例数
存在问题及原因分析：
1手卫生不到位
2执行无菌操作不力
3自身防护不认真
改进措施：
1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒
2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽
3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理
4治疗室门口放置拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带______________________________________________________________________________________________________________
科室质量与安全管理小组专题活动记录
科室质量与安全管理小组专题活动记录
门诊日常医疗质量管理与持续改进记录
检查日期：2016年3月30日
检查内容：医患沟通制度
存在问题：
1、医务工作者缺乏责任感。
2、不能更好地运用沟通技巧。
3、技术性沟通多，缺少人文关怀。
4、医务人员对医患沟通重要性认识不够。
5、医患文化知识水平差距大，医务人员讲解缺乏耐心。
改进措施：
1、提高医生的沟通水平，重视医学生沟通能力的培养。
2、进一步完善医疗保障制度。
3、重视医患沟通的培养和教育。
4、加强健康教育。
5、医患双方应换位思考，互相理解。
效果评价：
1、医疗保障制度有待实施。
2、医务人员培训后，效果显著。医务人员责任感加强，了解了医患关系的重要性。
3、医疗技术和人文关怀相辅相成。
质控员签字：XXX
科主任签字：XXX
科室质量与安全管理小组专题活动记录
检查时间：2016年3月4日
地点：科主任办公室
主持人：XXX副主任医师（科主任）
记录人：XXX
参加人员（签字）：
本次活动内容：医务人员职责落实
存在问题：
1、医务人员服务意识淡化。
2、不能更好地运用沟通技巧。
3、技术性沟通多，缺少人文关怀。
4、医务人员对医患沟通重要性认识不够。
5、同患者家属沟通缺乏。
改进目标和措施：
1、加强监管，改善医务人员服务态度。
2、加强医务人员沟通技巧培训。
3、加强沟通的各个环节，包括：入院、住院、出院。
4、加强细节方面的规范化管理。
效果评价：
1、医务人员培训后，效果显著。医务人员责任感加强。
2、合理运用沟通技巧。
3、医疗技术和人文关怀相辅相成。
4、提高医务工作者对患者的沟通态度。
科室质量与安全管理小组专题活动记录
检查时间：2016年2月7日
地点：科主任办公室
主持人：XXX副主任医师（科主任）
记录人：XXX
参加人员（签字）：
本次活动内容：开展“医院安全教育”
存在问题：
1、“医院安全教育”内容不完善。
科室质量与安全管理小组活动记录
透析室科室质量与安全管理小组活动记录（7月）
活动时间：2012年月日召集人：孙常友
记录人： 刘娟
参加人员（签名）：
活动内容： 按照我科制定透析室工作制度逐条进行自查，今天检查
患者进入血液净化室前进行血液传播性疾病检测
发现的问题：有两例透析患者去临沂做瘘回来未再做乙肝五项梅毒艾滋病的化验。
整改计划与措施：以后凡是在外地透析的患者回来一律作乙肝五项梅毒艾滋病的化验。
召集人签字：
科室质量与安全管理小组活动记录（8月）
活动时间：2012年10月10日召集人：孙常友
记录人： 刘娟
参加人员（签名）：
活动内容： 检查医疗垃圾和医疗废物处理规范和流程，检查医务人员职业安全管理制度、一次性物品管理制度、消毒隔离制度、医院感染管理制度的落实情况。
上次活动存在问题整改结果：1、检查透析病人登记表，内容完整；2、抽查6份透析病历，都加入了长期医嘱单并填写了长期用药；3、抽查20页透析单，没有空签名现象。 本次活动存在的问题：1、医疗垃圾桶内出现了无菌手套包装纸；2、透析室护理人员没有查抗丙肝抗体；3、一次性物品管理欠规范，不能及时发现短缺物品。
整改计划与措施：1、科室组织学习医疗废物管理制度和处理流程，明确哪些物品属于医疗废物；2、向分管领导申请加查抗丙肝抗体；3、专人负责一次性物品的管理，每日清点数量。
科室医疗质量与安全管理小组活动记录
科室医疗质量与安全管理小组活动记录
一、活动背景
