中西医结合医院住院病历书写示例
中西医结合医院住院病历书写示例
姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
中西医病历书写范文
中西医病历书写范文# 中西医结合病历。
一、基本信息。
姓名：王小宝。
性别：男。
年龄：35岁。
职业：程序员。
住址：阳光小区3栋502室。
联系方式：138xxxxxxxx。
就诊日期：20XX年X月X日。
二、主诉。
头痛、头晕伴颈部酸痛1周，加重2天。
三、现病史。
患者是个程序员，每天对着电脑的时间那可老长了。
大概从1周前开始，就觉得脑袋不太舒服，像有个小锤子在里面时不时敲两下，晕乎乎的，脖子也跟着凑热闹，酸痛得很。
本来想着可能是最近项目赶得紧，累着了，休息休息就好了。
可是呢，这两天情况变得更糟糕了，头痛就像有人在脑袋里开派对，头晕得走路都有点像喝了二两酒似的，脖子也好像被人扭了一把，稍微动一动就疼得龇牙咧嘴。
这才意识到问题可能有点严重，赶紧来咱们医院看看。
这期间也没受过啥外伤，睡眠也不好，因为脑袋疼嘛，翻来覆去的，感觉像烙饼一样，一晚上能醒好几回。
饮食也没什么胃口，就像嘴巴和胃商量好了似的，对啥食物都提不起兴趣，看啥都像代码里的乱码，不想吃。
大小便还算正常，就是小便有点黄，可能是水喝少了，毕竟脑袋疼得都顾不上喝水了。
四、既往史。
以前身体还算可以，就是有点小感冒啥的，吃点药就过去了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病、高血压这些，都和他不沾边。
不过因为工作原因，颈椎一直不太好，时不时就会觉得脖子僵硬，但是之前都没像这次这么严重过。
也没有药物过敏史，什么青霉素、头孢之类的，都能接受。
预防接种史都是按国家规定来的，妥妥的。
五、中医望、闻、问、切。
1. 望诊。
面色有点萎黄，就像秋天里有点枯黄的树叶，没什么光泽。
眼睛也有点无神，感觉像是熬了好几个通宵的人。
舌苔比较厚腻，就像刚下过雨的泥地，白白的，中间还稍微有点黄，看着就不太清爽。
2. 闻诊。
说话声音有点低沉，没什么力气，感觉像个电量不足的机器人。
身上也没有什么特殊的气味，就是嘴里稍微有点口气，可能是最近消化不太好。
3. 问诊。
除了上面说的头痛、头晕、颈部酸痛、睡眠不好、饮食不佳之外，还感觉身体有点发冷，但是量体温又没有发烧。
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新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。
自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。
既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。
家族史：无明显遗传疾病史。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。
头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。
心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。
辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。
2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。
3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。
4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。
5.新冠病毒核酸检测：阴性。
诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。
治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。
2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。
3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。
4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。
随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。
签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板一般项目:姓名，职业，性别，工作单位，年龄，住址，婚姻，病史陈述者(与患者关系)，可靠程度, 出生地(写明省市、县)，联系人姓名民族，联系电话发病节气入院日期(危急重症患者应注明时分)，联系人姓名，记录日期。
主诉:患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术，化疗)者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史:起病情况:患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
