医疗机构现场检查表
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(完整版)医疗卫生专项检查表
(完整版)医疗卫生专项检查表---一、基本情况1. 检查机构：2. 检查对象：3. 检查日期：4. 检查人员：---二、现场检查类1. 是否存在职工卫生保护措施不到位的情况？2. 是否存在非法经营医疗卫生活动的情况？3. 是否存在不合格或过期的医疗器械和药品？4. 是否存在不符合卫生标准的食品供应？5. 是否存在卫生防疫制度不完善或不执行的情况？6. 是否存在危险废物处理不规范的情况？7. 是否存在医疗废物分类、分流和处置不符合相关要求的情况？8. 是否存在突发公共卫生事件应急响应不及时或不规范的情况？9. 是否存在其他现场卫生问题或隐患？---三、文件资料查1. 是否存在单位卫生监督管理制度和工作计划等文件的编制和执行情况？2. 是否存在从业人员健康证明和卫生防护培训情况的档案和台账？3. 是否存在医疗废物管理台账的规范填写和保存情况？4. 是否存在职业暴露人员健康监测和随访情况的记录和资料？5. 是否存在突发公共卫生事件应急演练的记录和总结情况？6. 是否存在其他重要文件资料缺失或不完善的情况？---四、卫生监督检查类1. 是否存在排污许可证和环评文件等法定资质的合规情况？2. 是否存在医疗机构、医务人员及技术设备的合法执业和注册情况？3. 是否存在医疗机构的经营许可证和健康批文等证照的齐全和合规情况？4. 是否存在医疗机构执业区域、场所、布局和设施的合理性和符合性？5. 是否存在医疗机构卫生标准、环境清洁、消毒和杀菌等措施的执行情况？6. 是否存在医疗机构医疗废物收集、运输、处置和监管等措施的合规性和可行性？7. 是否存在医疗机构对职工和患者的职业暴露保护措施及应急处理措施的合规性和效果？8. 是否存在医疗机构的突发公共卫生事件应急预案和应急物资储备的规范性和有效性？9. 是否存在其他卫生监督检查类问题或隐患？---五、总结与建议1. 检查结果总结：2. 存在问题及原因：3. 改进措施和建议：---六、整改情况汇报1. 整改要求：2. 整改期限：3. 整改措施：---以上为医疗卫生专项检查表的完整版。
医疗卫生机构现场安全检查表
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
31
设置在制剂室内的电炉、恒温箱、烤箱等用于制剂的电器， 《医疗机构消防安全管
应由专人负责在固定地点使用。
理》（WS 308—2019）
32
制剂室应严格执行危险品领取登记和清退制度，每天工作完 《医疗机构消防安全管
毕后应清理现场，及时清除药渣等废弃物。
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
39
实验室使用的汽油、酒精等易燃危险品，乙醚、丙酮等自燃 危险品，乙炔、氢气等爆炸危险品及其他危险品应存放在指 定位置，并远离热源和可燃物，避免阳光直射。
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
40
实验 自燃危险品应单独存放，不应与其他试剂混放，且应放置在 《医疗机构消防安全管
理》（WS 308—2019）
62
对于燃煤锅炉，应每日清运炉渣到指定地点，并用水浇湿。
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
63
对于燃油、燃气锅炉房，应定期检查供油供气管路和阀门的 密封情况，并保持良好通风。设有可燃气体报警装置的锅炉 房，应察看可燃气体报警装置的工作状态是否正常。
《医疗机构消防安全管 理》（WS 308—2019）
症监 护室
19
不应擅自改变病房内的电气设备或在病房的线路上加接电视 《医疗机构消防安全管
机、电风扇等电气设备。
理》（WS 308—2019）
20
病房内不应堆放纸箱、木箱等可燃物，用过的纱布、棉球等 《医疗机构消防安全管
应暂存在指定地点，并定时清理。
理》（WS 308—2019）
21
病房内的通道以及公共走道应保持畅通，不应堆放物品。
医疗机构现场检查表
“术前四项检查”是指手术或侵入性操作前对患者进行乙肝表面抗原（HBsAg），丙型肝炎抗体（抗-HCV），艾滋病抗体（抗HIV），梅毒密螺旋体（TP）
5
一项未做此项得0分。如有发现立即上报管理局卫生局。
14、执行《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》情况
检测放射科，填写《放射诊疗管理检测表》(附表8)
参照附表1医疗机构安全检查表
20
存在一处隐患此项扣5分，扣完为止。
