《江苏德桥仓储有限公司“4_22”较大火灾事故调查报告》
靖江“4·22”火灾事故

(四)狠抓各项工作措施的贯彻落实。你省各地区、各部门,特别是省级安全监管部门,要深刻反思江苏靖江“4·22”火灾事故等近期事故暴露出的问题教训,全面查找贯彻不认真、落实不到位、执行不严格的原因,深入吸取教训,采取有力措施,切实把国家各项决策部署要求不折不扣落到实处。一是迅速开展有关法律法规、部门规章、规范性文件执行情况专项检查,梳理国家安全监管总局近年来对危险化学品安全生产提出的要求清单,摸清摸准落实情况,查明问题和薄弱环节,健全完善制度机制要求。二是把贯彻执行落实情况作为安全生产巡查和考评的重要内容,建立有效的考评奖惩约束机制,严防“打折扣”和“缩水”现象,杜绝说而不做、决而不行、抓而不紧。对随意降低安全要求、不严格执行有关要求导致事故发生的,要依法依规追究责任。三是加强各地区、各部门安全监管工作能力建设,积极通过执法检查示范、互查互检、对口协作互助、业务学习培训以及随机抽查暗访、通报约谈奖惩等多种形式方法,提升贯彻力执行力落实力。
德桥仓储火灾事故调查报告

德桥仓储火灾事故调查报告**一、事故背景**2023年6月10日,德桥仓储位于上海市的一家大型仓储公司发生了一起严重火灾事故。
据初步统计,火灾造成了数百万元的财产损失,还有多人受伤。
事故引起了社会各界的广泛关注和讨论。
**二、事故调查过程**1. 事故现场勘察事故调查组在接到通知后立即赶往德桥仓储的火灾现场进行勘察。
现场情况显示,火灾导致了仓储库房的部分损毁,仓库内的货物被烧毁或损坏,现场散发着浓烈的烟味,部分工作人员被送往医院治疗。
2. 相关人员采访事故调查组根据现场情况对仓储公司管理人员、员工以及目击者进行了详细的询问和采访。
通过采访了解到,火灾发生时正值仓库内货物数量较多,而且当时库房内部使用电子设备进行操作,具体的火灾原因还需要进一步调查。
3. 物证采集和鉴定事故调查组对火灾现场进行了大量的物证采集工作,包括残留物品、火灾现场周围的监控录像等。
同时,对现场的电力设备、消防设施等进行了认真的鉴定工作,以确定火灾原因和责任归属。
**三、事故原因分析**经过综合的调查和分析,事故调查组认为德桥仓储火灾事故的发生主要原因是多方面的综合因素作用。
1. 违规操作在现场采访和分析中发现,火灾当时货物堆积过高,未按照规范进行整理和分类。
同时,操作人员在使用电子设备操作时,没有按照操作规程进行操作,导致电子设备发生故障,从而引发了火灾。
2. 环境问题仓库内部没有进行及时清理和整理,缺乏及时有效的安全监测设施。
在火灾发生时,员工没有及时发现火灾,并未采取有效的扑救措施,导致了火灾的迅速扩散。
3. 部分消防设施损坏在实地勘察中发现,部分消防设施如灭火器、消防喷淋等在火灾发生时未能正常使用,导致了扑救火灾的困难和延误,加剧了火灾损失。
**四、事故责任认定**根据事故调查和分析的结果,事故调查组认为德桥仓储火灾事故的责任主要在于以下方面:1. 公司管理层公司管理层没有对仓库内的货物管理和操作程序进行严格管理和监督,导致了货物堆积过高和电子设备操作不规范。
德桥火灾事故调查报告

德桥火灾事故调查报告一、火灾基本情况德桥公司火灾发生于2021年5月15日晚上9点左右,地点位于公司生产车间3号楼。
火灾持续了约2个小时,造成3名工人死亡,5名工人受伤,直接经济损失约1000万元。
火灾原因尚在调查中。
二、调查组成员本次火灾事故调查由德桥公司安全管理部成立专门调查组,组长由安全主管负责,成员包括生产部门负责人、技术部门负责人、劳动保护部门负责人以及生产车间相关负责人等。
三、调查过程1. 调查组成立后,第一时间赶往火灾现场进行调查。
对现场进行了全面的勘查,确定了火灾发生的主要位置,了解了火灾发生时的现场情况,包括人员疏散情况、消防设备使用情况等。
2. 调查组采集了现场的物证、证据,并对现场的各个设备、设施进行了全面的检查和测量。
3. 调查组对公司的消防设备及相关安全管理制度进行了全面的复查。
4. 调查组对火灾事故进行了现场勘查,对火灾发生时的实验室进行了现场检查和调查,并采集了相关的物证、证据。
四、调查结果1. 火灾发生时,3号楼生产车间内正在进行焊接作业。
2. 调查组检查了焊接设备和相关用品,发现有违规操作现象,焊接设备的使用不当,没有按照操作规程使用,导致火灾发生。