1.2. 主要症状的特点:主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3. 病情的发展与演变:主要症状的变化及新近出现的症状。
4. 伴随症状:各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5. 记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6. 诊疗经过:何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7. 一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史:1. 预防接种及传染病史:乙肝，结核，伤寒等2. 药物及其他过敏史:青霉素3. 手术、外伤史及输血史4. 过去的健康状况及疾病的系统回顾:高血压,糖尿病,冠心病等个人史:1. 出生地及居留地:疫水疫区接触史2. 生活习惯及嗜好:烟酒嗜好3. 职业和工作条件:工业毒物，粉尘，放射性物质4. 冶游史:下疳，淋病，梅毒婚姻史:已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史:LMP 生育史:足-早-流-存家族史:传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊:神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中西医结合病历
中西医结合病历
症状：主诉一周来双侧颈部疼痛，近两日加剧，伴有轻微咳嗽，口干，头晕，乏力，食欲不振
中医诊断：颈项痹
治疗方案：
西医方面：
1、进行颈椎X光检查，以排除椎间盘突出等病变。
2、根据检查结果，给予痛风、抗炎类药物治疗，以减轻症状。
3、定期进行物理治疗，像热敷、按摩等，以减轻症状。
4、针对口干，乏力，食欲不振，给予营养补充。
中医方面：
1、根据病症，给予中药调理，以减轻症状，如：桂枝、白芍等。
2、促进血液循环，炎症性反应，给予拔罐、推拿等辩证治疗。
3、根据患者体质，采用心服、肝服、肾服、阳服等调剂方案，以促进恢复。
4、给予定期针灸治疗，促进自身免疫力，减轻症状。
病程记录：
1、患者于xx月xx日入院，进行检查，诊断疑似颈项痹，初步拟定西药，中药治疗方案。
2、xx月xx日患者病情好转，给予拔罐、推拿疗法，并开始针灸治疗。
3、xx月xx日患者病情明显好转，症状减轻，停止针灸治疗，
开始服用中药，以补充营养。
4、xx月xx日患者感觉恢复很大，准备出院，出院时处方仍给予中药维持治疗，并出具定期复诊指引。
中西医结合病历书写范文
住院病历姓名：***性别：男年纪： 5 岁民族：*出生地：***婚况：未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************住院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史采集时间：2002 年 4 月 13 日 10 时病史 xx：患儿母亲可靠程度：基本可靠发病节气：清明后主诉：屡次发热、咳嗽 5 天现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗，症状未见改进。
于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收住院。
住院时症见：患儿精神疲备，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。
既往 xx：既往健康，否定水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人 xx：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混淆饲养，准时增加辅食，生长发育正常，智力正常，准时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否定其他食品及药物过敏史。
月经婚育 xx：家族史：父亲母亲健康。
否定家族遗传病xx。
xxT 37℃P 92次/ 分 R 20次/ 分 bp整体情况：xx：神志清楚，精神疲备，表情正常。
望色：正常相貌，色彩偏白。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常。
声音：语言清楚，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味：无特别气味。
舌象：舌红，苔 xx。
脉象：脉浮数。
皮肤、粘膜及淋奉迎：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉稳等，无皮肤划痕征。
淋奉迎：双颌下各可扪及花生米大小淋奉迎，表面圆滑，无压痛，活动度好，无粘连。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色彩、散布均正常，无疖、癣、疤痕。
中西医结合病历书写范文
