建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明201709
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表【模板】
性别
身份证号
家庭人口
是否参保
是否为常住人口
患者姓名
患病史
患者姓名
患病史
22种慢性特殊病种类
普通慢性病：⑴高血压2级中危及以上⑵风心病⑶肺心病⑷心肌梗塞⑸各种慢性心功能衰竭⑹脑血管病后遗症（有功能障碍）⑺慢性中度病毒性肝炎⑻肝硬化⑼慢性肾炎⑽糖尿病（合并并发症）⑾再生障碍性贫血⑿类风湿性关节炎（有肢体功能障碍）⒀系统性红斑狼疮⒁癲痫⒂精神障碍⒃活动性结核病⒄帕金森病⒅器官移植术后治疗（仅限于抗排斥免疫调节剂）。
请选择以上序号：
重大慢性病：⑴恶性肿瘤放化疗⑵白血病⑶终末期肾病⑷重症精神病。
请选择以上序号：
以上均不符合，请描述病情：
提供 资料
⑴诊断证明⑵病历⑶化验单⑷购药记录⑸身份证复印件⑹一寸免冠照片3张⑺其他
调查人员签字：
户主确认签字：
签字：
附件3
XX县建档立卡贫困人口慢性病筛查登记表
填报单位：乡（镇）村
注：1、此表只填写未办理慢性病证的人员；2、患病史：是指患病起止时间；3、病种选择：只填选患病相应的序号，均不符合选项的可填写实际病种；4、家庭人口为1人的，不再填写患病者；5、此表一式四份，县、乡、村、户各执一份。
(易地扶贫搬迁)建档立卡贫困户调查登记表 实例范本
工资性（务工）收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元）
转移性收入（元）
62000 15700
四、收入情况
计划生育金（元） 低保金（元） 五保金（元）
养老保险金（元）
退休金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入（元） 生产经营性支出（元）
680 228 6亩）
务工企业名称或务工内容
联系电话
务工人员姓名
所在省
所在市
截止目前（信息采集时间）当年务工情况
所在县
所在乡
当年务工时间 5.5
务工企业名称或务工内容 服务业
联系电话
2
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): √因病□因残□因学 □因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病□因残□因学 □因灾□因婚□缺土地□缺水□缺技术√缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足
0
林地面积（亩）
30
退耕还林面积(亩)
0
林果面积（亩）
30
牧草地面积（亩）
0
水面面积（亩）
0
五、生产生活条件
是否通生产用电
否
与村主干路距离（公里） 入户路类型
住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难
0 沙石路
80 是 否
饮水是否安全
是
主要燃料类型
是否加入农民专业合作社
有无卫生厕所 是否危房户
养殖数量（头、只等） 2 16
出租周期（月）
流转时间（年）
流转时间（年）
生产基本情况表 亩产（公斤） 17 167
出栏数量（头、只等） 2 10
单价（元/公斤） 20 2
精准扶贫建档立卡贫困户数据比对核查表
_ 乡（镇）_ 村（盖章）
组别： 该对象建档立卡系统信息 与户主关系 户主姓名 主要致贫原因 脱贫标识 核查结论：是否应纳入贫困户 ___是____ 核查人签名： 说明：1、贫困户属性为一般农户、低保户、扶贫低保户、五保户。 2、脱贫标识为2014年脱贫、2015年脱贫、2016年预脱贫、未脱贫四种。 3、比对出错类别为：有房产、低保成员未纳入系统、家庭成员交职工养老金、该对 象死亡、家庭成员缴纳住房公积金、该户有成员注册工商资料、该户有家庭成员财政供养 、该户有家庭成员车辆登记、该户有家庭成员系村干部。
2017贫困户信息采集表
四、返贫原因（返贫户）
（单选） □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □市场原因 □产业项目失败
五、收入情况
工资性收入（元） 生产经营性收入（元） 财产性收入（元） 五保金（元）
省系统指标(细分指标)：
转移性收入（元） 计划生育金（元） 低保金（元） 生产经营性支出（元）
贫困户信息采集表
一、基本信息
家庭住址：____省(区、市) ______市(地、州、盟) ______县(市、区、旗)_ __镇(乡、苏木) 村____自然村(屯) 联系电话：
识别标准(单选):
开户银行（选填）：
国家标准□省定标准
银行账号（选填）： 一般贫困户 是 否 低保贫困户 五保贫困户 是否双女户： 是 否
1 2 3 4 5 6 7 8
户主
三、致贫原因
主要致贫原因(单选): □因病 □因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 其他致贫原因(最多选两项): □因病 □因残 □因学 □因灾 □因婚 □ 缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳动力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
是否通生产用电 与村主干路距离（公里） 入户路类型 住房面积（平方米） 是否通生活用电 饮水是否困难 饮水是否安全
主要燃料类型 是否加入农民专业合作社 有2 3 填表人： 联系电话： 户主签名： 填表日期： 姓名 性别 政治面貌 帮扶单位名称 帮扶开始时间 帮扶结束时间 隶属关系 单位地址 联系电话
养老保险金（元） 生态补偿金（元） 其他转移性收入 （元）
农资综合补贴（元） 医疗救助金（元）
利息、股息、红利收入（元）