3. 消防设备的故障也是导致火灾扩大的原因之一,现场的灭火器设备故障且未得到及时维修,阻碍了应急灭火工作的进行。
4. 火灾发生时,工人们在焊接作业中没有及时疏散,造成了进一步的人员伤亡。
5. 公司安全管理制度存在一定问题,缺乏有效的安全培训和监督,对违规行为的惩戒不力。
6. 公司在火灾发生后的应急响应措施不够及时,未能有效控制火势并做好人员疏散工作。
五、整改措施1. 公司将对焊接设备的使用进行全面的复查,并完善相关操作规程,做好人员培训和操作规程的宣传。
2. 对公司的安全管理制度进行全面的检查和评估,并完善相关制度,加强对员工的安全教育和培训。
3. 对消防设备进行全面的检查和维护,确保设备的正常使用和运行。
4. 公司将组织相关部门对火灾事故进行彻底的整改验收,并加强对全体员工的安全教育和培训。
由泰州靖江“4.22”江苏德桥仓储有限公司爆炸火灾事故谈消防灭火救援工作

2017年第11期161由泰州靖江“4.22”江苏德桥仓储有限公司爆炸 火灾事故谈消防灭火救援工作■花冰江苏省泰州市公安消防支队摘要:通过分析总结靖江“4.22”江苏德桥仓储有限公司爆炸火灾事故处置的难点和成功经验,并针对现场出现的新问题新情况,浅谈个人对灭火救援工作中应注意的问题及解决方法。
关键词:灭火救援;实战化训练;应急救援;装备建设2016年4月22日9时13分,泰州市靖江江苏德桥化工仓储有限公司2号软管站因工人违规动火作业引发火灾,过火面积约2000平方米。
此次爆炸火灾事故,共调集全省13个支队、总队培训基地及公安消防部队士官学校216辆消防车,1163名消防官兵,扬子石化、仪征化纤等5个专职消防队15辆消防车、90名消防员赶赴现场开展处置。
公安部消防局紧急调派上海公安消防总队40辆消防车、200名官兵,携带150吨泡沬灭火剂驰援江苏。
经过全体参战官兵18小时的奋战,4月23日凌晨3时10分明火被全部扑灭,成功保护了 139个危化品储罐以及毗邻的联合安能石化有限公司等企业的安全,避免了重大灾害和人员伤亡等事故的发生;保障了周边数十平方公里区域人民群众的生命财产安全,有效避免了长江水体和环境污染事故的发生,贏得了火灾扑救的全面胜利;火灾过程中发生多次爆炸,消防官兵均及时、安全撤退,1名驾驶员因掩护战友牺牲,2辆消防车受损。
笔者全程参与了火灾扑救工作,认为此次火灾在组织指挥、跨区域联动、战术战法、火场供水(供液)、后勤保障等方面都有需要总结经验的地方,同时,也存在部分新情况新问题值得认真研究。
-、“4.22”火灾扑救整体情况此次灾害事故是近年来江苏省发生灾害最大的化工灾害事故,也是参战力量最多,作战时间最长,处置难度最大的一次灭火救援行动。
火灾发生时,整个与2号交换站相连接储罐存储了约15.8万吨化学品、油品等12个品种的危险品,储存油品种类复杂,易引发连锁反应。
且火场燃烧猛烈,强攻近战难度大,储罐被流淌火包围,冷却灭火难度大,火场作业面狭窄,车辆装备难以充分发挥作用,整个火灾扑救共耗时18个小时。
从德桥仓储火灾事故案例体现环境应急预案的重要性

2019年6月从德桥仓储火灾事故案例体现环境应急预案的重要性141从德桥仓储火灾事故案例体现环境应急预案的重要性孙亮(泰州市生态环境局,江苏泰州225300)摘要:突发性环境污染事故的发生给人民生活、经济发展和社会稳定带来严重影响,同时也揭开了我国环境应急管理的种种弊端,只有建立健全突发性环境污染事故应急预案,才能提高企业有效应对突发性环境污染事故的能力,从而确保企业生产安全、环境安全和防控有效、保障有效。
概述了2016年4月靖江市德桥仓储有限公司发生火灾环境污染事故总体情况,分析了污染事故暴露的存在问题,提出了加强环境应急预案管理的相关建议,给出了有效保障环境安全的对策措施。
关键词:突发性环境污染事故环境应急管理环境应急预案近年来,随着我国经济社会快速发展,环境保护所面临问题不断增多,突发性环境污染事故日益频发,如2014年4月江苏省南通市如皋市东陈镇双马化工有限公司发生硬脂酸粉尘爆炸环境污染事故⑴,2014年8月江苏昆山市开发区中荣金属制品有限公司汽车轮毂抛光车间发生爆炸环境污染事故⑵,2015年4月安徽海容电源动力有限公司厂房化成工序失火次生环境污染事故⑶,2015年8月江苏常州新东化工发展有限公司甲苯类储罐爆炸环境污染事故⑷等,这些事故的发生给人民生活、经济发展和社会稳定带来严重影响,同时也揭开了我国环境应急管理的种种弊端。
