影像报告书写规范

（2）临床要求（即临床所疑疾病）以外的阳性发
现。（a）意外或偶然发现“临床所疑疾病”以 外疾病的征象。如骨外伤患者所摄骨路片上偶然 发现骨软骨瘤：（b）种种正常变异的表现；（c） 成像的伪影的表现；（d）难以解释的不能据之 作出医学影像学诊断的一些表现。对于后一种情 况应在“结论”项下建议临床作进一步检查，以 明确这些表现的意义。
卵巢囊肿 • 子宫大小正常，外型轮廓规整，略左偏， 子宫肌层内密度均匀，宫腔内见阳性节育器。 右侧附件见一囊状密度影，大小3.2*4.7cm， 囊内密度均匀，无强化效应，囊壁厚薄均匀， 有强化。左侧附件未见异常改变。膀胱内尿 液充盈良好，密度均匀，内未见结石,膀胱 壁光整，未见增厚或结节突起。子宫直肠窝 偏右侧见少量积液，盆腔内未见肿大淋巴结。 • 意见：右侧卵巢囊肿伴盆腔少量积液。
腰椎骨折 • L1椎体压缩爆裂性骨折，部 分碎骨片向后移位，进入椎管，压 迫硬脊膜囊；椎管骨性狭窄；双侧 椎弓根结构尚存在，椎板未见骨折， 棘突、横突及上下小关节结构正常。 椎间隙未见变窄。周围软组织稍肿 胀。 • 意见：L1椎体压缩爆裂性骨折 伴局部椎管狭窄，硬脊膜囊受压。
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三、MRI报告书写
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原发肝癌（多发结节） 肝脏表面凹凸不平，肝裂增宽，左外叶 和尾叶相对增大。肝实质密度不均匀，肝内 弥漫大小不等的结节及多发的边缘强化稍低 密度占位病变。门静脉干及左、右主支显影 不清。右肝上间隙、肝肾间隙及右结肠旁沟 见腹水。肝胃韧带及门腔间隙见多个小淋巴 结。腹膜后主动脉和下腔静脉周围未见淋巴 结肿大。胆囊增大，壁增厚且有强化。双肾 及肾上腺未见异常。 • 意见：原发性肝癌，伴门静脉癌栓，腹 水。肝硬化。
二、规范化医学影像学诊断报告的格式
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医学影像学诊断报告书的格式是一种形式，它反映的内容必须要符合质量 保证与质量控制要求。纵观现在各医院的诊断报告书，形式各种各样，大 小与繁简程度也不一致。但是从质量保证与质量控制角度出发，医学影像 学的诊断报告书的格式基本包括以下5项内容。
• 1、一般资料，往往是表格式的应逐项填写： 患者姓名、性别、年龄、科别、住院号、病区、病床、门诊号、X线号、 CT号、MRI 号、DSA号、X片序号、检查日期、报告日期等。 • 2、检查名称与检查方法或技术。 • 3、影像学表现：如X线所见、CT所见、MRI所见等。 • 4、影像学诊断结论及建议。
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肝血管瘤
肝右叶前下段可见一约3*4cm大小，形 态不规则的占位性病变。动脉期、静脉期 及平衡期增强扫描，显示病灶从周边向中 央推进式强化。肝内外胆管未见扩张。胰、 脾、双肾及肾上腺形态、大小、密度未见 异常。上中腹部未见淋巴结肿大。未见腹 水。腹膜后间隙未见积液。腹膜后大血管 未见异常。 • 意见：肝右叶前下段血管瘤。
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椎间盘突出、变性
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颈椎序列未见异常，生理曲度存在。C47椎体边缘及双侧钩突骨质增生，部分椎体 后缘骨质增生，累及硬膜囊前缘。C5/6椎 间隙变窄。 C4/5、C5/6椎间盘见局限性软 组织影后突，相应硬膜囊前缘受压；C5/6 椎间盘见“真空征”。椎管及神经根管未见 骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。椎管内 未见异常密度改变。椎旁软组织未见异常。 • 意见：1、C4/5、C5/6椎间盘突出。
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平扫显示两侧肾上腺形态、位置及大 小无异常。两肾轮廓清楚、平滑，肾实质 密度均匀，肾盂、肾盏无扩大，内未见高 密度灶，肾周脂肪间隙清晰，椎旁软组织 无肿胀。增强后双侧肾、肾上腺未见异常 强化灶。 • 意见：双侧肾、肾上腺CT扫描未见异常。
四、异常CT报告
