中小学防溺水工作检查表

预防未成年学生溺水检查表

附件1预防未成年学生溺水检查表单位：预防溺水（政府层面）1.是否组织召开由镇村干部参加的防溺水动员会议查看资料□是□否2.是否对本乡镇（街道）辖区内的河流、湖泊、坑塘等水域进行摸排，并分级管控；（一二三级水域分别有多少）查看资料□是□否3.是否在危险水域安装喊话驱离设备；（今年是否有新增计划）查看资料□是□否4.是否建立由村干部、党员、网格员等组成的巡河队伍。

查看资料□是□否预防溺水（学校层面）1.学校是否落实“1530安全教育制度”；查看资料□是□否2.是否召开防溺水主题班会；查看资料□是□否3.是否建立重点学生管理台账；查看资料□是□否4.学校是否建立防溺水“三包靠”制度；查看资料□是□否5.防溺水《致中小学生家长的一封信》发放及回执回收是否达到100%。

查看资料□是□否附件1预防未成年学生溺水检查表单位：预防溺水（政府层面）1.是否组织召开由镇村干部参加的防溺水动员会议查看资料□是□否2.是否对本乡镇（街道）辖区内的河流、湖泊、坑塘等水域进行摸排，并分级管控；（一二三级水域分别有多少）查看资料□是□否3.是否在危险水域安装喊话驱离设备；（今年是否有新增计划）查看资料□是□否4.是否建立由村干部、党员、网格员等组成的巡河队伍。

查看资料□是□否预防溺水（学校层面）1.学校是否落实“1530安全教育制度”；查看资料□是□否2.是否召开防溺水主题班会；查看资料□是□否3.是否建立重点学生管理台账；查看资料□是□否4.学校是否建立防溺水“三包靠”制度；查看资料□是□否5.防溺水《致中小学生家长的一封信》发放及回执回收是否达到100%。

查看资料□是□否附件1预防未成年学生溺水检查表单位：预防溺水（政府层面）1.是否组织召开由镇村干部参加的防溺水动员会议查看资料□是□否2.是否对本乡镇（街道）辖区内的河流、湖泊、坑塘等水域进行摸排，并分级管控；（一二三级水域分别有多少）查看资料□是□否3.是否在危险水域安装喊话驱离设备；（今年是否有新增计划）查看资料□是□否4.是否建立由村干部、党员、网格员等组成的巡河队伍。

预防未成年人溺水工作检查表

是否建立事故信息报送制度、报送渠道是否检看资料
3 畅通
现场提问 □是 □否
1
学校开展防溺水教育、培训情况，是否根据季节及时发出安全预警通知，通报相关案情案例，警示家长
检看资料现场提问
□是 □否
（二） 2 防溺水教 3 育
4
防溺水安全知识在线答题率情况
检看资料
学校是否与家长签订防溺水责任书
检查资料
现场查看
在新闻媒体、报刊、微信公众号宣传报道情况Fra bibliotek检查台账
是 □否是 □否是 □否
整改建议
被检查单位负责人：
督查人员：
预防未成年人溺水工作检查表
县（市、区）：
被检查单位：
填报日期：
综合评定
检查序项目号
优秀□
达标□ 检查内容
不达标□ 检查方法检查结果备注
1
（一）责任体系 2
防溺水工作机构设置、防溺水工作方案、家校安全联系包保责任制等各项制度和措施是否健全
查看资料
是否定期召开防溺水专题会议
查看资料
□是 □否 □是 □否
现场查看 □是 □否现场查看 □是 □否现场查看 □是 □否
6 水域应急求助电话
现场查看 □是 □否
7 是否建立巡查队伍，是否有专人巡逻
现场查看 □是 □否
8 是否存在其他安全隐患
现场查看 □是 □否
1
（五）宣传 2 报道
3
是否制作预防未成年人溺水展板、横幅标语检查台账等
是否开展防溺水安全作品征集活动
学校是否组织开展防溺水主题班会、专题家检看资料
长会、防溺水宣誓等活动
现场提问

小学防溺水督导检查表样表

被检查单位级名单相符。（每少1项扣1分）
20
成立防溺水联防小组，是否制定互相提示监督制度。
看档案（每少1项扣1分）
10
近期微信提醒家长是否全部回复
抽查班主任手机保留的截图
10
是否在学校周边明显位置悬挂防溺水宣传标语
实地查看
10
制定学校防溺水工作方案、有领导小组、预防措施。
看档案
5
其他防溺水创新形式
5
主要问题描述（必填）
小学防溺水督导检查表样表
项目
检查内容
备注
分值
防溺水安全检查内容
防溺水一封信收回是否齐全，签字是否完整，不可代签。
根据班级名单，认真核实，注明是否齐全。（每少1项扣1分）
20
1530内容是否有防溺水主题班会记录
影像资料，教师教案落实到位。（每少1项扣1分）
20
手抄报、征文、写字、观后感等作品是否有年级、班级、姓名、日期