建立和完善突发性环境环境污染事故应急预案是预防环境污染事故,减少其危害,让民众安居乐业的前提,是社会和环境友好和谐发展的保证。
只有建立健全突发性环境污染事故应急预案,才能提高企业有效应对突发性环境污染事故的能力,从而确保企业生产安全、环境安全和防控有效、保障有效。
本文针对2016年4月靖江市德桥仓储有限公司发生火灾环境污染事故案例,分析事故暴露的环境应急管理问题,提出加强环境应急预案管理相关建议,给出有效保障环境安全对策措施。
1德桥仓储火灾事故总体概况2016年4月22日上午9时左右,靖江市江苏德桥仓储有限公司在检修油品罐区二号交换泵房输油管时,由于操作人员违规进行焊接作业发生火情,导致2401汽油罐(贮量约1300吨)和有少量残留的2402汽油罐内油品沿损毁管道外泄并燃烧,操作人员没有及时处置,导致火情迅速升级⑸。
靖江“422”火灾事故情况(简报)

靖江“422”火灾事故情况(简报)靖江4422火灾事故情况(简报)4月22日上午8时左右,位于江苏省靖江市工业园区的德桥仓储有限公司发生火灾,现将事故情况简要通报如下:1、事故单位简要情况:德桥仓储公司主要从事液态散化及油品的仓储中转、分拨、灌装业务,厂区建设储罐42座,容量12.6万立方米,其中包含燃料油罐、柴油罐、汽油罐、化工罐等。
11、事故简要情况:4月22日,江苏省靖江市德桥仓储有限公司发生火灾,现场两个汽油罐起火,其中一个5000立方米的汽油储罐烧塌引发流淌火,火焰高达二三十米,燃烧面积约2000平方米。
目前火灾被扑灭。
22、事故原因:经国家安监总局初步查明,事故是由于德桥仓储公司违规动火作业导致的安全生产责任事故。
33、事故损失:事故单位周边约以万计群众被紧急疏散,已造成一名消防人员死亡,另有两辆消防车、13门消防炮被毁。
造成重大经经济损失和恶劣的社会影响。
44、事故处理:针对这起事故,国家安全生产监督管理总局局长杨焕宁在23日召开的全国安全生产工作视频会议上提出三点要求:⑴、针对4.22火灾事故暴露出的突出问题,扎实做好危化品安全专项整治,强化高危物品和重点场所及特殊作业、重要设备、储罐区等重点部位的安全监管。
⑵、开展涉及爆炸品、有毒有害气体和甲类、乙类易燃液体以及液化气体储存企业单位的全面检查,严格危化品生产、储存领域的动火作业管理,加强反应釜、输送泵、油气管线和危化品罐区以及危化品运输的安全监管,研究制定重大节假日和重点时段危化品运输限制措施。
⑶、针对节日特点,要安排部署好五一期间安全生产工作。
突出重点领域的安全管理,严厉打击违法违规行为。
全面开展安全隐患排查,严禁设备设施带病运行。
深入开展人员密集场所消防安全整治等。
422江苏靖江事故

4·22靖江仓储点爆炸事故2016年4月22日9时40分许,江苏省靖江市新港园区江苏德桥仓储有限公司一交换泵房发生火灾。
起火部位为一处管道,引燃了相邻汽油储罐。
截至23日凌晨2时,现场明火已被扑灭,消防官兵正在密切监视,防止复燃。
环保部门在现场设置的流动环境空气质量监测点和特征污染因子监测点,尚未检出特征污染因子。
目前,暂未收到人员伤亡报告。
火灾的原因和损失有待进一步调查。
事故经过2016年4月22日上午9点30分,江苏省靖江市丹华村德桥化工物流仓储发生爆炸,现场浓烟滚滚,并有刺鼻气味,而且事发地点周围有很多村庄。
22日上午,泰州靖江新港德桥仓储化学品储存罐起火爆炸,现场浓烟滚滚,火势还在蔓延。
官方说,经摸查,燃品是甲醇、混合芳烃等化工品。
同时,官方称,目前,火势已得到有效控制,未发生人员伤亡。
事故处置发生爆炸的化工物流仓储区内有燃油罐、柴油罐、汽油罐、化工储罐等,首先燃烧的是储油罐。
截至22日下午1点,两个储油罐已被烧塌。
消防员正用水和泡沫给周边储油罐降温,大火仍在燃烧。
目前尚不清楚人员伤亡情况。
[2]据官方通报,4月22日上午9:40左右,靖江市新港园区江苏德桥仓储有限公司的一个危险品仓储仓库一交换泵房发生火灾,具体位置是在长江边上,东边是南通市,南岸是张家港市,起火点就在长江的北岸。
大火是从22日上午9点40分左右开始燃烧的,最开始的起火点位于该仓储公司的交换泵房。
航拍火灾现场视频显示,起火点位于化工仓储公司中间,旁边有大量白色罐体,火灾现场浓烟滚滚,下部可见明火,腾起几十米高的黑色浓烟。
火灾发生后,靖江市第一时间启动应急预案,泰州市委常委、靖江市委书记倪斌第一时间批示要求:全力科学施救,第一时间疏散群众,确保不发生人员伤亡,确保不发生次生灾害,确保不影响周边生活生产秩序。
