《胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014年版)》放射治疗部分的解读 任刚
１．１ 不可切除的局部晚期胰腺癌放疗 同步放化疗是治疗局 部晚期 胰 腺 癌 的 常 规 方 案，１９８１年 美 国 胃 肠 肿 瘤 研 究 组 （ＧＩＴＳＧ）报道的一项Ⅲ期随机对照试验奠定了同步放化疗治 疗胰腺癌的地位。该试验中 １９４例局部晚期胰腺癌患者被随 机分入单独放疗组（６０Ｇｙ）、放疗同步 ５－ＦＵ化疗组（６０Ｇｙ／ ４０Ｇｙ）。结果发 现 同 步 放 化 疗 组 的 点 生 存 期 （ＯＳ）更 长 （９．７ 个月 ／９．３个月 ｖｓ５．３个月，Ｐ＜０．０１）［２］。近几年的Ⅲ临床试 验多是围绕同步放化疗与单独化疗的对比。法国消化肿瘤联 盟及肿瘤放射治 疗 学 会 （ＦＦＣＤ／ＳＦＲＯ）的 研 究 结 果 显 示，联 合 放化疗的远期生存率低于单独化疗，由于没有显示放疗能带来 生存受益，在中期分析时就关闭了该临床试验［３］，分析原因可 能是该研究采用较大照射剂量（６０Ｇｙ），同时对预防区域淋巴 结进行了照射，并且使用 ５－ＦＵ＋顺铂这样的非标准方案，导 致毒副作用掩盖了放疗带来的生存获益。美国东部肿瘤协作 组（ＥＣＯＧ）４２０１临床试验中比较单药健泽化疗与健泽同步放 疗联合巩固化疗预后的情况，发现同步治疗组的中位生存时间 较单药化疗明显延长（１１．１个月 ｖｓ９．２个月，Ｐ＝０．０１７），而 且同步治疗组拥有更好的局部稳定率（ＳＤ）（６８％ ｖｓ３５％），而 局部进展的患者比例少（６％ ｖｓ１６％）［４］。只是由于入组困难 提前终止试验，降低了该试验的统计学强度。
１２５０
临床肝胆病杂志第 ３０卷第 １２期 ２０１４年 １２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３０Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１４
出优势 ［５］。这个结 果 并 没 有 证 实 单 独 化 疗 优 于 同 步 放 化 疗， 而仅显示经 ４个月的化疗后没有出现进展的患者，增加放疗没 有延长生存时间。目前的循证医学证据对于同步放化疗与单 独化疗孰优孰劣没有给出肯定的回答。因此，美国国立综合癌 症网络（ＮＣＣＮ）指 南 建 议 局 部 晚 期 胰 腺 癌 患 者 接 受 同 步 放 化 疗，或采用单药化疗或多种化疗药物联合的方式，但考虑到放 疗带来的肿瘤局部控制及止痛效果，我国共识认为同步放化疗 是局部晚期胰腺癌的标准治疗手段。 １．２ 胰腺癌术后辅助放疗 即使是可手术切除胰腺癌，预后 也不尽如人意。由于放射线可起到局部预防的作用，为此人们 推测可能与肺癌、直肠癌等肿瘤术后放疗一样，通过中等的剂 量照射消灭残存的亚临床病灶，进而改善胰腺癌术后患者的预 后。最早在 １９８５年 ＧＩＴＳＧ的 ９１－３７Ⅲ试验结果中证实，术后 放化疗组较观察组明显改善生存（中位 ＯＳ２０个月 ｖｓ１１个月， Ｐ＝０．０３５）。在欧洲癌 症 研 究 和 治 疗 组 （ＥＲＯＴＣ）进 行 的 Ⅲ 期 临床试验（ＥＲＯＴＣ－１０８９１）中，２１８例患者被随机分为同步放 化疗组与观察组，中位随访 １１．７年，两组的无疾病生存时间和 总生存均没有统计学差异［６］。而欧洲胰腺癌研究组（ＥＳＰＡＣ） 进行的研究（ＥＳＰＡＣ－１）表明，辅助放化疗组与未辅助放化疗 组之间没有生存差异［中位生存期（ＭＳＴ）１５．９个月 ｖｓ１７．９个 月，Ｐ＝０．０５］，并且术后辅助放化疗不仅没有获益，反而有害， 一些专家认为这是由于该试验缺乏放疗质控所导致［７］。在一 项包含 ５７５６例患者的大数据分析中，２３１５例（４０．８％）接受胰 腺癌术后放疗，结果显示 ＭＳＴ优于无辅助放疗组（１８个月 ｖｓ １０个月，Ｐ＜０．００１）。而在一项囊括了 １５项前瞻性随机对照 试验的 Ｍｅｔａ分析显示，术后放化疗与单独手术比较并没有提 高无病生存率（ＤＦＳ）和 ＯＳ［８］。因此，共识认为放疗在胰腺癌 术后的作用仍存争议，需要高级别的循证医学依据。