17、无烟医院落实情况
本机构所属管辖区域禁烟标识齐全，医护人员不吸烟，区域内无烟头，院内商店不售烟，对职工吸烟有明确奖惩措施及有奖惩记录
5
医院内发现一个烟头扣1分，发现一名医护人员吸烟扣1分，院内商店售烟扣1分，无吸烟奖惩措施并奖惩记录扣2分
4.自动消防设施
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
5.消防通道
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。
6.消防水源
布局合理，供水通畅，水压充足。
7.消防标志
设置到位，完好、有效。安全疏散指示牌数量是否齐全，门诊大厅、住院部、病房是否安置安全疏散示意图
8.应急照明
设置到位，完好、有效。
9.用火、用电
9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》情况
查门诊、住院药房、药库，填写《麻醉药品、第药品、第一类精神药品检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
10、执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(2011版)》《临床输血技术规范》情况
患者家属自行或者医院专人或者血站给送（办法7）
附表6：医疗废物处置检查表
检查内容
检查项目
检查记录
存在问题
部门责任
5
一项未做此项得0分。如有发现立即上报管理局卫生局。
14、执行《放射诊疗管理规定》及《放射工作人员职业健康管理办法》情况
检测放射科，填写《放射诊疗管理检测表》(附表8)
参照附表1医疗机构安全检查表
20
存在一处隐患此项扣5分，扣完为止。
17、无烟医院落实情况
本机构所属管辖区域禁烟标识齐全，医护人员不吸烟，区域内无烟头，院内商店不售烟，对职工吸烟有明确奖惩措施及有奖惩记录
5
医院内发现一个烟头扣1分，发现一名医护人员吸烟扣1分，院内商店售烟扣1分，无吸烟奖惩措施并奖惩记录扣2分
4.自动消防设施
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
5.消防通道
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。
6.消防水源
布局合理，供水通畅，水压充足。
7.消防标志
设置到位，完好、有效。安全疏散指示牌数量是否齐全，门诊大厅、住院部、病房是否安置安全疏散示意图
8.应急照明
设置到位，完好、有效。
9.用火、用电
9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》情况
查门诊、住院药房、药库，填写《麻醉药品、第药品、第一类精神药品检查表》内1项不符合要求扣1分，并详细登记上报卫生局
10、执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(2011版)》《临床输血技术规范》情况
患者家属自行或者医院专人或者血站给送（办法7）
附表6：医疗废物处置检查表
检查内容
检查项目
检查记录
存在问题
部门责任
全省基层医疗卫生机构和民营医疗机构专项整治(许可情况)现场检查表(二级、三级整形外科医院)
全省基层医疗卫生机构和民营医疗机构专项整治（许可情况）现场检查表
（二级、三级整形外科医院）
单位名称：地址：法定代表人/联系人：
联系电话：发证机构：医院等级：设置床位数：实际床位数：
结论：是否符合许可条件（符合、不符合）
《医疗机构基本标准》要求
现场检查情况
科室ห้องสมุดไป่ตู้
设置
二级：
临床科室：至少设有整形外科、麻醉科、激光美容科；可设美容外科，美容牙科，美容皮肤科，美容中医科。
人员（符合、不符合）
卫生技术人员总数：；
主任医师：名；副主任医师名；主治医师名；初级医师名；助理医师名；护士名。
不符合原因：
房屋
二级：每床建筑面积不少于60平方米；病房每床净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米；
三级：每床建筑面积不少于60平方米；病房每床净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米；手术室设有空气消毒层流设备。
医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、抢救室、手术室、消毒供应室、病案室。
三级：
临床科室：至少设有整形外科、麻醉科、激光美容科；可设美容外科，美容牙科，美容皮肤科，美容中医科。