血管：
动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。 股动脉及肱动脉无抢击曰。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水 冲脉，无动脉异常搏动，Duroziez氏征(-)。
T37CP92次/分R20次/分bp
整体状况：
望神
望色
望形
望态
无特殊气味。 舌红，苔白。 脉浮数。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正 常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物， 无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉看等，无皮 肤划痕征。
淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表 面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
腹部：
视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无 膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、 静脉曲张、
触诊
叩诊
听诊
肝脏
胆囊
脾脏
肾脏
膀胱 二阴及排泄物：
二阴：前后二阴正常。
排泄物：未查。
脊柱四肢：
脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛， 运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌 萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动 度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常， 齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡， 咽充血（+++），双侧扁桃体110肿大，腭垂居中。
颈部：
形：对称，无异常肿块。
中西医结合住院病历书写范文
中西医结合住院病历书写范文# 中西医结合住院病历。
姓名：张三。
性别：男。
年龄：45岁。
民族：汉。
婚姻状况：已婚。
职业：出租车司机。
入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉。
反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
大夫啊，我这胃啊，就像被人时不时地拧一下，疼了都有1年喽。
本来还能忍忍，可这最近1周啊，就像那小鬼在里面敲锣打鼓似的，疼得更厉害了。
二、现病史。
# （一）发病情况。
1年前无明显诱因出现胃脘部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，未予重视。
这就像有个小蚂蚁在胃里轻轻咬了一口，隔三岔五来这么一下，当时就想可能是吃饭没吃对，过会儿就好了，所以就没当回事儿。
1周前，因出车时饮食不规律，吃了些凉的食物，又喝了点冷饮后，胃脘部疼痛加重。
那感觉就像突然被人重重地捶了一拳，而且是一直疼，再也不是以前那种小打小闹了。
疼痛呈持续性，伴有胀满不适，就像胃里被塞了个气球，胀得难受。
# （二）病情演变。
自行服用“胃药”（具体不详）后，症状未见明显缓解。
这药啊，就像石沉大海，一点作用都没有，我这胃还是疼得不行，没办法就只能来医院了。
发病以来，无恶心、呕吐，无黑便、便血，无发热、寒战。
就光这胃的毛病，其他好像还没连累到。
# （三）诊治经过。
在社区诊所就诊，医生给予“奥美拉唑肠溶胶囊”口服，每次20mg，每日1次，但疼痛无明显减轻。
这药吃了就跟没吃一样，我的胃还是在那“嗷嗷叫”疼呢。
三、既往史。
平素身体状况一般。
有“慢性胃炎”病史5年，这老毛病就像个尾巴似的，时不时就出来捣个乱。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
打小到现在，除了这胃的问题，其他地方还算争气，没给我找太多麻烦。
四、个人史。
出生并居住于本地，生活环境无特殊污染。
吸烟史20年，平均每天20支，烟就像我的老伙伴，一天不抽就难受，不过现在看来，这老伙伴可能也害了我的胃。
偶尔饮酒，每次饮白酒约100 200ml。
中西医结合住院病历模板
中西医结合住院病历模板一般项目：性别，年龄，婚姻，出生地（写明省市、县），民族，发病节气联系人姓名，主诉：患者就诊最主要的原因，包括症状，体征和持续时间。
主诉多于一项则按发生先后次序依次列出，并记录每个症状持续的时间。
主诉要求简明精炼，一般1~2句，20字左右。
在一些特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为了进行某项特殊治疗（手术，化疗）者可用病名，如白血病入院定期化疗。
一些无症状体征的实验室检查异常也可以直接描述，如发现血糖升高1个月。
现病史：1.起病情况：患病的时间，起病缓急，前驱症状，可能的病因和诱因。