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脑出血 • 右(左)侧基底节区见大片状高密度出血影， 大小约0.0*0.0cm，边缘见低密度水肿；右 （左）侧侧脑室受压变形，中线结构稍左 （右）偏。 • 意见：右（左）侧基底节区脑出血，伴 周围水肿。
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上腹部CT扫描
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平扫显示肝内未见异常密度灶，表面 光滑，肝叶比例协调，肝裂不宽, 肝内外胆 管无扩张。胆囊不大，壁不厚，内未见高密 度灶，胰腺大小形态未见异常。脾不大，质 均匀。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝、 胆、胰、脾未见异常强化灶。 • 意见：肝、胆、胰、脾CT扫描未见 异常。
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双肾CT扫描
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颈椎（胸、腰、骶尾椎）正侧斜位 颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）生理弯 曲度存在，椎体顺列正常；各颈椎（胸椎、 腰椎、骶尾椎）椎体、附件骨质未见异常； 各椎间隙形态、宽度未见异常；各椎间孔 大小、形态未见异常。颈椎（胸椎、腰椎、 骶尾椎）旁软组织未见异常。 • 意见：颈椎（胸椎、腰椎、骶尾椎）未 见异常。
• 5、书写报告与审核报告医师签名。
三，报告内容
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三、报告内容
影像学表现 • （1）临床对医学影像学诊断所要求的内容：即
阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，如 “未见”异常，则正常描述，应简单、扼要的描 述未见异常的组织结构或器官； 如“见到”异常 则应对所出现的病变大小、形态、数量、部位、 密度、增强后表现及周围结构关系等等“见到” 征象一一加以描述。这些是诊断的主要依据，做 到定位、定量及定性（肯定、可能或可疑-假象）， 后两种情况应在“结论”项下建议临床作进一步 检查，建议尽量具体，以明确这些表现的意义。
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胶质瘤 右侧额叶见等低不均密度肿块 ，形态不规则， 边缘不清晰，其内可见斑片状高密度钙化，肿块 最大层面约3cmx4cm，注射造影剂后轻度不均强 化，周围绕以不规则指状低密度水肿区，相邻脑 沟、脑回模糊不清，右侧脑室受压变形，中线结 构向左侧移位。 • 意见：右额叶占位性病变，考虑胶质瘤。
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腰椎膨出、突出
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腰椎序列正常，生理曲度存在。L1-5椎 体边缘骨质增生。L3/4椎间盘向四周膨出， 硬膜囊前缘受压；L4/5椎间盘向后突出。椎 管未见骨性狭窄。黄韧带未见肥厚及钙化。 小关节结构正常。椎管内未见异常密度改变。 椎旁软组织未见异常。 • 意见：1、L3/4椎间盘膨出，L4/5椎间盘 膨出并突出（中央型），
左侧髋关节正位 •
左侧股骨骨质结构完整，密度正常， 未见骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨质 异常，未见骨折Ｘ线征像。左侧髋关节对位 良好，关节面光整，关节间隙未见增宽或变 窄。相邻软组织未见异常。 • 意见：左侧髋关节未见异常。（余各骨关节 的Ｘ线报告格式与此大致相同）
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头颅正侧位 头颅各骨骨质结构完整，密度正常， 未见骨质破坏、骨质疏松等骨质异常改变， 未见骨折Ｘ线征；脑血管压迹清晰，颅缝 无增宽。蝶鞍大小形态未见异常。