医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、CT检查室、抢救室、手术室、消毒供应室、病案室。
科室设置（符合、不符合）
不符合原因：
必设临床科室缺：
必设医技科室缺：
人员
二级：每床至少配备1.03名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士；至少有6名具有副主任医师以上职称的医师，其中至少有1名麻醉科副主任医师；从事医学美容专业医师必须取得省级颁发的各相应专业医疗美容主诊医师证。
三级：每床至少配备1.03名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士；至少有12名具有副主任医师以上职称的医师，其中至少有1名麻醉科副主任医师；从事医学美容专业医师必须取得省级颁发的各相关专业医疗美容主诊医师证。
（二级、三级整形外科医院）
单位名称：地址：法定代表人/联系人：
联系电话：发证机构：医院等级：设置床位数：实际床位数：
结论：是否符合许可条件（符合、不符合）
《医疗机构基本标准》要求
现场检查情况
科室ห้องสมุดไป่ตู้
设置
二级：
临床科室：至少设有整形外科、麻醉科、激光美容科；可设美容外科，美容牙科，美容皮肤科，美容中医科。
人员（符合、不符合）
卫生技术人员总数：；
主任医师：名；副主任医师名；主治医师名；初级医师名；助理医师名；护士名。
不符合原因：
房屋
二级：每床建筑面积不少于60平方米；病房每床净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米；
三级：每床建筑面积不少于60平方米；病房每床净使用面积不少于6平方米；日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米；手术室设有空气消毒层流设备。
医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、抢救室、手术室、消毒供应室、病案室。
三级：
临床科室：至少设有整形外科、麻醉科、激光美容科；可设美容外科，美容牙科，美容皮肤科，美容中医科。
医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、CT检查室、抢救室、手术室、消毒供应室、病案室。
科室设置（符合、不符合）
不符合原因：
必设临床科室缺：
必设医技科室缺：
人员
二级：每床至少配备1.03名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士；至少有6名具有副主任医师以上职称的医师，其中至少有1名麻醉科副主任医师；从事医学美容专业医师必须取得省级颁发的各相应专业医疗美容主诊医师证。
三级：每床至少配备1.03名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士；至少有12名具有副主任医师以上职称的医师，其中至少有1名麻醉科副主任医师；从事医学美容专业医师必须取得省级颁发的各相关专业医疗美容主诊医师证。
医疗保险定点医疗机构检查表
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
罗列出有待改进的工作等
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
4.急诊留观的病人管理是否符合医政要求
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保急诊留观病历30份，不足30份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出不符要求的百分比等
病历专家评审中发现以下情况的即视为不合格病历：无入观、出观记录；无医师巡视或护士护理记录；无医嘱；留观时间超过72小时；不符合急诊留观收治标准
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
罗列出有待改进的工作等
三
住院就医管理情况
5.住院期间检查、治疗、用药是否符合规定
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
