关节镜手术知情同意书
骨科手术知情同意模板
骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。
医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
手术知情同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
关节镜手术告知书
安徽省立医院
手术告知同意书
科别：骨2科住院号：
姓名性别年龄病区床号
因患
需要施行
我科有能力有经验完成此项手术，但是根据文献记载手术中及手术后可能发生以下情况或生命危险（高龄以及基础病较多的患１3．其它不可预知的并发症
需要说明的是以上情况只能说可能，绝大部分病人是非常安全的，我们已或将努力减少这种情况的出现。
请放心并请理解。
1．麻醉意外
2．术中可能损伤血管神经。
3．切口及关节感染。
4．止血带反应，血管神经功能障碍可能，灌注液外渗，肌间隔综合征可能。
5． .诊断是关节境手术主要目的之一，因此术中可能发生新的诊断，并完全更正术前的诊断。
6．半月板损伤的处理方法需根据术中所见决定。
7．半月板切除后，远期将发生膝关节退变，
8．半月板缝合后，有不愈合的可能，从而可能需再次手术切除。
9．滑膜切除后，滑膜炎复发可能。
10．部分游离体无法取出，尤其是膝关节后方的游离体更难以取出，若仍有症状需要切开关节取出可能。
11．术中需切开关节可能，
12．术后关节功能改善不明显或仍有功能障碍可能。
13．术后患肢静脉血栓形成并引起人体器官栓塞可能。
14．术后关节血肿可能。
15．手术诱发潜在的疾病、加重现有的疾病，严重可危及生命。
16．围手术期为预防或治疗，需使用某些药物，这些药物可能引起不良反应，如过敏反应、肝肾功能异常等，甚至脏器功能衰竭；
17．其它难以预料的意外发生.
患者或家属如同意治疗，请签字，立据为证。
患者或家属意见
与患者关系手术者签字日期。
关节镜手术知情同意书 (3)
四川省XX人民医院手术知情同意书患者姓名______性别__年龄__科别床号住院号___于20_年__月__日在我院住院,诊断为__________________________ _.经医生研究讨论后提出可做____________________________ _治疗,并向我们说明了有关的各种问题,如:各种治疗的必要性、优缺点、危险性和可能发生的问题等。
我们考虑以后,决定选择此治疗。
已被告知可能出现如下情况:一、由于目前医学科学技术水平所局限、病人个体差异、某些不可预料的因素等原因,即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下,接受前述手术治疗的病人在手术中和手术后,仍有可能发生下列意外及并发症,严重者甚至会导致死亡:1、麻醉意外,危及生命。
2、术中血管神经意外损伤,出现相应的症状、体征。
3、术中术后出现难以控制的大出血,导致失血性休克,危及生命。
4、关节内感染,关节积血、积液。
5、原疾病症状体征无明显好转或加重。
6、疼痛、创伤性关节炎、关节软骨损伤7、膝后大血管神经损伤或关节内韧带损伤8、关节内游离体形成或器械破损异物残留关节内9、术后肢体功能恢复不满意,关节功能障,关节僵硬、异位骨化。
10、术后患者症状不能缓解甚至加重,继发创伤性或退行性骨关节炎。
11、术中术后发生难以预料的心脑血管、肺病变、脂肪栓塞,坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、深静脉血栓形成、肺栓塞、应激性溃疡等。
12、术后关节、肌腱粘连,运动功能恢复不良。
13、术中止血带麻痹。
14、术中可能根据具体伤情改变手术方案。
15、术后伤病复发,再次手术。
16、因现代医学局限性和每一个体的体质差异性而发生本科难以预料和防范的不良后果。
二、如果病人伴有慢性疾病,如糖尿病、高血压、肾病、心脏病、脑病等或目前医学水平不能检查出的疾病,都会引起和加重前述意外和并发症。
三、在手术之前,医生将对患者进行全面检查,严密观察病情变化,手术中一旦出现上述意外或并发症,医生会全力予以抢救。
医院知情同意书-关节镜手术知情同意书
15)术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗；
16)术后影像学检查不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著；
17)术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果；
18)除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：
手术潜在风险和对策
医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严பைடு நூலகம்的过敏性休克，甚至危及生命。
关节镜手术知情同意书
****医院
关节镜手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的关节患有，需要在麻醉下进行手术。
关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复成形、游离体取出、关节清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。