随着医疗行业的不断发展，提高医疗质量和保障患者安全已成为医疗机构的核心任务。为此，我们科室成立了医疗质量与安全管理小组，旨在通过开展一系列活动，提高医疗质量，防范医疗风险，确保患者安全。
二、活动目标
1. 提高科室医护人员对医疗质量和患者安全的认识。
2. 加强医疗质量管理，规范医疗服务行为。
3. 改进医疗服务流程，提高医疗服务效率。
4. 降低医疗差错和纠纷发生率，提升患者满意度。
三、活动内容
1. 医疗质量培训：定期组织科室医护人员参加医疗质量培训，提高其对医疗质量和患者安全的认识，强化质量意识。
2. 医疗质量检查：对科室的医疗质量进行全面检查，发现问题及时整改，确保医疗安全。 3. 医疗纠纷案例分析：组织科室医护人员分析医疗纠纷案例，从中吸取教训，避免类似问题再次发生。
4. 医疗服务流程改进：针对科室存在的医疗服务流程问题，组织人员进行讨论，提出改进措施，优化医疗服务流程。
5. 患者满意度调查：定期开展患者满意度调查，了解患者对医疗服务的满意度，针对不满意因素进行改进。
6. 医疗质量与安全知识竞赛：组织科室医护人员参加医疗质量与安全知识竞赛，提高其业务水平。
7. 医疗质量与安全座谈会：定期召开医疗质量与安全座谈会，邀请科室医护人员、患者及家属参加，共同探讨医疗质量与安全问题。
8. 医疗质量改进项目：鼓励科室医护人员提出医疗质量改进项目，实施改进措施，提升医疗质量。
四、活动记录
1. 活动时间：2021年1月1日至2021年12月31日。
2. 活动地点：科室会议室、病房、门诊等。
3. 活动参与人员：科室全体医护人员、患者及家属。 4. 活动具体内容：
（1）2021年1月，组织科室医护人员参加医疗质量培训，提高其对医疗质量和患者安全的认识。
（2）2021年2月，开展医疗质量检查，发现问题及时整改。
（3）2021年3月，组织科室医护人员分析医疗纠纷案例，吸取教训。
临床科室每月质控活动记录
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年 月份 科室
医疗质量与安全管理活动记录
年 月 日
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组 长：
副组长：
组 员：
组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整）
科室质量与安全管理小组职责：
1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。
2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。
3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。
4、根据职能部门要求落实整改工作。
5、提出下月的工作计划。
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时 间：
地 点：
主持人：
参加人员（要求参加人员亲自签名）：
科室质量与安全管理小组工作记录本
科室质量与安全管理小组工作记录本
目 录
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责
第三部分:科室医疗质量与安全管理制度
第四部分：科室疾病诊疗指南和临床操作规范
第五部分：科室质量与安全管理小组工作计划
第六部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录
第七部分:科室围手术期预防感染
第一部分：科室质量与安全管理小组成员组成
• 1、病案质量管理组：组长：周朝阳
• 成员：朱芸、习丽、汪世花
• 2、医院感染管理组：组长：周朝阳
• 成员：董中明、杨国彪、尹桂花、李宝玲
• 3、临床路径管理组：组长：周朝阳
• 成员：汪世花、董中明、赵国祥
• 4、药品(检查）管理组：组长：周朝阳
• 成员：习丽、朱芸
• 5、三基三严培训考核管理组：组长：周朝阳
• 成员：谭玮玮、朱芸
• 6、医疗安全（不良事件）管理组：组长：李起伟
• 成员：周朝阳、习丽
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组职责
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理.