重复检查指不严格执行诊疗常规和技术操作规程，非病情或非疾病需要重复使用医疗仪器设备对参保人进行检查或是对外院可以参考的检查结果不认同，重复进行检查；过度检查指普通设备检查能明确诊断的，再利用高档设备进一步佐证或是在参保人临床治疗过程中，可以使用单项检查的，硬性规定开全套检查项目；重复治疗指非病情需要重复使用相同或疗效相近的治疗方案对参保人进行治疗；过度治疗指向参保人过分渲染某些疾病的危害性、新开展项目的先进性，扩大治疗、手术的适应症，诱导参保人接受相应治疗或是过度使用进口、高档医用材料，不考虑国产、进口医用材料的性能价格比以及患者的经济承受能力
医疗保险定点医疗机构检查表
附件2
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
3.用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
超限级（制）开药的界定应组织处方专家评审；超量开药指处方用药急性疾病超过3日量、普通慢性疾病超过7日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过30日量
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
统计出违规情况的人次、金额等
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
1、协议管理情况
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
医疗保险定点零售药店检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
医保管理制度建立情况
1.是否建立配购药品的流程、服务公约、配售规定等制度，并进行公示
现场查验药店自签署医保协议以来建立的医保相关文献及公示情况
罗列出缺少的制度等
二
非处方药销售情况
2.有无套取现金现象
通过结算（银联）系统抽取2009社保年度单日购药金额超过900元的参保人10名，查验其所购药品的进销存记录是否吻合
3.用药有无明显超量、超限级（制）等违规情况
抽查2009年1月1日至2010年6月30日医保门诊处方100份，不足100份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比等
超限级（制）开药的界定应组织处方专家评审；超量开药指处方用药急性疾病超过3日量、普通慢性疾病超过7日量、患有特殊慢性疾病且病情稳定需长期服用同一类药物的，超过30日量
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
统计出违规情况的人次、金额等
附件3
医疗保险管理机构检查表
序号
检查项目
具体内容
检查方式
存在问题
备注
一
对定点医疗机构、定点零售药店的管理
1、协议管理情况
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
医疗机构现场检查表
是□否□
医疗废物暂存场所（设施）是否符合规范
是□否□
是否将医疗废物全部交由持有危险废物经营许可证的医疗废物集中处置单位处置
是□否□
是否建立健全转移交接登记制度，严格执行
是□否□
是否存在管理漏洞，是否存在医疗废物流失到非法渠道的风险
是□否□
存在问题
现场检查人员签字：
工作单位：
1.
2.
3.
被检查单位负责人签名
检查日期
传染病区的输液瓶（袋）是否全部按感染性废物处理
是□否□
用于使用细胞毒性药物（如肿瘤化疗药物）的输液瓶（袋）是否全部按药物性废物处理
是□否□
医疗废物管理情况
是否依据《医疗废物分类目录》实施相应的分类管理流程
是□否□
是否规范医疗机构内部分类收集、运送、暂存、交接的方法和程序
是□否□
医疗废物的包装物和标识是否符合标准
对产生的垃圾是否按有害垃圾、易腐垃圾、可回收垃圾、其他垃圾分离管理，实现准确分类投放、分类运输、分类处理
是□否□
可回收垃圾（输液瓶、袋）中是否混有输液管、针头
是□否□
是否与再生资源回收单位做好可回收垃圾的交接、登记和统计工作，实现可回收物可追溯
是□否□
可回收垃圾回收单位、人员名单是否记录清楚
是□否□
医疗卫生机构现场检查表
被检查单位
机构类别
（级别）
地址
现场负责人姓名
职务
电话
明确岗位职责，配备专（兼）职人员负责检查、督促，落实医疗废物管理工作要求
是□否□
是否积极开展培训，强化相关人员法律意识、责任意识，提高规范管理医疗废物的能力
是□否□
垃圾管理情况
医疗废物暂存场所（设施）是否符合规范
是□否□
是否将医疗废物全部交由持有危险废物经营许可证的医疗废物集中处置单位处置
是□否□
是否建立健全转移交接登记制度，严格执行
是□否□
是否存在管理漏洞，是否存在医疗废物流失到非法渠道的风险
是□否□
存在问题
现场检查人员签字：
工作单位：
1.
2.
3.