7)术后各种感染、伤口延迟愈合；
8)术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；
9)术后关节积液；
10)术后移植物和固定材料造成的反应；
11)术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等
关节镜手术知情同意书模板
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
7)术后各种感染、伤口延迟愈合；
8)术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓；
9)术后关节积液；
10)术后移植物和固定材料造成的反应；
11)术中或术后发生难以预料的心脑血管，肺脏病变、脂肪栓塞、坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系感染；肺栓塞，应激性溃疡等
12)术后关节粘连，必要时需手法松解或手术松解；
13)术后移植物或固定材料松动、移位或断裂需要再次手术；
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
关节镜手术知情同意书
xx医院
关节镜手术知情同意书
患者姓名
性别
手术知情同意书(模板)
手术知情同意书(模板)手术/操作/特殊治疗知情同意书一、病情及所需治疗医生已向您解释了您的病情（诊断）和所需的手术/操作/特殊治疗。
二、手术/操作/治疗风险上述手术/操作/特殊治疗可能存在以下风险/并发症，严重时可能危及生命。
在签署同意书前，请您认真考虑并理解上述情况。
三、相关替代治疗方案医生已向您充分解释了相关的替代治疗方案及其风险。
四、医生声明我已向您解释了以下情况：您目前的病情和治疗的必要性所需治疗及其风险相关替代治疗方案及其风险上述风险发生后的可能后果我也给了您提问的机会。
我相信您已经了解了上述信息，并将依据相关法律规定签署同意书。
医生签名):_______________________________________ 签字日期）:_________年_____月_____日_____时____分五、患者本人/近亲属/代理人声明我声明已知晓以下内容：医生已向我解释手术/操作/特殊治疗相关内容。
我已了解手术/操作/特殊治疗相关风险及并发症，以及这些风险/并发症带来的后果。
我同意授权手术/操作/特殊治疗相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。
我了解当手术/操作/特殊治疗过程中出现针刺伤时，可能会抽取者血样进行特殊化验。
我确认所供之患者信息准确无误并且无所保留。
我确认本人具备合法资格签署本同意书。
我已了解术中所取器官或标本将由院方处理。
医生已解释替代治疗方案及其风险。
医生已解释患者预后及不进行该手术/操作/特殊治疗所面临的风险。
我了解医生无法保证手术/操作/特殊治疗可以缓解患者病情。
医生已向我充分解释患者病情及该手术/操作/特殊治疗的具体方案。
我已了解相关风险及后果，包括本患者最易出现的风险。
请您在确认了解并考虑上述信息后签署同意书。
在手术中，可能会留下影像资料，这些资料可能会被用于教学。
需要注意的是，这些影像资料会被处理，因此无法从中识别患者的身份。
在咨询医生之后，我已经了解了患者的病情、手术/操作/特殊治疗、相关风险以及替代治疗方案，并提出了相关问题。
关节镜同意书
浏阳年轮骨科医院关节镜手术知情同意书患者姓名: 性别:男、女年龄: 岁病历号:治疗建议：医生已告知我患有膝关节炎、交叉韧带损伤、半月板损伤，需要在选择麻醉下进行膝关节镜膝关节探查术+（前交叉）韧带重建、松解手术。
术式需要根据术中具体情况最后确定。
常见手术方式包括两大步骤:其一、膝关节探查术。
其二、前交叉韧带。
手术潜在风险和对策医生告知我如下关节镜术式可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一.我理解任何手术麻醉都存在风险。
麻醉意外影响呼吸、心跳，及并发症带来的危险；术中或术后有创伤性心衰、肾衰、呼衰及应急性胃溃疡出血的可能性；二.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
三.我理解此手术存在且不限于以下风险和局限性:1.手术中、手术后可能发生隐形疾患突发、如心脑血管意外等。
高血压患者将会加大心脑血管等意外发生的几率。
糖尿病患者可能会导致血糖调节功能紊乱,因血糖过高或过低而导致相应的意外等。
2.手术中及手术后可能发生大出血、局部或者全身感染,吻合口瘘等;3.因解剖结构变异、严重粘连,可能无法避免地损伤周围及附近组织器官; 病变可能无法手术切除或切除后复发,需进一步治疗; 因以上的原因导致需要再次手术。