2.主要症状的特点：主要症状出现的部位，性质，持续时间，程度及加重或缓解的因素。
3.病情的发展与演变：主要症状的变化及新近出现的症状。
4.伴随症状：各种伴随症状出现的时间，特点及演变过程，各伴随症状之间，特别是与主要症状之间的相互关系。
5.记载与鉴别诊断相关的阴性材料。
6.诊疗经过：何时何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗，所有药物名称，剂量和效果。
7.一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变等情况。
中医描述:纳寐可，二便尚调等。
既往史：1.预防接种及传染病史：乙肝，结核，伤寒等2.药物及其他过敏史：青霉素3.手术、外伤史及输血史4.过去的健康状况及疾病的系统回顾：高血压,糖尿病,冠心病等个人史：1.出生地及居留地：疫水疫区接触史2.生活习惯及嗜好：烟酒嗜好3.职业和工作条件：工业毒物，粉尘，放射性物质4.冶游史：下疳，淋病，梅毒婚姻史：已婚未婚，结婚年龄，配偶健康状况，性生活情况。
月经史：LMP生育史：足-早-流-存家族史：传染病，遗传病，代谢病，肿瘤等。
望、闻、切诊：神志清晰，精神可，形体适中，语言清晰，口唇红润，皮肤正常，无斑疹，头颅大小形态正常，无目窠下陷，无白睛，耳轮正常，无耳瘘及生疮，颈部对称，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬，胸部对称，虚里搏动正常，腹部膨隆，无症瘕痞块，爪甲颜色正常，双下肢对称，舌红，苔黄腻，脉滑数。
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份
中西医结合住院病历慢阻肺医嘱范文30份病历：慢阻肺患者姓名：XXX性别：女年龄：65岁过敏史：无主诉：持续咳嗽、呼吸困难现病史：患者于半年前出现持续咳嗽、咳痰，伴有呼吸困难的症状，逐渐加重。
并时常出现气促、胸闷。
近两个月来，患者因此频繁夜间咳嗽而睡眠不好。
加重后，出现活动耐力下降，行走时呼吸困难。
既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史：患者无烟草、酒精等不良生活习惯。
家族史：患者的父亲死于肺癌，其他家族成员无呼吸系统疾病。
体格检查：一般情况可，神志清楚，体温36.6℃，脉搏每分钟88次，呼吸每分钟20次，血压140/90mmHg。
呼吸道可闻及干湿性啰音，呼气相延长（呼气流量（PEF）为280L/min），气管可听到哮鸣音。
心、肝、脾、肾无明显异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，红细胞计数正常。
胸片：两肺见慢性支气管炎表现，右肺见多发炎性病灶。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病治疗意见：1.妥善安置：提供良好的治疗环境，要求患者保持心情愉快，积极配合治疗。
2.保持呼吸道通畅：定期进行气道湿化治疗，如雾化吸入药物，有条件时可以进行气道引流。
3.控制感染：给予广谱抗生素治疗来预防或治疗感染。
4.氧气治疗：使用氧气进行吸氧治疗，以维持血氧饱和度在90%以上。
5.发作性症状的缓解：使用支气管扩张剂进行吸入治疗，如沙丁胺醇等，以缓解气促、呼吸困难等症状。
6.正确用药：根据病情合理选用激素、抗感染药物等，并根据需要调整用药剂量。
同时注意药物的不良反应及相互作用。
7.进行康复训练：根据患者的具体情况，制定合理的康复训练方案，如进行肺功能锻炼和呼吸锻炼，提高体力活动耐受性。
8.营养支持：给予高蛋白、高热量、易消化等营养支持，以增强患者身体抵抗力。
9.心理疏导：对患者进行心理疏导，帮助其调整心态，树立战胜疾病的信心。
随访与预后：1.患者需在医生指导下进行长期治疗，并定期到医院复查，根据病情调整治疗方案。
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姓名：XX 职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-02 14:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-02 15:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。
现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰，每年多在秋末冬初时发作2-3次，每次发作持续7-10天，经“红霉素”、“咳必清”等药治疗可好转。
2007年以来，咳嗽、咳痰反复发作并逐渐加重，每年持续3个月以上，夜间尤剧，每日痰量10-20ML，为白色泡沫痰，咳嗽、咳痰加重时伴有心慌和活动劳累后气短，日常生活尚可自理。
多次到当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”，经常不规律服用止咳、祛痰、平喘药，效果尚可。
2年前开始，咳嗽及咳白色泡沫痰终年不停，心慌、气急逐渐加重，且无明显季节性。
有时伴有发热，多在38℃左右，不伴有盗汗，每日痰量50-60ML，急性加重时痰量可增至100ML左右，呈黄色脓性痰，并出现双下肢水肿，日常生活明显受限。