2、科室医疗质量与安全管理小组至少每季度召开会议一次，遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室的医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改进意见书》、重点患者进行分析和讨论，发现缺陷,针对所发现的制度和流程上存在的问题，提出改进措施，并在下一次会议中对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。 3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面的意见及建议。对临床医疗、护理服务过程中不足的地方及时改进。
医院儿科办公室质量与安全管理小组活动记录
1 六月份质量与安全管理小组活动记录 时间：2015年7月3号 地点：儿科二区办公室 主持人：孟庆军副主任医师 参加人员：公方伟主治医师、郭艳主管护师、刘成娟住院医师、牛和红住院医师、牛和娣住院医师、王萍住院医师、周文龙住院医师 记录者：孟庆军 活动主要内容： 5月份发现的问题6月份整改追踪评价 1.5月份抗菌药物使用率72.49%，低于3月份81.23%，低于医院规定85%，使用强度54.52 ，低于4月份54.75 ,低于于医院规定数55，微生物送检率19.86%，高于5月份送检率19.49%，较前几个月明显好转，呈持续改进状态。临床路径与单病种管理制度的内容较熟悉，流程较清楚。医师责任心增强。入径率有所提高。 本次活动内容： 一、6月科室部分质量与安全指标完成情况： 项目 科室目标值 当月完成情况 一.科室质量与安全指标 1.科室平均住院日(天) ≤7 5.61 2.出院患者总数 389 3.住院时间超过30天患者病情分析率 100% 无 4.科室安全（不良）事件上报例数 20例/百床/年 2 5.符合进入临床路径标准的患者入组率 ≥50% 6.符合进入临床路径标准的患者入组后完成率 ≥70% 二.合理用药指标 7.药品收入占医疗总收入比例（药占比） ≤59% 48.72% 8.住院患者抗菌药物使用率 ≤85% 72.49% 9. 住院患者抗菌药物使用强度(DDD) 50DDD以下 54.52 三.住院患者接受抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率(能送检的必须送检) 10.使用抗菌药物总体送检率 ≥20% 19.86% 11.限制使用级抗菌药物送检率 ≥50% 12.特殊使用级抗菌药物送检率 ≥80% 无 四.病案质量指标 13.甲级病历率（无丙级病历） ≥90% 100% 14.出院病历3工作日内上交率 100% 98% 15.病案首页主要诊断正确率 100% 100%
2 项目 科室目标值 当月完成情况 五.护理质量与安全指标 16.住院患者压疮发生率及严重程度（%） 比率下降 无 17.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（%） 比率下降 无 六.医院感染控制指标 18.医院感染发生率 ≤10% 0.5% 由上表可知，本月出院患儿仍然较多，工作量较大，部分指标完成较好，如平均住院日，药占比等。抗生素使用率，微生物送检率已达医院要求，较5月份明显好转，改进效果明显，原因如下：通过学习，严格了抗生素应用指征，不合理联用情况改善，感染控制，能及时停药，能送检标本尽量送检。患儿取标本较困难，家属不同意，依从性较差，经过耐心解释，家属依从性增强，培养率较前明显升高，科主任要求较严。下一步应继续加强抗生素管理，做到合理用药，提高微生物送检率，提高应用指征，避免盲目应用。 二、6月自查发现的问题（总结要点）： （一）1.药物应用管理：抽查病历10份存在问题如下 （1）适应症合理（病历号00517957，00516901,00349299,00516903,00516591)。（2）治疗用药不规范用药频次不足，单次剂量过大病历号00517125。（2.病历自查：运行病历：1.运行病历：抽查运行病历5份存在问题如下 （1）病程记录打印不及时3份病案号：（00517043,00513025,00503744）。（2）各级医师查房签字不及时3份病案号：（00517324,00517043,005103744）。（3）病情评估单评估不及时3份：病案号：（00503744,00517043,00517324）.(4)病程记录不及时1份病案号：（00517324） 终末病历：入院记录缺患方签字：00517449,00516870,00517919。病程记录打印不及时.病情评估单填写不完整00517449，00517863。病程记录中缺少医患沟通内容（病历号00517449,00516870,00517987） 部分化验未完成（病历号00517987）。出院记录内容过于简单（00517863）。 2.科室质量与安全指标未完成情况：抗菌药物使用强度。 （二）原因分析: 1.抗菌药物的选用及给药方案欠合理；2.未重视微生物标本送检，指导用药；3.关于抗菌药物合理应用培训不到位；4.科室层面关于抗菌药物使用规范的培训力度不够。5.医师未重视医患沟通内容书写，部分医师工作欠认真，住院患儿多，医师工作量大，科主任要求不严。 （三）整改措施：综合上述因素，制定以下改进措施：（1）加强抗菌药物合理应用培训。（2）加强对年轻医师应用抗菌药物的监管。（3）