4. 术中根据具体情况决定手术方式,可能改为开放手术或者辅助切口;根据术中具体情况,延长手术切口或改变手术入路;5. 术中可能使用特殊治疗,如射频治疗、冷冻治疗等; 术中需要使用等离子刀、刨刀等器材;6. 行交叉韧带重建手术,如使用自体肌腱,需要切取自身其他部位肌腱,导致取材部位术后疼痛及相应运动功能受到影响;如使用异体肌腱有可能发生排斥反应,费用较贵等;术中使用的其他内固定物可能松动、断裂及出现排斥反应等;重建的韧带发生松弛,断裂等,因各种原因导致重建术后,患肢功能恢复无法达到术前预期可能;7. 术中可能发生止血带损伤,导致皮肤水泡形成,淤血、皮肤坏死可能;8.手术中可能根据病情使用特殊医疗用品,如术中出血较多可能使用相应止血材料;为减轻术后组织粘连,使用防粘连材料;(以上项目属于自费项目)9. 术中对骨性关节炎、创伤性关节炎行关节镜下清理术及相应处理,能缓解症状,延缓病程,不能治愈,术后骨性关节炎、创伤性关节炎症状复发甚至随着病情发展而加重可能;10. 部分影像学提示的关节病变可能不是关节腔内病变;术中不能解决或完全解决可能。
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13）术后移植物或固定材料松动、移位或断裂，需要再次手术；
14）术后症状复发，需要再次手术；
15）术后因疾病本身进展或相邻部位疾病导致关节症状不缓解和功能受限，需要进一步检查和治疗；
16）术后影像学检查结果不同于正常健康组织结构，骨骼显像改善不显著；
17）术后因现代医学的局限性和每个患者的个体差异而发生难以预料的病症，造成不良后果；
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或
4）术中或术后止血带及导尿管引起的并发症；
5）术中或术后意外损伤，包括褥疮、灼伤、骨折和韧带损伤；
6）术中器械断裂，未能及时处理，造成异物残留；
7）术后各种感染、伤口延迟愈合；
8）术后肢体肿胀、静脉炎，下肢静脉血栓形成；
9）术后关节积液；
10）术后移植物和固定材料造成的反应；
11）术中或术后发生难以预料的心脑血管意外，肺部病变，脂肪栓塞，坠积性肺炎和肺部感染及泌尿系统感染；肺栓塞，应激性溃疡等；
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手术潜在风险和对策
医生告知我如下关节镜手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式作出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
关节镜手术是一种针对关节疾病及运动损伤的微创检查和治疗手段，可用于膝、肩、髋、肘、踝及腕关节等多个关节，主要包括半月板损伤修复成形、游离体取出、关节清理、滑膜切除、韧带重建和软骨移植、肩峰下减压、肩袖撕裂修复和盂唇重建等，具有创伤小、出血少、住院时间短、关节粘连发生率低、术后康复快等优点，广泛应用于临床，可有效缓解疼痛，改善关节功能。
其他
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18）除上述情况以外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：__________________________________________________________________________________________________________________________________________
者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心、脑血管意外，甚至死亡。
5．我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险：
_______________________________________________________________________________
关节镜手术知情同意书
____________医院
关节镜手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_____________关节患有_____________，需要在______________麻醉下进行____________________________________________________________手术。
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
身份证号________ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ__________________联系电话_____________________________________
1．我理解任何手术麻醉都存在风险。
2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3．我理解此手术可能发生的风险：_
1）术中根据关节镜的检查结果由医生决定具体的手术方案，必要时需改行切开手术；
2）术中发生神经血管的意外损伤，出现相应的症状和体征；
3）术中大出血可致休克，危及生命；
我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。
我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。
患者签名___________________________签名日期_________年_________月_________日