被检查单位负责人签名
检查日期
传染病区的输液瓶（袋）是否全部按感染性废物处理
是□否□
用于使用细胞毒性药物（如肿瘤化疗药物）的输液瓶（袋）是否全部按药物性废物处理
是□否□
医疗废物管理情况
是否依据《医疗废物分类目录》实施相应的分类管理流程
是□否□
是否规范医疗机构内部分类收集、运送、暂存、交接的方法和程序
是□否□
医疗废物的包装物和标识是否符合标准
对产生的垃圾是否按有害垃圾、易腐垃圾、可回收垃圾、其他垃圾分离管理，实现准确分类投放、分类运输、分类处理
是□否□
可回收垃圾（输液瓶、袋）中是否混有输液管、针头
是□否□
是否与再生资源回收单位做好可回收垃圾的交接、登记和统计工作，实现可回收物可追溯
是□否□
可回收垃圾回收单位、人员名单是否记录清楚
是□否□
医疗卫生机构现场检查表
被检查单位
机构类别
（级别）
地址
现场负责人姓名
职务
电话
明确岗位职责，配备专（兼）职人员负责检查、督促，落实医疗废物管理工作要求
是□否□
是否积极开展培训，强化相关人员法律意识、责任意识，提高规范管理医疗废物的能力
是□否□
垃圾管理情况
医疗保险定点医疗机构检查表
三
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
罗列出有待改进的工作等
5、医疗费用核查情况
现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用支付情况及医保费用稽核表等
罗列出有待改进的工作等
医保费用稽核指核对参保人在医院收费系统的总费用与医保系统上传总费用的一致性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保系统费用明细的一致性
6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况
现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据
统计出违规情况的百分比等
8.有无将医疗保险结算信息系统提供给其他医、药机构使用
现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
住院就医管理情况
6.是否存在挂床、轻病、分解住院、冒名住院等违规问题
现场查验医保系统中显示的在院参保人有无在院事实及其身份的真实性。抽取2009年1月1日至2010年6月30日医保住院病历50份，不足50份的向前顺延，并组织开展专家评审
统计出各种违规情况的百分比，并统计出各种违规情况涉及的人次、金额等
罗列出有待改进的工作等
5、医疗费用核查情况
现场查验2009社保年度30例参保人医疗费用支付情况及医保费用稽核表等
罗列出有待改进的工作等
医保费用稽核指核对参保人在医院收费系统的总费用与医保系统上传总费用的一致性以及核对参保人的病历医嘱明细与医保系统费用明细的一致性
6、与定点医疗机构、零售药店的结算情况
现场查验2009社保年度结算情况的文件记录，应包括扣减情况、扣减原因、是否及时结算支付等内容
罗列出有待改进的工作等
三
举报处理
7、对投诉和举报是否做到有调查、有处理
现场查验投诉和举报处理档案文件；现场调取2009社保年度投诉和举报办结率
罗列出有待改进的工作等
投诉和举报办结率=年度办结、归档的投诉和举报例数/年度收到的投诉和举报例数
统计出违规情况的百分比等
四
财务与结算管理
7.出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据保存情况
抽取2009年1月1日至2010年6月30日销售的20个批号的药品，现场查验相应的出入货单据（调拨单、入库单）、销售单据
统计出违规情况的百分比等
8.有无将医疗保险结算信息系统提供给其他医、药机构使用
现场调查是否将POS机提供给其他医疗机构、药店使用
四
档案管理
8、建立医疗保险档案管理制度及执行制度情况
现场查验医疗保险档案管理制度有关文件；现场查验档案保存、管理情况
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参照附表1医疗机构安全检查表
20
存在一处隐患此项扣5分，扣完为 止。