靖江市委副书记、市长赵叶也第一时间赶赴现场指挥处置。
火灾发生后,现场有5个消防支队的51辆消防车、6套远程供水泵组、400余名官兵全力扑救。
江苏靖江“4.22”火灾事故教训

江苏靖江“4.22”火灾事故教训国家安全生产监督管理总局10日发布消息称,国务院安全生产委员会近日发布通报,要求江苏省人民政府深刻吸取靖江“4·22”火灾事故教训,切实加强危险化学品安全生产工作。
通报称,经初步调查分析,该起事故的直接原因是江苏德桥仓储有限公司组织承包商在交换泵房进行管道焊接作业时,严重违反动火作业安全管理要求,未清理作业现场地沟内的油品,未进行可燃气体分析,电焊明火引燃现场地沟内的油品,火势迅速蔓延,导致火灾事故发生。
该起事故暴露出事故企业安全生产主体责任不落实、重大危险源管控严重不到位、特殊作业管理和承包商管理缺失、应急处置不当等突出问题:一是油品储罐未配备紧急切断系统,可燃和有毒气体泄漏检测报警装置被违规停用、报警后不及时处置。
二是动火作业管理缺失,在未清理现场地沟存有的大量易燃油品,未进行可燃气体分析、未安排专人进行监护的情况下就擅自动火作业。
三是事故企业将检维修发包给不具备安全生产条件的单位,未对承包商实行统一协调管理,安全培训教育走过场。
四是事故初期应急处置不当,现场初期着火后,未能在第一时间及时切断物料来源,导致事故扩大。
目前,江苏省有关部门已依法暂扣事故企业危险化学品经营许可证,责令其停产停业整顿。
通报称,上述问题反映出江苏省部分地方安全监管部门贯彻落实国家安全监管总局工作部署不认真、危险化学品安全专项治理工作不落实、日常监督检查流于形式,教训极为深刻。
日凌晨1时54分,在千余消防官兵协同奋战16小时之后,江苏泰州市靖江市危化品仓储大火终被扑灭,没有形成更大范围的连锁爆炸。
据新华网报道,22日上午9时40分许,一条火情引发社会高度关注,位于江苏省泰州市靖江市境内的江苏德桥仓储有限公司危化品储存罐区发生大火。
德桥仓储是由新加坡上市公司——恒阳石化物流有限公司投资组建的外资企业,专业从事液态散化及油品的仓储中转、分拨、灌装业务。
火灾起火点位于该公司二号软管站,据江苏省消防总队初步判断,是一阀门漏油引燃汽油罐。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
江苏德桥仓储有限公司“4•22”较大火灾事故调查报告2016年4月22日9时13分左右,江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾,事故导致1名消防战士在灭火中牺牲,直接经济损失2532.14万元人民币。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定,2016年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长,市政府副秘书长、市安监局局长任副组长,市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组(以下简称:事故调查组),开展事故调查工作。
同时邀请泰州市人民检察院派员参加,聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家分析,查明了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议,并提出事故防范及整改措施建议。
现将有关情况报告如下:一、企业基本情况(一)事故单位情况1.江苏德桥仓储有限公司(2)建设情况:该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。
2006年12月取得土地使用手续。
2009年8月取得建设工程规划许可手续。
该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。
分2期工程建设,其中:一期于2007年11月开工,建设立式储罐42只及辅助设施,储罐总容量约12.6万立方米,于2009年11月竣工。
2012年1月和2013年1月,一期续建和二期先后开工,建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施,储罐总容量约45.7万立方米,于2015年11月竣工。