防溺水调查表(学生)表一

什么时候
什么地方
哪个班级
哪些人
抓
鱼
6、上学、放学途中，你经常下塘、下河抓鱼？你知道哪些人经常下塘、下河抓鱼？（请写清楚什么时候，什么地方，哪个班级的
哪些人
请同学在班主任的指导下认真如实填写，班主任收集进行信息归纳与统计。
2015年5月16日
2、你曾经发现过哪些学生在上学、放学路途中下塘、下河游泳？（请写清楚什么时候，什么地方，哪个班级的哪个学生）
什么时候
什么地方
哪个班级
哪些人
洗
手
洗
脚
1、上学、放学途中，你常去河边洗手洗脚吗？在什么地方？
2、上学、放学途中，你知道哪些人经常去河边洗手洗脚？（请写清楚什么时候，什么地方，哪
个班级的哪个学生）
课题资料
安全调查表（防溺水）
游
泳
家中
1、你会游泳吗？
1、会2、不会
2、你常在什么地方游泳？
3、你常与哪些人游泳？
4、有没有大人陪同？
1、有2、没有
5、有没有经你父母同意？
1、有2、没有
上学、放
学
途
中
1、你上学、放学途中有过下塘、下河游泳吗？如有过请告诉老师在什么时候？与哪些人？
什么时候
什么地方
与哪些人

学校预防溺水工作督查情况登记表

查看宁波安全教育平台防溺水专题教育完成率（最终结果以6月30日后为准）
组织师生观看一部防溺水教育宣传片
查看宣传片、观看记录
出一期以学生防溺水为主题的专题黑板报或手抄报
实地查看
发放一份教育部《关于预防学生溺水致全国中小学生家长的一封信》
核实是否100%回收（学生数和回收数）
开展一次学生防溺水教师家访活动
家访活动安排计划或家访记录
开展一次学校内或周边地区溺水隐患排查活动
通知、照片和其他资料
其他亮点工作
检查人员：被督导学校：负责人签字：
学校预防溺水工作督查情况登记表
学校名称：督导时间：
检查项目
检查台账
检查结果记录
召开一次师生防溺水教育动员大会通知、照和讲话稿发放防溺水宣传资料
提供资料样本
定期向家长发送提醒告知
查看发送记录或截图（每周1次，从5月份开始）
签订1份家校防溺水安全责任书或承诺书
查看签订情况
利用平台组织一次学生防溺水专题教育活动（可以与班队活动相结合）

学校防溺水工作专项督查

5
是否每个班级都出过一期以“防溺水”为主题的黑板报
6
是否开展了每天安全教育一分钟活动
7
是否设立防溺水宣传专栏
8
是否开展了以“防溺水”为主题的知识测试、竞赛或作业
9
是否在校园及周边水域设立防溺水警示标语或警示牌
10
是否发放《致全国中小学生家长的一封信》到每一名家长手中，并留有回执
11
学校12
学校是否组织人员对防溺水工作开展的情况进行督导检查
13
学校在实际工作中的创新举措或亮点
责任督学：年月日
学校预防溺水工作落实情况督导检查表
学校：（盖印）校长（签字）：
检查内容
自查情况
督查情况
1
是否成立防溺水工作领导组织，实行安全工作包保责任制
2
是否制定切实可行的防溺水工作方案，是否制定溺水突发事件处理预案
3
是否及时召开了防溺水工作会议传达相关文件精神，安排部署相关工作
4
是否开展了防溺水主题班会（队会）活动，并留有教案

防溺水工作督查表

学校与家长、学生、教师签订防溺水等安全责任书情况（要求：与家长签订责任书，与学生签订公约，与教师签订包联学生责任书）
学校与家长签订了防溺水安全责任书，学生签订安全公约，与教师签订包联责任书，存档备查。
各校学生防溺水《致学生家长的一封信》，《莱西市中小学生暑期安全教育》专报向学生及家长发放情况（要求：放假前发到每一名家长和学生手中）
假前发放致家长的一封信，暑期安全教育专报，并组织学生学习，在家长会上作了强调。
各校假期中建立学生自主管理组织情况（要求：结合学生居住特点，组建自主管理小组，小组长负责组内同学自主管理，并定期向包联教师汇报）
学校按照学生居住村地理位置，打破班级界限，合理搭配安排了自主管理小组，选取责任心强的学生任组长，各村设大组长，组员定期汇报，小组长每周向包联教师短信汇报。实行网格化管理。
单位负责人签字：检查人员签字：
5.各小学将此表与各村书记协商填写好于8月12日送到镇教委，电子稿同时发送至普教邮箱。
防溺水工作督查表
学校：河头店镇大淳于小学 2013年8月 10日
检查重
学校危险水域排查和包联人员情况（要求：有危险水域排查明细，产权清楚；有包联人员，且落实巡逻任务）
学校对危险区域进行排查，有确认登记，并有明确包联责任分工，学校要求包联人员定期巡逻，填好记录。