17、无烟医院落实情况
本机构所属管辖区域禁烟标识齐全，医 护人员不吸烟，区域内无烟头，院内商 店不售烟，对职工吸烟有明确奖惩措施 及有奖惩记录
5
医院内发现一个烟头扣1分，发现 一名医护人员吸烟扣1分，院内商 店售烟扣1分，无吸烟奖惩措施并 奖惩记录扣2分
5
发现无资格、非卫技人员执业扣5分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；无本机构注册证书扣5分； 实习、进修医生独立执业扣3分/人。医师无麻方资格开具麻方，药 师无麻方调剂资格从事麻方调剂 扣5分/人查5人。
5
1人不掌握或掌握不全扣1分，扣 完为止。
现场审查带队人员（签字）：
被查医疗机构负责人（签字）：
现场审查时间:
年 月 日
精品资料
附表1
医疗机构消防安全检查表
检杳时间
检查人签字
受检单位
受检单位责任人签字
检查项目
检查标准
V/x
1.组织机构制度建设
建立健全安全生产组织领导、机构设置、人员配备和责 任制建立及落实情况；安全生产规章制度、操作标准和 程序并贯彻执行。是否制定火灾事故和应急救援疏散预 案。是否层层签订责任状。
查检验科，输血病历，填写《临床用血
检查表》（附表5）
5
《临床用血检查表》内1项不符合
要求扣1分，并详细登记上报卫生
局
11、执行《医疗废物管理条例》《医疗卫
生机构医疗废物管理办法》情况
查输液治疗室、医疗废物暂存间、焚烧
炉。填写《医疗废物处置检查表》（附表
6）
5
《医疗废物处置检查表》内1项不 符合要求扣1分，并详细登记上报 卫生局
2.毒麻精放类药品管理及
医院感染控制
对毒麻药品、放射源、消毒隔离等重要环节的安全管理 是否到位，医疗废物处置是否得当、实验室安全管理及 其他有毒有害危险物品的保养和使用是否符合规范。
3.消防器材、设施
配置到位，齐全、有效、合理。灭火器是否有效、数量 是否符合国家标准。每年定期对灭火器进行换粉打压， 现场检查有无过期；定期巡查消防器材，有无记录。
上报卫生局
8、执仃《抗困药物临床应用指导原则》、
《卫生部办公厅关于抗困药物临床应用
管理有关问题的通知》、管理局卫生局2013年抗菌药物临床应用专项整治活动 方案》（牡垦局卫发[2013]20号）情况
查门诊、住院处方，填写《抗菌药物临
床应用检查表》（附表3）
5
《抗菌药物临床应用检查表》内超 标1项扣2分,检查时要标注清晰。 并详细登记上报卫生局
4.自动消防设施
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
5.消防通道
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。
12、执行《医院感染管理办法》及相关
技术规范、标准情况
1、查消毒隔离和重点部门的管理情况
（口腔科、手术室、新生儿病房、产房、 内窥镜室、临床检验部门、消毒供应室 等）；填写《医院感染综合检查表》（附 件7）
5
《医院感染综合检查表》内1项不 符合要求扣1分，并详细登记上报 卫生局。
13、“术前四项”检查落实情况
7、执行《处方管理办法》情况
检查随机抽查2014年1月1日-7月31日间门诊处方50张：处方是书写是 否规范、是否使用药品通用名、是否存 在用药不合理，药师是否对处方进行审 核，调剂处方是否做到“四查十对”。 填写《门诊处方评价表》（附表2）
5
《门诊处方评价表》内1项不符合
要求扣1分，扣完为止并详细登记
5
核心制度1项不了解或基本不掌 握，每人扣2分，掌握不全或有缺 陷每人扣1分。病历书写不合格1份扣2分。扣完为止
6、落实病人安全目标
检查重大医疗过失行为、医疗事故防范 预案和处理程序，能够做到及时报告、 分析、处理重大医疗过失行为和医疗事 故
5
无重大医疗过失行为、医疗事故防 范预案不得分，医院职能部门不熟 知重大医疗过失行为、医疗事故防 范预案和处理程序不得分，抽查医 务科长、业务副院长、医院投诉办 公室负责人，1人不掌握扣1分。
附件7：
医疗机构现场综合检查表
被检查机构名称：（盖章）总得分:
审查项目及要求
审查方法
分值
（分）
扣分标准
得分
1、医疗机构依法执业情况
按照《医疗机构执业许可证》核准登记
的诊疗科目，核查医疗机构科室设置