对于切缘阳性的胰腺癌患者，共识推荐接受术后辅助放化 疗，认为 Ｒ１切除术的患者经放化疗后可显著提高患者的 ＯＳ， 这点在其他的恶性肿瘤治疗中同样得到证实。一项包含 ５个 随机对照试验的 Ｍｅｔａ分析的亚组分析结果认为，同步放化疗 对切缘阳性患者的预后更有保证，而单独化疗作用弱［９］。 １．３ 胰腺癌新辅 助 放 疗 新 辅 助 放 疗 的 作 用 是 通 过 缩 小 肿 瘤，增加手术切除切缘阴性率；增加可手术切除肿瘤患者接受 放疗的比例；减少胰漏的发生；降低术中癌肿播散的机率；闭塞 肿瘤周围小血管，减少术后播散。新辅助治疗同样缺乏循证医 学证据，共识建议参与临床试验。术前新辅助放化疗主要是针 对可切除和潜在可切除的患者。
ＩｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙｄｏｃｕｍｅｎｔｉｎＣｈｉｎｅｓｅｅｘｐｅｒｔｃｏｎｓｅｎｓｕｓｏｎｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｃａｎｃｅｒ（２０１４Ｅｄｉｔｉｏｎ） ＲＥＮＧａｎｇ，ＷＡＮＧＪｉｎｇ，ＸＩＡＴｉｎｇｙｉ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＲａｄｉａｔｉｏｎＯｎｃｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＰＬＡＡｉｒＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００１４２，Ｃｈｉｎａ） Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ；ｃｈｉｎａ；ｇｕｉｄｅｂｏｏｋｓ；ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎ
胰腺癌恶性程度高、预后差，目前没有特别有效的治疗手 段，即使早期可接受手术的患者，５年生存率也不及 １０％。由 于胰腺临近大血管、肿瘤发展迅速，初诊时 ８０％的患者无法接 受手术根治切除。作为肿瘤治疗三大手段之一的放射治疗，其 肿瘤局部控制、止痛疗效显著，已应用到绝大多数胰腺癌患者 治疗当中。但胰腺癌毗邻胃肠道组织，传统放疗技术难以提高 局部肿瘤照射剂量，几十年来放疗在胰腺癌治疗方面一直停滞 不前。近些 年 伽 马 刀、Ｃｙｂｅｒｋｎｉｆｅ、Ｔｏｍｏｔｈｅｒａｐｙ等 一 些 先 进 放 疗设备不断出现，提高了放疗的精准性，能在保护周围正常组 织的前提下提高 肿 瘤 局 部 放 疗 剂 量 ［１］，使 放 疗 成 为 一 种 可 根 治胰腺癌的手段。由于常规放疗带来的不良结果、传统放疗思 维定式的顽固性，以及其他学科医务人员专业的局限性导致对 放疗的学术偏见，使胰腺癌现代放疗技术和新的放疗模式在我 国推广和 应 用 极 为 缓 慢。《胰 腺 癌 综 合 诊 治 中 国 专 家 共 识 （２０１４年版）》放疗部分的提出将利于胰腺癌放疗的临床实践。 共识主要是在原有指南的基础上，结合我国胰腺癌放疗的实际 情况，增补了一些以我国放疗结果为主的内容。但是其内容仍 有缺憾，存在部分内容不够具体的情况，如局限性胰腺癌根治 性放疗方面缺少放疗模式；部分推荐仍须斟酌，如临床诊断为 胰腺癌但无病理诊断的患者不能接受放疗。为此，本文在进行 放疗共识重点部分解读的同时，也提出几点不同的看法，期望 为我国胰腺癌放疗的发展提供帮助。 １ 共识中需重点解读的内容
令人疑惑的是，少部分肿瘤内科学者认为 ＬＡＰ０７临床试 验的结果是首选化疗的依据。在这项前瞻性Ⅲ期临床试验中， ４２２例局部晚期不能手术的胰腺癌患者，经吉西他滨 ±厄洛替 尼诱导化疗 ４个月后随机分为继续接受原化疗方案组，和卡培 他滨联合常规剂量放疗（５４Ｇｙ）组，未行放化疗组中位 ＯＳ为 １６．５个月，放化疗组 １５．３个月，统计学上差异无统计学意义 ［ＨＲ＝１．０３（０．７９～１．３４），Ｐ＝０．８３］。该试验结果提示局部 晚期胰腺癌患者接受 ４个月化疗后再增加同步放疗没有体现
关于可切除胰腺癌患者是否应该接受术前放疗，仅有回顾 性报道及少量单臂Ⅱ期试验。安德森癌症中心（ＭＤＡｎｄｅｒｓｏｎ ＣａｎｃｅｒＣｅｎｔｅｒ）回顾分析 １３２例可手术胰腺癌术前放化疗的数 据，结果显示患者 ＭＳＴ为 ２１个月，中位随访 １４个月，３２％的 患者无疾病生存，该中心认为应用可切除胰腺癌术前放化疗是 有利的［１０］。一项Ⅱ期试验入组 ９０例胰头癌患者，７９例患者完