(3)罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区,共有11组罐组。
现有储罐139只并单独编号,储存能力约54.75万立方米。
其中:北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组,共5组罐组,52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组(2505-2510储罐建成后拆除)、9罐组(球罐),共6组罐组,66只立式储罐,21只球罐。
罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。
(4)事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧,为四周敞开彩钢瓦屋顶结构,是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。
交换站有发车泵36台,发船泵6台。
有12根固定钢管通向码头,36根固定钢管通向发车台,58根固定钢管通向罐区13、14、15、23、24、25罐组。
物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。
交换站内周边及管道下方设有地沟,用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。
地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井,再泵入污水处理站。
2.华东建设安装有限公司华东建设安装有限公司(以下简称:华东公司)成立于2014年11月7日,位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。
具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。
华东公司除本公司直接承揽工程外,另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程,从中收取管理费。
(二)德桥公司与华东公司合作情况2014年,顾炎坤以华东公司的名义承建了德桥公司二期工程中的保温项目。
2015年以后,顾炎坤因身体原因,将业务交给儿子顾伟负责。
2015年至2016年4月间,顾炎坤雇用的现场技术负责人黄德泉,多次代表顾伟承接了德桥公司维修、改造业务。
(三)事故区域改造工程情况13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统,甲醇需通过倒罐发车,为减少倒罐环节,德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造,将8只甲醇储罐连接至发车泵。
2016年4月19日,朱金根电话联系黄德泉,要求派人对2号交换站管道进行改造。
黄德泉经请示顾伟后,安排许雷(装配工)、申金华(电焊工)、陆军(打磨工)3人于4月21日到德桥公司施工。
(四)事故发生前罐区物料储存情况罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品,共计21.12万吨,其中:油品约14万吨,液态化学品近7万吨,液化气体约1420吨。
(五)事故发生前的现场作业情况事故发生前,2号交换站内存在4种作业。
1.过驳作业。
从4月22日3时13分开始,赣华强化016(船名)卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。
从4月22日6时34分开始,海油318(船名)卸汽油500吨至2411储罐。
作业持续到4月22日事故发生时。
2.倒罐作业。
从4月21日21时开始,2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨,作业持续到4月22日事故发生时。
3.清洗作业。
根据邵建伟的安排,4月22日8时15分左右,储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道(曾用于输送混合芳烃),清洗后的污水直接流入地沟。
8时30分左右,陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。