5
存在超范围诊疗科目、出租承包科
室此项不得分
2、医护人员依法执业
根据人员花名册，对照值班表或处方、 医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业 证》、《护士执业证》及其他岗位证书， 麻方医师处方资格、药师麻方调剂资 格，审查依法执业情况。
9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、
《处方管理办法》情况
查门诊、住院药房、药库，填写《麻醉 药品、第一类精神药品检查表》（附表
4）
5
《麻醉药品、第一类精神药品检查 表》内1项不符合要求扣1分，并 详细登记上报卫生局
10、执行《献血法》、《医疗机构临床用 血管理办法（2011版）»《临床输血技术规 范》情况
表》（附表8）
5
《放射诊疗管理检测表》内1项不 符合要求扣1分，并详细登记上报 卫生局。
15、医疗卫生行风建设“九不准”执行
情况
查阅资料、现场询冋等方式
5
发现一项违规本项得分为0，同时 将此情况重点报告卫生局。
16、安全隐患排查及《关于立即开展全 垦区医疗机构安全生产大检查的紧急通 知》（黑垦局卫传[2014]23号）落实情况
4、病案及时归档，按规定时间妥善保存，
无丢失等现象
检查病案室，随机抽查病案归档情况。
5
管理混乱、病案管理不到位，扣1分，发现病案丢失扣5分。
5、医疗质量和医疗安全核心制度落实情 况（首诊负责制、查房制度、疑难病例讨 论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、 术前讨论制度等、死亡病例讨论制度）
抽查外科、内科系统各2人病房负责人、 主治医师和住院医师各1人，询问医疗 核心制度掌握知晓情况，抽查手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病例 病历10份。
“术前四项检查”是指手术或侵入性操 作前对患者进行乙肝表面抗原
（HBsAg）,丙型肝炎抗体（抗-HCV）, 艾滋病抗体（抗HIV）,梅毒密螺旋体
5
一项未做此项得0分。如有发现立 即上报管理局卫生局。
（TP）
14、执行《放射诊疗管理规定》及《放
射工作人员职业健康管理办法》情况
检测放射科，填写《放射诊疗管理检测
20
存在一处隐患此项扣5分，扣完为 止。
17、无烟医院落实情况
本机构所属管辖区域禁烟标识齐全，医 护人员不吸烟，区域内无烟头，院内商 店不售烟，对职工吸烟有明确奖惩措施 及有奖惩记录
5
医院内发现一个烟头扣1分，发现 一名医护人员吸烟扣1分，院内商 店售烟扣1分，无吸烟奖惩措施并 奖惩记录扣2分
5
发现无资格、非卫技人员执业扣5分/人；医师超执业范围执业扣5分/人；无本机构注册证书扣5分； 实习、进修医生独立执业扣3分/人。医师无麻方资格开具麻方，药 师无麻方调剂资格从事麻方调剂 扣5分/人查5人。
5
1人不掌握或掌握不全扣1分，扣 完为止。
现场审查带队人员（签字）：
被查医疗机构负责人（签字）：
现场审查时间:
年 月 日
精品资料
附表1
医疗机构消防安全检查表
检杳时间
检查人签字
受检单位
受检单位责任人签字
检查项目
检查标准
V/x
1.组织机构制度建设
建立健全安全生产组织领导、机构设置、人员配备和责 任制建立及落实情况；安全生产规章制度、操作标准和 程序并贯彻执行。是否制定火灾事故和应急救援疏散预 案。是否层层签订责任状。
查检验科，输血病历，填写《临床用血
检查表》（附表5）
5
《临床用血检查表》内1项不符合
要求扣1分，并详细登记上报卫生
局
11、执行《医疗废物管理条例》《医疗卫
生机构医疗废物管理办法》情况
查输液治疗室、医疗废物暂存间、焚烧
炉。填写《医疗废物处置检查表》（附表
6）
5
《医疗废物处置检查表》内1项不 符合要求扣1分，并详细登记上报 卫生局
2.毒麻精放类药品管理及
医院感染控制
对毒麻药品、放射源、消毒隔离等重要环节的安全管理 是否到位，医疗废物处置是否得当、实验室安全管理及 其他有毒有害危险物品的保养和使用是否符合规范。
3.消防器材、设施
配置到位，齐全、有效、合理。灭火器是否有效、数量 是否符合国家标准。每年定期对灭火器进行换粉打压， 现场检查有无过期；定期巡查消防器材，有无记录。