成化疗加同步放化疗，５２例患者完成手术［１１］。尽管现有的研 究结果倾向可手术患者术前放化疗可能获益，但考虑到部分原 本可手术的患者经新辅助治疗后出现进展，失去手术的机会， 因此，共识并没有积极推荐这部分患者接受术前放疗。
相对于可切除胰腺癌，潜在可切除患者更适合接受新辅助 治疗。一项系统评价包含 １９项临床研究的 Ｍｅｔａ分析显示，潜 在可切除和不可切除的患者经新辅助放化疗联合手术后，１年 生存结果和可切 除 肿 瘤 相 似，４０％ 的 患 者 最 终 可 切 除 ［１２］。 由 于可切除与不可切除胰腺癌区分存在困难（受到影像、手术水 平的限制），潜在 可 切 除 的 患 者 术 前 放 化 疗 可 缩 小 肿 瘤，新 辅 助治疗可提高手术切除率。因此，共识中推荐潜在可切除患者 应接受术前放化疗，这部分患者接受放化疗后再接受手术可能 更有助于改善患者的预后。 １．４ 局部可切除胰腺癌放疗 与 ＮＣＣＮ指南不同的是，共识 提出对于可切除肿瘤的患者，因拒绝手术、或因医学原因不能 耐受手术，推荐选择根治性放射治疗方式，为这部分患者提供 了长期生存的新选择。因医学原因不适宜手术的早期非小细 胞肺癌采用立体定向放疗（ＳＢＲＴ）可获得与手术切除相似的效 果，早期鼻咽癌、前列腺癌放疗预后优于手术。在我国有相当 一部 分 患 者，即 使 病 灶 处 于 早 期，但 由 于 观 念 问 题 拒 绝 手 术 （怕切除器官），或因身体状况不能耐受手术，需选择非手术治 疗手段，而放疗作为一种无创性治疗方式，是绝佳选择。Ｗａｎｇ 等［１３］收录 ７８例Ⅰ或Ⅱ期医学上不适宜手术或拒绝手术的胰 腺癌患者，给予伽马射线体部立体定向放疗（γ－ＳＢＲＴ）治疗， 结果发现Ⅰ期和Ⅱ期胰腺癌 ＭＳＴ分别是 １９．４和 １３．１个月。 Ⅰ期、Ⅱ期胰腺癌 １、２、３、４和 ５年总生存率分别是 ７９％、４６％、 ３２％、２１％、２１％，５５％、１８％、１５％、１５％、１５％。γ－ＳＢＲＴ治疗 与手术疗效相似，具有相对于手术更好的耐受性。另外两个 ＩＩ 期临床研究也得出相似结果 。 ［１４－１５］ 尽管尚缺乏 ＩＩＩ期随机对 照研究，但是考虑到手术治疗结果并无明显进展的现状和选择 放疗有长期生存的可能，新版共识推荐这部分局限性胰腺癌患 者接受放疗。 ２ 对共识中几点不同的看法 ２．１ 局限性胰腺癌根治性放疗的缺失 在胰腺癌共识放疗部 分中已经明确指出采用现代放疗技术治疗局限性胰腺癌可获 得长期生存，而且共识强调了，近期的研究支持对拒绝进行手 术治疗或因医学原因不能耐受手术治疗的可手术切除局限期 胰腺癌，和因肿瘤侵犯或包绕大血管而病灶直径≤３ｃｍ的局 限性胰腺癌进行放疗。但令人遗憾的是共识并没有给出这部 分患者采用根治性放疗具体的方法和剂量模式。对于Ⅰ ～Ⅲ 期的胰腺癌患者，如采用现代放疗技术实施高剂量少分次放疗 或立体定向 放 疗，需 采 用 调 强 放 疗 （ＩＭＲＴ）、Ｔｏｍｏｔｈｅｒａｐｙ以 及 包括伽马刀和 Ｃｙｂｅｒｋｎｉｆｅ的 ＳＢＲＴ技术 。 ［１３，１６－１９］ 为确保正常 组织剂量容积在限定受照范围内，胃十二指肠放疗容积剂量控 制在 １ｃｃ≤５５Ｇｙ，伽马刀以 ５０％等剂量线（Ｉｓｏｄｏｓｅｌｉｎｅ）作为处
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胰腺癌三维适形分程放射治疗
３ 辫第 ９期．Ｃ ｌ ＪｕＩ Ｉｆ ｒｃｃｌ ｌｉ 盟：Ｑ ， ＝ ６ ｈｎ ￣ ｏｒｎｏ Ｐａｔａ Ｍ￣ｌｎ Ｉ ｉ ｅｅ
２ ．
・
胰 腺 癌 三 维 适 形分 程 放 射 治 疗
盂繁春
【 摘要】 目的 探索三雏适形分程放射治疗提高晚期胰腺癌局部肿瘤靶区荆量以及减少周围正常组织不良反应
切 的止痛作 用， 无严重的放射 治疗毒性反 应。
，
【 关键词】 胰腺癌； 放射治疗； 三维适形
，
毒性反应评 价标准来分级 。
２ 结果 ’
胰腺癌是常见的腹腔恶性肿瘤， 就诊时大多是中晚期…。
随着 Ｃ 模拟定位和立体定 向三维适形技术在放疗中的应用 ， Ｔ 晚期胰腺癌的治疗取得了较大的进展， 然而从 目前文献报道