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腔隙性梗塞 双侧基底节区见小低密度影，边缘欠清。 脑室系统无扩大，脑沟、裂、池无增宽，中 线结构居中。 意见：双侧基底节区腔隙性脑梗塞 蛛网膜下腔出血 鞍上池、脚间池、环池、纵裂池及双侧 侧裂池内见高密度铸影，脑实质密度匀称， 未见明显异常密度影；各脑室系统未见异常， 中线结构居中；余无殊。 意见：蛛网膜下腔出血，注意复查。
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胰头癌
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肝内外胆管明显扩张，胆囊明显扩大， 胆囊内未见结石影。胰管明显扩张。胆胰管 下段见突然中断，该处胰头密度稍低，轻微 膨大，边缘模糊。门静脉、肠系膜上动脉结 构尚清。胰腺体尾部萎缩。肝脏、脾脏及双 肾形态、密度未见异常。腹膜后未见肿大淋 巴结。 • 意见：胆管低位梗阻，考虑为胰头、胆 管壶腹部癌所致。
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肺癌
右肺上叶尖段、后段见一约5.6*4.2cm范 围的不规则分叶状肿块，边缘模糊有较多短 细毛刺，其远侧右肺上叶部分不张，邻近肋 胸膜增厚。肿块周围肺间质模糊水肿，向下 累及中间支气管，致中叶及下叶背段阻塞性 实变。右肺门、气管隆突下、主肺动脉窗、 气管前腔静脉后均见肿大淋巴结，部分相互 融合。左肺未见异常。双侧胸腔未见积液。 • 意见：右肺上叶尖段、后段肺癌，邻近肋 胸膜受累，纵隔内多发淋巴结转移。右肺阻 塞性炎症、不张。
结论
• 印象或意见是诊断报告的结论部分，应与 “表现” 一致，要特别注意其真确性，但 也要把握好诊断的 “度”，既不能诊断不 足，也不能诊断过度。
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具体示例演示
一、普通Ｘ线片报告
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胸部正侧位 • 两侧胸廓对称，胸廓各骨骨质未见异 常；双肺野清晰，未见肺实质性或间质性 病变。双肺纹理走向分布规则，未见肺充 血或郁血征象；纵隔无增宽，心影及双侧 肺门大小、形态、位置未见异常。双侧膈 面光整，双侧肋膈角锐利。 • 意见：心肺膈未见异常。
医学影像报告书写规范
医学影像科
一、诊断报告书写规范是诊断质量的最终反映
• 诊断报告书能反映医学影像的诊断质量。不仅体现使用 的设备是什么，检查的操作技术或程序是怎样的，也诊 断者观察是否全面，以及诊断的思路是否正确等等。因 此，在逐步完善医学影像学质量保证或质量控制的进程 中，第一步要走的路就是诊断报告书的规范化。 • 一，认真审核影像检查申请单，核对患者信息，了解患 者病史、临床诊断及相关辅助检查结果； • 二，认真审核影像图像；
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胸部CT扫描
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平扫肺窗显示两肺纹理清晰，走向分 布无异常，肺实质未见渗出或占位性病变。 纵隔窗显示两肺门无增大，气管支气管通畅， 强化血管及脂肪间隙清晰，纵隔未见肿大淋 巴结。胸膜﹑肋骨及胸壁软组织未见异常。 • 意见：胸部CT扫描未见异常。
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腰椎（颈椎、胸椎）椎间盘CT扫描
平扫各层显示L3/4 -L5/S1椎间盘未见 脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见 受压，硬膜囊前脂肪间隙存在。黄韧带无肥 厚，两侧腰大肌对称无肿胀。骨窗观察L3S1椎体及椎间小关节骨质未见异常。定位片 见腰椎生理弯曲存在。 • 意见：L3-S1腰椎（颈椎、胸椎类似） 椎间盘CT未见异常。
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急性胰腺炎
胰腺头体尾肿大，以胰头部为甚，边缘 模糊。胰头及钩突周围肾旁前间隙内见较多 积液，邻近的横结肠系膜根部、小肠系膜根 部肿胀，十二指肠降段和水平段淤张。双侧 肾前筋膜增厚。右肾周间隙内见片絮状密度 增高影。双侧胸腔少量积液。未见腹水。 • 意见：急性胰腺炎，腹膜后间隙积液， 双侧胸腔积液