科室质量与安全管理小组活动记录表(新)
菏泽市第二人民医院
崇德 敬业 求精 图强 科室质量与安全管理小组活动记录表
时 间 年 月 日
地 点
参加（检查）人员
活动主题
活动内容、活动方式及活动依据
亮 点
问 题
原因分析
整改措施
整改效果评价
科主任签字
日期
注：活动内容不限；问题要具体；措施要具可行性；效果要体现持续改进。每月至少一次，打印出放入7号盒“医疗质量管理与持续改进”。
科室质量与安全管理小组工作记录本 2
1
保山市人民医院
科室质量与安全管理小组工作记录本
科室：
时间： 年 月
2
科室质量与安全管理小组人员名单
组长：
成员：
3 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 4 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 5 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 6 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 7 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 8 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 9 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 10 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 11 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 12 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 13 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 14 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 15 科室质量与安全管理小组工作记录
活动时间：
参加人员：
活动内容：
记录人： 16 科室质量与安全管理小组工作记录
科室医疗质量与安全管理小组活动记录 2
主题：科室医疗质量与安全管理小组活动记录
一、会议时间：2021年5月15日 上午9:00-11:00
二、会议地点：医院大会议室
三、会议主持人：王医生
四、会议内容：
1. 会议主题：医疗质量与安全管理工作总结与规划
2. 会议议程：
a. 介绍本次会议目的和意义
b. 回顾过去一段时间医疗质量与安全工作的情况
c. 分析存在的问题和不足
d. 提出改进意见和建议
e. 规划未来的工作重点和目标
3. 会议内容详述：
a. 会议主持人王医生首先对本次会议的目的和意义进行了介绍，强调了医疗质量与安全管理对于医院工作的重要性和必要性。
b. 随后，与会人员对过去一段时间的医疗质量与安全管理工作进行了回顾和总结，重点关注了近期发生的医疗纠纷和安全事故，分析了其原因和处理情况。
c. 在分析问题和不足的环节，与会人员充分发表意见和看法，提出了医疗流程不规范、医疗器械不规范使用等问题，并对医护人员的安全意识和技术水平提出了一定的担忧。
d. 针对存在的问题和不足，与会人员提出了一些建设性的改进意见和建议，包括加强对医疗流程的培训与管理、加强对医疗器械的规范使用培训、加强对医护人员的安全培训等。
e. 对未来的工作重点和目标进行了规划和安排，强调了医疗质量与安全管理的长期性和重要性，提出了进一步加强对医疗质量与安全管理工作的监督和落实。
五、会议成果：
1. 实现了与会人员对医疗质量与安全管理工作的深入交流和讨论，使大家对此工作有了更清晰的认识和理解。
2. 发现了当前医疗质量与安全管理工作存在的问题和不足，为今后工作的改进和提高提供了有益的参考和依据。
3. 分析了医疗纠纷和安全事故的原因，并对此类情况进行了有效地规避和防范措施。
4. 确立了未来工作的重点和目标，加强了医疗质量与安全管理工作的长期性和系统性。
六、会议感想：
通过本次会议，我们对医疗质量与安全管理工作有了更深入的认识和了解，也为今后的工作指明了方向和目标。希望大家能够全面落实会议精神，加强对医疗质量与安全管理工作的重视和监督，为医院的医疗服务质量和安全提供更有力的保障。