龄３ ６ ６— ９岁 ， 中位 年龄 ６ ８岁 。胰 头癌 ３ ９例 ， 胰体 癌 ２ ２例 ， 胰
２２ 毒 性反应 ： 资料 中， 明显 严重 放射治疗 相关毒性 反 ． 本组 无 应 ，１ ２ 例有轻度恶心 、 呕吐或腹泻 ， 例 出现 Ⅱ级 白细胞减少 ， ８ ５
尾癌 例 。Ｋｒ ｆ ｙ ６ ａ ｏ ｋ 评分 ３６ 分 ， ａｓ ０ ２ ６例剖腹 手术探查 确诊 ，１ ４ 例经皮穿刺确诊 临床 表现 多为 腹痛 、 阻性 黄疸 、 欲下 降 梗 食 及体重减轻 ， ５ 以疼 痛为 主要 症状 。２ ３例 ２例为 手术 无法 切 除
定位 体架 内 ， 胸部及侧腹壁 共做 ６个标 记点 ， 定位 前 ３ ｉ ０ ｒｎ口 ａ
胰腺癌放射敏感性低， 需较大剂量才能抑制或杀死肿瘤细 胞， 而胰腺位于腹膜后部， 其周围有 胃肠 ， 肝脏， 肾脏及脊髓等 重要器官， 甚至还有重要血管与其临近或在其 中穿行， 这些组
２ ．
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胰 腺 癌 三 维 适 形分 程 放 射 治 疗
盂繁春
【 摘要】 目的 探索三雏适形分程放射治疗提高晚期胰腺癌局部肿瘤靶区荆量以及减少周围正常组织不良反应
切 的止痛作 用， 无严重的放射 治疗毒性反 应。
，
【 关键词】 胰腺癌； 放射治疗； 三维适形
，
毒性反应评 价标准来分级 。
２ 结果 ’
胰腺癌是常见的腹腔恶性肿瘤， 就诊时大多是中晚期…。
随着 Ｃ 模拟定位和立体定 向三维适形技术在放疗中的应用 ， Ｔ 晚期胰腺癌的治疗取得了较大的进展， 然而从 目前文献报道
龄３ ６ ６— ９岁 ， 中位 年龄 ６ ８岁 。胰 头癌 ３ ９例 ， 胰体 癌 ２ ２例 ， 胰
２２ 毒 性反应 ： 资料 中， 明显 严重 放射治疗 相关毒性 反 ． 本组 无 应 ，１ ２ 例有轻度恶心 、 呕吐或腹泻 ， 例 出现 Ⅱ级 白细胞减少 ， ８ ５
尾癌 例 。Ｋｒ ｆ ｙ ６ ａ ｏ ｋ 评分 ３６ 分 ， ａｓ ０ ２ ６例剖腹 手术探查 确诊 ，１ ４ 例经皮穿刺确诊 临床 表现 多为 腹痛 、 阻性 黄疸 、 欲下 降 梗 食 及体重减轻 ， ５ 以疼 痛为 主要 症状 。２ ３例 ２例为 手术 无法 切 除
定位 体架 内 ， 胸部及侧腹壁 共做 ６个标 记点 ， 定位 前 ３ ｉ ０ ｒｎ口 ａ
胰腺癌放射敏感性低， 需较大剂量才能抑制或杀死肿瘤细 胞， 而胰腺位于腹膜后部， 其周围有 胃肠 ， 肝脏， 肾脏及脊髓等 重要器官， 甚至还有重要血管与其临近或在其 中穿行， 这些组
放疗在胰腺癌中的地位和作用
Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., 2011, 85(1):181–188
局部晚期胰腺癌共20例
GEM 1.0g/m2，d1，8，15 SBRT 25GY/1FX，d29 GEM 1.0g/m2，d43开始，3 周方案，持续3-5周期 随访
PET/CT:GTV, 包括原发灶 及可见阳性淋巴结 PTV=GTV+2-3mm 植入金粒及应用4D-CT 剂量为25Gy /1fx 95%等剂量线包绕PTV 10个照射野
胰腺癌临床分类：
可切除 ( resectable, localized, locally limited ) 临界可切除 ( borderline resectable ) 不可切除 ( unresectable ) 局部晚期 ( locally advanced ) 远处转移 ( distant metastases )
OS 11.8 months 1 yr 50% 2 yr 20% 3 yr 7%
3.3 术中放疗(IORT)
优点： 术中照射的范围是肿瘤最容易复发的部位 直接杀伤外科手术后残留的癌细胞 一次性大剂量照射的生物学效应大于常 规剂量分割照射的生物学效应 正常组织被的排排除或者遮挡在照射野外 缺点 一次辐射剂量有限，需要与外照射联合使用
Ries et al (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2001.