20170301- 健康扶贫帮扶表及填报说明-最新版
健康扶贫帮扶表
报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
1
2
3
4
5
6
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
7
8
9
10
11。
道帏贺塘小学建档立卡贫困户核实表 循化县2017年建档立卡贫困户核准名单(2017.8.3)(1)(1)123
备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记备注：（一）16至25周岁在校生按以下要求登记；（二）16至25周岁非在校生不做任何登记。
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明09
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父
12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表及说明
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
附件2疾病与救治种类对应（试行版）
“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。
健康扶贫帮扶表及填报说明-稿
32
治疗效果
1治愈2施救到位-病情好转
3施救到位-长期康复治疗
4死亡5治疗中
33
治疗费用
总计
根据实际发生的费用填报，费用精确到元；如未发生费用，不填此部分。
若各类医疗保险还未报销，则暂时都归为自付；待帮扶到位时，必须结清治疗费用（报销后可以通过填报负数，冲抵之前费用）。
此部分是考核内容，如有费用发生，必须填报。
√
461505
下咽癌
461506
肢体骨肉瘤
4616
再生障碍性贫血和慢性血细胞减少
461601
慢性血细胞减少
√
461602
再生障碍性贫血
√
4617
严重先天性及获得性溶血性贫血
√
4618
外周性大动脉炎
√
4619
进行性全身性硬皮病
√
4620
血红蛋白病
√
4621
出血性结直肠炎和克隆氏病
4622
严重甲亢
4622件号
5
人员状态
1有此人2无此人
若死亡，此处选有此人。填报疾病确诊信息，且疾病确诊选择：3死亡。
6
所在户家庭类型
01一般贫困户02低保户03五保户
04低保户贫困户05一般农户06五保贫困户
7
所在户计划生育类型
01独生子女户02双女户
03计划生育特殊家庭09其他
8
劳动技能
1普通劳动能力2技能劳动能力
√
√
41
肺结核病
4101
初治、复治肺结核
√
4102
结核性胸膜炎
√
4103
耐多药肺结核
42
艾滋病
建档立卡贫困户调查登记表格模板
调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表
<本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写,需单独签字认定
农户编号：〔 - - - 户主__
户主签字〔按手印
若户主不在：则其他成员签字〔按手印
若农户全家不在县域内：则实地走访后,通过形式访谈农户,由第三方证明人签字〔按手印
具体情况说明：
为享受扶贫支持故意分户、并户,不符合贫困对象识别的
具体情况说明：
优亲厚友、徇私舞弊、弄虚作假、提供虚假家庭收支情况,隐瞒家庭真实生产生活条件,故意转移家庭财产的
具体情况说明：
本人明确表示不愿意接受帮扶且提供书面证明的
具体情况说明：
家庭成员中出现的死亡人员、服刑人员、失踪人员、与户主不共享开支或收入的〔嫁出、上门女婿〔出、其他识别不精准的非本户家庭成员
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
亩
公斤
元/公斤
元
头、只等
头、只等
元/头、只等
元
㎡
月
元/月
元
土地流转情况
林地流转情况
其他生产经营活动
〔简述
其他生产经营活动总收入： 元/年
土地流转面积
流转时间
流转金额
收入
林地流转面积
流转时间
流转金额
收入
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
亩
年
元/年.亩
元
帮扶人
姓名
调查登记人签字
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
建档立卡贫困人口疾病筛查登记表2017.7.20
注：患病人员被救治一次，则填写一次治疗反馈信息及治疗费用（元）项，超过三次，请自行在后面附表。
填报人（姓名）：单位：县乡村联系电话：
填报说明一览表
备注：
与户主关系：1本人或户主 2配偶 3之子 4之女 5之女婿 6之儿媳 7之孙子 8之孙女 9之外孙子 10之外孙女 11之父12之母 13之岳父 14之岳母15之公公 16之婆婆 17之祖父 18之祖母 19之外祖父 20之外祖母 20其他
附件1 系统对应模块
基本信息、人员分类模块：
依次点击：三个一批-建档立卡贫困户-人员维护，弹出人员信息核准界面，对应登记表中的基本信息和人员分类。
救治填报、救治费用模块：
依次点击：三个一批-全员救治信息填报-救治填报-救治，弹出救治信息反馈表。
对应登记表中的救治填报和治疗费用。
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“三个一批”是根据《健康扶贫工程“三个一批”行动计划》文件整理，其中：重病兜底保障一批：对医疗费用个人支付金额单次或年累计超过 3000 元的、患有重病的因病致贫因病返贫贫困户实行兜底保障政策。
45个重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系
48个次重点病种二级名称及与救治种类（三个一批）对应关系。