上报卫生局
8、执仃《抗困药物临床应用指导原则》、
《卫生部办公厅关于抗困药物临床应用
管理有关问题的通知》、管理局卫生局2013年抗菌药物临床应用专项整治活动 方案》（牡垦局卫发[2013]20号）情况
查门诊、住院处方，填写《抗菌药物临
床应用检查表》（附表3）
5
《抗菌药物临床应用检查表》内超 标1项扣2分,检查时要标注清晰。 并详细登记上报卫生局
4.自动消防设施
运行正常，控制室值班在岗情况良好。
5.消防通道
消防车通道、安全疏散通道、安全出口布置合理、通畅。
12、执行《医院感染管理办法》及相关
技术规范、标准情况
1、查消毒隔离和重点部门的管理情况
（口腔科、手术室、新生儿病房、产房、 内窥镜室、临床检验部门、消毒供应室 等）；填写《医院感染综合检查表》（附 件7）
5
《医院感染综合检查表》内1项不 符合要求扣1分，并详细登记上报 卫生局。
13、“术前四项”检查落实情况
7、执行《处方管理办法》情况
检查随机抽查2014年1月1日-7月31日间门诊处方50张：处方是书写是 否规范、是否使用药品通用名、是否存 在用药不合理，药师是否对处方进行审 核，调剂处方是否做到“四查十对”。 填写《门诊处方评价表》（附表2）
5
《门诊处方评价表》内1项不符合
要求扣1分，扣完为止并详细登记
5
核心制度1项不了解或基本不掌 握，每人扣2分，掌握不全或有缺 陷每人扣1分。病历书写不合格1份扣2分。扣完为止
6、落实病人安全目标
检查重大医疗过失行为、医疗事故防范 预案和处理程序，能够做到及时报告、 分析、处理重大医疗过失行为和医疗事 故
5
无重大医疗过失行为、医疗事故防 范预案不得分，医院职能部门不熟 知重大医疗过失行为、医疗事故防 范预案和处理程序不得分，抽查医 务科长、业务副院长、医院投诉办 公室负责人，1人不掌握扣1分。
附件7：
医疗机构现场综合检查表
被检查机构名称：（盖章）总得分:
审查项目及要求
审查方法
分值
（分）
扣分标准
得分
1、医疗机构依法执业情况
按照《医疗机构执业许可证》核准登记
的诊疗科目，核查医疗机构科室设置
5
存在超范围诊疗科目、出租承包科
室此项不得分
2、医护人员依法执业
根据人员花名册，对照值班表或处方、 医嘱，核查《医师资格证》、《医师执业 证》、《护士执业证》及其他岗位证书， 麻方医师处方资格、药师麻方调剂资 格，审查依法执业情况。
9、执行《麻醉药品和精神药品管理条例》、
《处方管理办法》情况
查门诊、住院药房、药库，填写《麻醉 药品、第一类精神药品检查表》（附表
4）
5
《麻醉药品、第一类精神药品检查 表》内1项不符合要求扣1分，并 详细登记上报卫生局
10、执行《献血法》、《医疗机构临床用 血管理办法（2011版）»《临床输血技术规 范》情况
表》（附表8）
5
《放射诊疗管理检测表》内1项不 符合要求扣1分，并详细登记上报 卫生局。
15、医疗卫生行风建设“九不准”执行
情况
查阅资料、现场询冋等方式
5
发现一项违规本项得分为0，同时 将此情况重点报告卫生局。
16、安全隐患排查及《关于立即开展全 垦区医疗机构安全生产大检查的紧急通 知》（黑垦局卫传[2014]23号）落实情况
4、病案及时归档，按规定时间妥善保存，
无丢失等现象
检查病案室，随机抽查病案归档情况。
5
管理混乱、病案管理不到位，扣1分，发现病案丢失扣5分。
5、医疗质量和医疗安全核心制度落实情 况（首诊负责制、查房制度、疑难病例讨 论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、 术前讨论制度等、死亡病例讨论制度）
抽查外科、内科系统各2人病房负责人、 主治医师和住院医师各1人，询问医疗 核心制度掌握知晓情况，抽查手术病历10份、死亡病历5份、疑难危重病例 病历10份。
“术前四项检查”是指手术或侵入性操 作前对患者进行乙肝表面抗原
（HBsAg）,丙型肝炎抗体（抗-HCV）, 艾滋病抗体（抗HIV）,梅毒密螺旋体
5
一项未做此项得0分。如有发现立 即上报管理局卫生局。
（TP）
14、执行《放射诊疗管理规定》及《放
射工作人员职业健康管理办法》情况
检测放射科，填写《放射诊疗管理检测