7
恶性度高，进展快，转移早，预后差
Pancreatic Cancer: 5-Year Survival by Stage
100 80 60 40 20 4.4% 0 All stages Localized Regional Distant Unstaged
胰腺癌综合诊治中国专家共识(2014)
体能状态良好具体标准： PS 评分≤2分 疼痛控制良好，疼痛数字分级法(NＲS)评估值≤3 胆道通畅 体重稳定
胰腺癌的诊断
临床表现：多数起病隐匿，早期症状不典型 上腹部不适 隐痛 消化不良 腹泻
典型症状 疼痛 黄疸 体重下降 厌食、 消化不良和腹泻等症状
体格检查 早期：一般无明显体征 进展期： 黄疸 肝脏增大 胆囊肿大 上腹部肿块 腹腔积液
14 12 10 8 6 4 2 0 全球2008 国内2009 国外2013 发病率 死亡率
相关危险因素
主要危险因素
吸烟 高脂饮食 体重指数超标
可能相关
糖尿病 过量饮酒 慢性胰腺炎
国内、外的研究表明
60% 的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移 不能行根治性切除术，中位生存期仅 6-9 个月 25% 患者为局部晚期
能够手术切除的仅 15%，中位生存期 15 个月， 5 年生存率 5%左右
各地医药卫生事业发展不平衡 各级医院的医疗水平参差不齐
为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗 提高多学科综合诊治水平 改善患者生活质量和延长生存时间
中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌专家委员会 组织国内胰腺癌专业领域多学科专家
组织病理学与细胞学检查 确诊胰腺癌的唯一依据和金标准 手术 脱落细胞学检查 穿刺活检术
若无病理依据 病史+临床表现+实验室检查+影像学检查+多学科专家讨论
临床初步诊断，并且动态观察 无法诊断时，必须严密随访复查
注: 拟行手术切除的患者通常不需先获得病理学诊断支持 但在进行放、 化疗等治疗前应明确病理学诊断
胰腺癌的随访
应密切进行 CT /MＲ/PET- CT 等影像学随访 CA19-9 等血清肿瘤标记物检查:每2-3个月1次 对于胰腺癌术后患者: 第1年，每3个月随访1次 第2-3年，每3-6个月随访1次 后每6个月1次进行全面检查 对于晚期或转移性胰腺癌患者，应至少每2-3个月 随访1次
胰腺癌的诊断
临床表现：多数起病隐匿，早期症状不典型 上腹部不适 隐痛 消化不良 腹泻
典型症状 疼痛 黄疸 体重下降 厌食、 消化不良和腹泻等症状
体格检查 早期：一般无明显体征 进展期： 黄疸 肝脏增大 胆囊肿大 上腹部肿块 腹腔积液
14 12 10 8 6 4 2 0 全球2008 国内2009 国外2013 发病率 死亡率
相关危险因素
主要危险因素
吸烟 高脂饮食 体重指数超标
可能相关
糖尿病 过量饮酒 慢性胰腺炎
国内、外的研究表明
60% 的胰腺癌患者在确定诊断时已发生远处转移 不能行根治性切除术，中位生存期仅 6-9 个月 25% 患者为局部晚期
能够手术切除的仅 15%，中位生存期 15 个月， 5 年生存率 5%左右
各地医药卫生事业发展不平衡 各级医院的医疗水平参差不齐
为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗 提高多学科综合诊治水平 改善患者生活质量和延长生存时间
中国临床肿瘤学会(CSCO)胰腺癌专家委员会 组织国内胰腺癌专业领域多学科专家
组织病理学与细胞学检查 确诊胰腺癌的唯一依据和金标准 手术 脱落细胞学检查 穿刺活检术
若无病理依据 病史+临床表现+实验室检查+影像学检查+多学科专家讨论
临床初步诊断，并且动态观察 无法诊断时，必须严密随访复查
注: 拟行手术切除的患者通常不需先获得病理学诊断支持 但在进行放、 化疗等治疗前应明确病理学诊断
胰腺癌的随访
应密切进行 CT /MＲ/PET- CT 等影像学随访 CA19-9 等血清肿瘤标记物检查:每2-3个月1次 对于胰腺癌术后患者: 第1年，每3个月随访1次 第2-3年，每3-6个月随访1次 后每6个月1次进行全面检查 对于晚期或转移性胰腺癌患者，应至少每2-3个月 随访1次
《中国胰腺癌诊治指南》解读
2、诊断和分类：指南详细介绍了肝衰竭的诊断方法和分类标准。对于急性肝 衰竭，应尽快确诊并评估病情，以制定合适的治疗方案。对于慢性肝衰竭，需 要积极治疗原发病，同时加强保肝和营养支持治疗。
3、治疗措施：指南针对不同类型的肝衰竭提供了不同的治疗措施。在药物治 疗方面，指南推荐使用各种保肝药物、抗病毒药物、免疫抑制剂等。同时，还 强调了及时进行营养支持治疗的重要性。
一、背景介绍胰腺癌是一种较为常见的消化道恶性肿瘤，其发病率呈逐年上升 趋势。尽管胰腺癌的发病机制尚未完全明确，但与吸烟、饮酒、饮食结构、遗 传因素等多种因素有关。胰腺癌早期症状不典型，常常被忽视，导致确诊时已 处于中晚期，给治疗带来很大困难。因此，提高胰腺癌的诊治水平，早期发现、 早期治疗是提高患者生存率的关键。