曾在本市XX医院住院3次，均诊断为“慢性支气管炎”、“肺气肿”、“肺心病”。
经“青霉素”、“氨茶碱”、“氨苯碟啶”等药物治疗，上述症状好转，水肿消退。
但出院后，日常生活不能自理。
半月前受凉后，咳黄色脓性痰，不易咳出，并出现呼吸困难，口唇发绀，食欲差伴有轻度恶心，无呕吐、腹泻。
当地医院经“青霉素”、“消咳喘”等药物治疗（具体剂量不详），病情未见好转，遂来我院就诊。
门诊检查：血常规：白细胞11X109/L，中性80%。
X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
影像学诊断：慢性支气管炎、肺气肿、慢性肺源性心脏病表现。
门诊以“慢性阻塞性肺病急性发作”、“肺心病”收入院。
本次发病以来，精神差，饮食不佳，睡眠欠佳，小便量减少，体重无明显变化。
既往史：平素身体较差。
幼年曾患“麻疹”、“水痘”等传染病。
无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
无重大外伤史及手术史。
无输血史。
无食物及药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无长期及外地居住史。
吸烟40年，每天10支左右；2012年已戒烟。
无饮酒嗜好。
车间工人，无工业毒物、粉尘及放射物质接触史，无冶游史。
婚育史：23岁结婚，育有1子2女，家人均体健。
家族史：父于1981病故，死因不明。
母于1993年因“肺气肿”病故。
否认家族中有传染病史及遗传病史。
望闻切诊：神志清，精神差。
面色潮红，目窠无塌陷，眼睑轻度浮肿，白睛无发黄，鼻翼有煽动，咽部红肿，双侧扁桃体无肿大；未见乳娥，项部对称，活动灵活，无脉络外露，胸部对称，呼吸音减弱；腹型正常，全腹无压痛，无青筋暴露，无癥瘕痞块。
双下肢轻度浮肿。
舌质红，苔薄黄，脉滑数。
体格检查T：36.0℃ P：100次/分 R：32次/分 BP：90/60 mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，取半卧位，呼吸困难，查体欠合作。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅、五官无畸形，眼结膜无黄染，球结膜轻度水肿，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
鼻无畸形，通气良好。
外耳道无脓性分泌物。
口唇发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部充血。
颈部活动自如，无颈静脉怒张，气管居中。
桶状胸，肋间隙增宽，吸气时呈“三凹征”。
双侧呼吸运动对称，节律规则。
触诊未触及胸膜摩擦感及握雪感，语音震颤对称。
叩诊呈过清音。
听诊双肺呼吸音减弱，呼气音延长，双上肺可闻及大量干湿性啰音。
双肺底可闻及细湿啰音。
心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。
未触及细震颤。
心界叩不出，心率100次/分，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝肋缘下3CM，剑突下5CM，质韧，边缘钝，轻度触痛；脾未触及。
移动性浊音（-）。
肠鸣音正常，肛门、直肠、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢膝关节下呈凹陷性水肿。
腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，Babinski征、脑膜刺激征未引出。
辅助检查检查日期检查项目结果检查医院2019-03-02 血常规：白细胞： 11X103/L 本院中性：80%红细胞：4.8X103/L血红蛋白：156G/L血小板：411X103/L2019-03-02 X线胸片：两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、本院增多。
右肺下动脉干横径18MM，心影大小正常。
初步诊断：中医诊断：肺胀病痰热壅肺证西医诊断：慢性阻塞性肺病急性加重期慢性肺源性心脏病心功能失代偿期医师签名：※※※姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX24小时内入出院记录姓名: XX 职业：教师性别：女入院时间：2019-05-22 16:11:00年龄:32岁出院时间：2019-05-23 09:13:00 主诉：停经44天，下腹隐痛伴少许阴道出血10小时。
入院情况：患者末次月经：2019年04月08日。
05月10日查尿HCG阳性；05月22日早晨6时开始出现下腹隐痛，伴阴道少量出血就诊于我院，为求系统诊治，收入我科。
入院时症见：面色萎黄，神疲乏力，下腹隐痛，阴道少量出血，无明显其他不适，纳眠可，二便调。
查体：T36.3℃，血压115/75mmHg, 痛苦面容，神志清楚，查体合作，心肺腹查体未见明显阳性体征。
舌质淡红，苔薄白，脉滑。
妇检：宫体如孕40天左右。
尿HCG阳性；B超示宫内孕。