在免疫检查点方面，研究发现了胰腺癌细胞通过调节免疫检查点分子（如PDL1）来逃避免疫攻击。针对这些免疫检查点的抑制剂可以重新激活患者的免疫 系统，对治疗胰腺癌具有重要意义。
结论胰腺癌是一种较为常见的恶性肿瘤，其发病率逐年上升，且预后较差。了 解胰腺癌的流行状况、诊治流程以及最新的研究进展，对于提高患者的生存率 和生活质量具有重要意义。广大民众应健康生活，预防癌症的发生。同时，医 生也应该不断提升胰腺癌的诊断和治疗水平，为患者带来更好的治疗效果和预 后。
然而，该指南也存在一定的局限性。例如，指南并未涉及某些新型的药物治疗 方案和新技术在肝衰竭治疗中的应用。此外，指南也未对不同地区的医疗资源 和实际情况进行全面考虑，这可能会影响指南的适用范围。
总体来说，《肝衰竭诊治指南》对于提高肝衰竭的诊断和治疗水平、改善患者 的生存率和生活质量具有重要意义。虽然存在一定的局限性，但其在临床实践 中的应用价值不容忽视。
3、开展预防和随访：指南强调了预防和随访的重要性。对于慢性肝衰竭患者， 应定期进行肝功能检查和随访，以便及时发现病情变化并采取相应的治疗措施。 同时，加强健康教育，提高患者的自我保健括疗效、安全性、质量保证、适用范围等方面。根据《肝衰 竭诊治指南》，对于不同类型的肝衰竭患者，其诊疗流程、治疗方案、预防和 随访措施等方面均得到了充分的阐述和推荐。这些建议是基于最新的国际标准 和专家共识制定的，具有较高的科学性和实用性。
胰腺癌放射治疗
•86例患者总的中位生存期22.7月
•64例（74%）成功接受手术MS34个月；22没有手术切除的患者中位生 存期7月（P＜0.001）
胰腺癌综合诊治中国专家共识
2014年版
——胰腺癌放射治疗
目录
Gastrointestinal Tumor Study Group GITSG 91-73 Ⅱ期试验
胰腺癌术后随机分为观察组和术后辅助放化疗组 分段放射治疗（DT40Gy，20次，6周完成；中间休息2周） 同步5-FU。5-FU 500mg/m2，在两段放射治疗的头3天静 脉注射，在以后的2年间继续每周静脉注射同样剂量的5-FU
其中 1,029 (8.9 %)接受 ChemoOnly, 5,292 (45.9 %)接受 ChemoRad, 5,205 (45.2 %)接受 NoAdjuvant.
Kooby DA, et al. Ann Surg Oncol 2013;20:3634-3642.
Data from the National Cancer Data Base
(R1手术)患者，术后同步放化疗可以提高疗效
2014年胰腺癌综合诊治中国专家共识
术后辅助放疗
推荐采用CT模拟加三维放射治疗计划：
基于手术前CT扫描结果或手术置入的银夹来确定治疗 体积
标准放疗体积应包括原发肿瘤床和区域高危淋巴结区
CTV放疗剂量为45 Gy，瘤床区和切缘加量到50.4-54 Gy(1.8-2.0 Gy/f)
目录
SFRO-FFCD 9704 II期试验
41例潜在可切除胰腺癌患者，术前接受50Gy/25次放疗联 合5Fu+DDP
手术切除的26例患者中，21例（80.7%）达到R0切除;
探索与改变？时机已到！优化我国胰腺癌辅助治疗的最佳模式
探索与改变？时机已到！优化我国胰腺癌辅助治疗的最佳模式胰腺癌的外科治疗，遭遇瓶颈但仍应冷静面对大会伊始，金钢教授即指出，当前胰腺癌仍是严重威胁我国人群的恶性肿瘤。
通过近30年美国、日本和中国的胰腺癌5年总生存（OS）率的对比数据中显示，我国胰腺癌长期生存一直处于4%左右，并未得到显著地提高。
胰腺癌死亡率与患病率的比值为0.85，也远高于美国、日本等发达国家。
具体看胰腺癌外科治疗现状，R0 切除一直是外科手术的目标，但手术难度大，当前全球范围的大部分R0切除实际为R1 切除[Ann Surg Oncol2008, 15(6):1651]，真正的R0切除率不足30%，患者复发率高达80%。
其中，术后局部复发和肝转移较其他转移方式预后更差。
因此，如何有效提高R0 切除率、如何确定R0标准切除范围都是胰腺癌外科治疗中亟需面对的焦点问题。
一项德国研究显示，对于接受根治性手术切除的患者，术中进行再切除，可以提高R0切除率，有利于患者长期生存。
另一方面，对手术切除范围的确定展开多项研究探索，结果显示，接受扩大切除术（EPD）的患者，围手术期死亡率高，OS反而低于接受标准切除术（SPD）的患者，EPD存在一定争议。
我们不禁要问：胰腺癌手术治疗的地位是否在下降？答案是否定的，美国康斯坦丁尼德斯（Konstantinidis）教授的研究证实，即便是R1切除与局部晚期不可切除的患者预后也是有显著差异的（P<>辅助化疗——延长胰腺癌患者生存的有力武器辅助治疗在胰腺癌治疗中的地位与推荐王理伟教授在会议报告中首先对当前全球胰腺癌术后辅助治疗模式进行分析阐述。
其中，美国辅助化疗或辅助化放疗都是标准治疗；而欧洲辅助化放疗缺乏有力证据，未广泛应用，仅用于R1切除或局部晚期患者。
总之，胰腺癌的辅助放疗价值仍存争议。
辅助化疗地位明确，提高胰腺癌患者生存除了外科治疗的不断努力之外，药物治疗也是胰腺癌必不可少的治疗手段。
发表于《柳叶刀肿瘤学》杂志的一篇荟萃分析纳入了9项胰腺癌辅助治疗的临床研究，证实辅助化疗可显著降低1/3的死亡风险。
胰腺癌的内镜下序贯诊疗 ppt课件
• 对于有胆道梗阻的患者，应予以持续的胆道减压，首选内 镜下胆道内自体膨胀的金属支架
胰腺癌临床实践指南（2016-03.V1），美国国家综合癌症网络(NCCN)
ERCP胆管内金属支架内引流术（EMBE）
通畅胆管，预防堵塞：胆胰管恶性狭窄ERCP射频消融术 （Radiofrequency Ablation，RFA）
超声内镜下放射性粒子植入术
止痛：超声内镜下腹腔神经节阻滞术（EUS-CPN）
• 对于胰腺癌合 并肿瘤相关疼 痛，腹腔神经 丛阻滞术无论 对于术前有无 疼痛者均能获 益
胰腺癌临床实践指南（2016-03.V1），美国国家综合癌症网络(NCCN
谢谢
• 2)生理优势：提供即时的胆道内部引流而不需要胆道外引 流；
• 3)解剖优势： 可以根据患者的具体解剖情况而定，EUS提 供的精确成像使其成为较经皮经肝胆道引流更少侵入性的 操作
抗癌：超声内镜下放射性粒子植入术
• 放射性粒子植入术是将放射性核素直接种植到肿瘤内或肿瘤周围，通 过放射性核素持续释放射线达到杀伤肿瘤细胞的目的。
胰腺癌诊疗规范（2011 ），中华人民共和国卫生部
减黄：ERCP胆管内金属支架内引流术（EMBE）
• 约2/3的胰腺癌病人合并有黄疸，首选EMBE缓解黄疸，支 架包括金属支架及塑料支架，可据病人预计生存期及经济 条件选择应用，塑料支架堵塞及诱发胆管炎的发生率高于 金属支架，需取出及更换。
《胰腺癌诊治指南（2014）》，中华医学会外科学分会胰腺外科学组
9
实施方案
实施方案
实施方案
胆管恶性狭窄射频消融
射频电极被插进胆总管
在进行射频消融后，金属支架置入右肝胆管1 3
讨论：ERCP不成功怎么办？
胰腺癌临床实践指南（2016-03.V1），美国国家综合癌症网络(NCCN)
ERCP胆管内金属支架内引流术（EMBE）
通畅胆管，预防堵塞：胆胰管恶性狭窄ERCP射频消融术 （Radiofrequency Ablation，RFA）
超声内镜下放射性粒子植入术
止痛：超声内镜下腹腔神经节阻滞术（EUS-CPN）
• 对于胰腺癌合 并肿瘤相关疼 痛，腹腔神经 丛阻滞术无论 对于术前有无 疼痛者均能获 益
胰腺癌临床实践指南（2016-03.V1），美国国家综合癌症网络(NCCN
谢谢
• 2)生理优势：提供即时的胆道内部引流而不需要胆道外引 流；
• 3)解剖优势： 可以根据患者的具体解剖情况而定，EUS提 供的精确成像使其成为较经皮经肝胆道引流更少侵入性的 操作
抗癌：超声内镜下放射性粒子植入术
• 放射性粒子植入术是将放射性核素直接种植到肿瘤内或肿瘤周围，通 过放射性核素持续释放射线达到杀伤肿瘤细胞的目的。
胰腺癌诊疗规范（2011 ），中华人民共和国卫生部
减黄：ERCP胆管内金属支架内引流术（EMBE）
• 约2/3的胰腺癌病人合并有黄疸，首选EMBE缓解黄疸，支 架包括金属支架及塑料支架，可据病人预计生存期及经济 条件选择应用，塑料支架堵塞及诱发胆管炎的发生率高于 金属支架，需取出及更换。
《胰腺癌诊治指南（2014）》，中华医学会外科学分会胰腺外科学组
9
实施方案
实施方案
实施方案
胆管恶性狭窄射频消融
射频电极被插进胆总管
在进行射频消融后，金属支架置入右肝胆管1 3
讨论：ERCP不成功怎么办？
2019年—2020年胰腺癌放射治疗新进展
疗（ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｂｏｄｙ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ，ＳＢＲＴ）方向发展，靶区范 在保持肿瘤疗效的同时能减少正常组织的损伤。Ｄｉｆｆｅｎｄｅｒｆｅｒ
围从大范围照射到可见病灶放疗。我国胰腺癌放疗的技术和 等［４］在此基础上设置了一种新型的放疗装置，使用双散射质子
疗信息化系统等标志着精准放疗特征的装备，逐渐为各个放疗 种可以定量评价体内生化改变的显像技术，ＰＥＴ 与ＣＴ 以及
中心所必备。随着精准“放疗武器”的完备，相应放疗治疗模式 ＭＲＩ 的影像融合定位，对转移淋巴结的定性有重要帮助。
也对应改变，从常规剂量模式逐渐向大分割、立体定向放射治 “ＦＬＡＳＨ”放疗具有超高剂量率，与传统的剂量率放疗相比，
得到一定改善，但与其他肿瘤疗效相比仍较差。胰腺癌患者１ 性。Ｃａｒａｖａｔｔａ 等［３］进行了一项多中心参与的胰腺肿瘤勾画研
年总生存（ｏｖｅｒａｌｌ ， ｓｕｒｖｉｖａｌ ＯＳ）率为３０％ ，其中非转移性为 究，评估ＭＲＩ 与ＣＴ 在胰腺癌大体肿瘤体积（ＧＴＶ）和十二指肠
６０％ ，转移性为１５％ ［２］。
勾画方面的一致性，结果发现ＭＲＩ 在临界可切除病例中较ＣＴ
放疗设备、影像技术、人工智能等方面的研究迅速进展，使 拥有较小的ＧＴＶ，ＣＴ 和ＭＲＩ － ＧＴＶ 平均体积分别为（２１． ６ ±
放疗已进入精准时代，图像引导放疗、多模态影像勾画靶区、放 ） ９ ０ ｃｍ３ 和（１７． ２ ±６． ０）ｃｍ３，观察者之间基本一致。ＰＥＴ 是一
ｍａｄｅ ｉｎ ｒｅｌａｔｅｄ ｃｏｎｃｅｐｔｓ ａｎｄ ｔｅｃｈｎｉｃａｌ ｍｏｄｅｌｓ ｏｆ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ． Ｗｉｔｈ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｔｏ ｔｈｅ ｌａｔｅｓｔ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ ｔｅｃｈｎｏｌｏ