入院诊断：中医诊断：胎动不安气血虚弱证西医诊断：先兆流产诊疗经过：入院后查血常规，腹部超声均未发现异常，予黄体酮肌注促进黄体功能，中药以益气养血安胎为法，现患者诸症状消失，要求出院。
出院情况：腹痛消失，无阴道出血，纳眠可，二便调。
出院诊断:中医诊断：胎动不安气血虚弱证西医诊断：先兆流产出院医嘱：继续口服中药，注意休息，不适门诊随诊。
医师签名：※※※姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX24小时内入院死亡记录姓名： XX 职业：退休人员性别：女 入院时间：2018-07-08 08:00:00年龄：64岁 死亡时间：2018-07-09 01:15:00主诉：喘憋1周，加重伴周身浮肿3天。
入院情况：患者1周前无明显诱因出现喘憋、气促，咳嗽、咳白黏痰，量不多，易咳出，不欲饮食。
3天前喘憋加重，并伴有周身浮肿，乏力，由120救护车送到我院急诊。
查体：BP130/80mmHg 。
全血细胞分析：WBC7.75X109/L ，RBC3.1X1012/L ，HGB101g/L ，PLT92X109/L ，NEUT% 68.4%，余正常。
血气分析：pH:7.234，PCO 2 82.5mmHg ，PO 2 217.8mmHg ，BE4.3mmol/L ，BB 51mmol/L 。
DIC 初筛：D-II 聚体336ug/L ，FDP 9.7mg/L 。
生化一五：BUN 14.66mmol/L ，HCO 3 31.6 mmol/L ，TP 42.6g/L ，ALB 23.9g/L ，GLB 18.7g/L ，PA8.1mg/dl 。
TNI 0.051ug/L 。
因患者腰骶部压疮，未行胸片检查，诊断为肺部感染，II 型呼吸衰竭 低蛋白血症 冠心病 心功能IV 级，予以单硝酸异山梨酯扩冠，呋塞米利尿，甲磺酸左氧氟沙星抗感染，二羟丙茶碱、尼可刹米以兴奋呼吸中枢解痉，患者症状无明显改善，为求进一步系统治疗收入我科。
入院症见：喘息气促，偶有咳嗽，咳白痰，周身浮肿、疲乏无力，3日未正常饮食，小便量少，大便日一行，质干，夜眠可。
既往2016年7月在XX 医院诊断为：冠心病、高血压病1级，慢性肾功能不全，具体治疗情况不详；2007年外院行子宫切除术，2016年3月行胆囊摘除术；2016年7月于XX 医院诊断为慢性浅表性胃炎，口服中药治疗。
否认糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术外伤史，服用硝苯地平、氨氯地平后出现剧烈头痛。
入院诊断：中医诊断：脱证阴阳离决证西医诊断：1.重症肺炎感染性休克II 型呼吸衰竭呼酸代碱失代偿2.冠状动脉粥样硬化性心脏病姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX心功能IV级3.高血压病1级（高危）4.低蛋白血症5.慢性肾功能不全6.胆囊摘除术后诊疗经过：入ICU后予病情通知，一级护理，患者II型呼吸衰竭，应行气管插管接呼吸机机械通气，患者家属表示放弃有创抢救措施，予无创呼吸辅助通气S/T模式IPAP 13mmHg，EPAP 8mmHg，O% 50%，测生命体征tid；参附注射液100ml iv，20 ml/h2iv qd 以温阳固脱；白蛋白注射液10g 静脉滴注 qd 以补充白蛋白；复方氨基酸注射液250ml+30%脂肪乳 250ml+10%GS 320ml+50% GS 180ml+Vit.C2g+VitB200 mg 静脉滴6注 qd 以补充营养，0.9% NS 250ml+尼可刹米 9 mg+洛贝林 1125 mg 静脉滴注 st 以兴奋呼吸中枢；0.9% NS 100ml+注射用哌拉西林他唑巴坦 3.375g 静脉滴注 tid，盐酸莫西沙星氯化钠250ml 静脉滴注 qd 以抗感染；2018年07月09日0:45患者心跳突然停止，心电监护示一直线，立即予肾上腺素注射液1mg iv、阿托品注射液0.5 mg iv，患者心率无恢复，家属放弃心肺复苏术、电除颤等有创抢救措施，继予肾上腺素、阿托品组液静注，1:15患者心率、呼吸停止，双侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，心电图呈一直线，宣布死亡。
参加抢救人员：付※※副主任医师，王※主治医师。
护士：赵※※，李※※。
死亡原因：重症肺炎 II型呼吸衰竭。
死亡诊断：中医诊断：脱证阴阳离决证西医诊断：1.重症肺炎感染性休克II型呼吸衰竭呼酸代碱失代偿2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能IV级姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX3.高血压病1级（高危）4.低蛋白血症5.慢性肾功能不全6.胆囊摘除术后医师签名：※※※姓名：XX 科室：XX X 住院号：XX XX XX XX2019-1-20 13:20 首次病程记录患者××,女，63岁，主因“间断乏力、口干4年，加重伴双下肢疼痛2周”由门诊以“2型糖尿病”于2019年1月20日11:00收住院。
一、病例特点1.老年女性，否认冠心病史，否认药物及食物过敏史。
2.患者4年前已由外院明确诊断为“2型糖尿病”，先后给予阿卡波糖及胰岛素控制血糖，患者血糖控制尚可，但仍有进行性加重趋势。