中国胰腺癌综合诊治指南(全文版)
中国胰腺癌综合诊治指南（全文版）摘要近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。
过去十年，胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。
2018年，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高中国胰腺癌诊治水平。
2020年，专委会结合过去两年的发展现状制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）》。
其更新要点主要体现在以下方面：靶向和免疫治疗取得突破，遗传筛查及基因检测首次全面融入胰腺癌的综合诊治。
第8版AJCC-TNM 胰腺癌分期系统的实用性和准确性在国内多个中心获得验证，并用于临床实践。
术前新辅助治疗成为交界可切除和局部进展期胰腺癌的标准治疗方式，并逐渐应用于可切除胰腺癌，新辅助治疗后手术探查尤为重要。
以化疗为基础的系统治疗模式（包括靶向治疗和免疫治疗）进入临床研究，并在晚期胰腺癌中证实了维持治疗模式的临床获益性。
多学科、多区域协作诊疗模式在国内广泛普及，并贯穿诊疗全程。
国内临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了适合国人的高级别循证医学证据。
在新的理念和临床证据支持下，该版指南有望为我国胰腺癌的综合诊治工作提供指导。
世界范围内胰腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2019年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性居第10位、女性居第9位，死亡率居恶性肿瘤第3位。
中国国家癌症中心最新统计数据亦证实，胰腺癌居中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第6位。
目前胰腺癌的诊治现状依然严峻。
在肿瘤学新理念的推动下，近年来其临床诊疗水平取得明显进步：（1）除手术、化疗、放疗等传统治疗外，靶向治疗和免疫治疗在胰腺癌综合诊治中取得进展。
如针对胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌患者，可在一线铂类药物有效的基础上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly （ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制剂进行维持治疗；针对高度微卫星灶不稳定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺失（deficiency of mismatch repair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二线治疗中推荐使用免疫检查点抑制剂等。
2 王竞-2014胰腺癌中国专家放疗共识解读
Radiat Oncol. 2012 May 18;7:74. Ann Oncol. 2012 Nov;23(11):2820-7. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Jul 15;83(4):e507-11. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Jun 1;89(2):284-91
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中华放射肿瘤学杂志.2009;18(6):470-473
临床肝胆病杂志. 2014;30(3):237-41. 临床肿瘤学杂志. 2014;19(4):358-70. /professionals/physician_gls/pdf/pancreatic.pdf
72.2% 63.1%
77.8% 100%
12.5个月 －
－ 48.7%,－
28 52
96.4% 88.4%
100% 83.9%
－ －
76.9%,－ －
75% Ⅰ,Ⅱ 级:57.3% Ⅲ级:5% Ⅰ,Ⅱ 级:43.2%
47
84.1%
89.3%
12个月
58%, 38%
局部非转移性胰腺癌疗效比较
资料(N) 单中心（174） 变量 放±化 MST 月 11.3 16.4 10.6 -24.1 18.5 28.2 8.8 6.1-7.2 20.6 -24.1 29.1 12.7 -15.4 23.1 I期 19.4 II期 13.1 I/II期 16.1 18.8 12.7 -24.1 26.3 30.6 9.2 III期 7.6 14.0 10.6 13.8 17.8 8.4