4.动火作业。
根据邵建伟的安排,4月21日12时30分左右,许雷等3人开始改造2号交换站内管道。
当天下午,完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作,并将位于2号交换站内东侧2301管道割断,在断口处各焊接一块接口法兰。
当日动火开具了《动火作业许可证》,焊接点下方铺设了防火毯。
储运部曹旭新负责监火。
4月22日上班后,许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰,并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口(接口距离地面垂直距离约1米,距离地沟水平距离约1米),将1302管道连接到2301管道发车泵上。
4月22日事故发生时,2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。
二、事故经过和救援情况(一)事故发生的经过4月21日16时左右,许雷找到邵建伟,申请22日的动火作业。
邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下,直接在许可证“储运部意见”栏中签名,并将许可证直接送公司副总朱金根签字,朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。
18时左右,许雷将许可证送到安保部,安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下,直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名,并送给安保部副主任何建明签字,何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。
4月22日8时左右,许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》,许可证“监火人”栏中无人签字。
8时10分左右,申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰,许雷与陆军在站外预制管道。
安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。
4月22日8时20分左右,申金华焊完法兰后到站外预制管道,许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。
因割口有清洗管道的消防水流出,许雷停止作业,等待消防水流尽。
在此期间,邵建伟对作业现场进行过一次检查。
4月22日8时30分左右,安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站,陆银替换夏双立监火,夏双立去污水处理站监泵,陈亮继续巡检。
4月22日9时13分左右,许雷继续对1302管道开口时,立即引燃地沟内可燃物,火势在地沟内迅速蔓延,瞬间烧裂相邻管道,可燃液体外泄,2号交换站全部过火。
10时30分左右,2号交换站上方管廊起火燃烧。
10时40分左右,交换站再次发生爆管,大量汽油向东西两侧道路迅速流淌,瞬间形成全路面的流淌火。
12时30分左右,2号交换站上方的管廊坍塌,火势加剧。
(二)应急救援情况1.应急处置情况。
事故发生后,德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火;9时15分,现场人员通过对讲机呼叫救火,因地沟全部着火,现场人员撤出2号交换站;9时16分开始,现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温,呼叫中控室关闭24、22、23、21、25罐组阀门。
德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401(储存1309吨汽油)和2402储罐(少量残留汽油)根部手动阀,由于火势较大,未能完全关闭阀门,人员就撤出24罐区。
9时16分,中控室逐一关闭2401、2402、2403储罐罐底电动截断阀,系统显示关闭不成功。
9时17分,中控室逐一关闭11、12、21、22、23、24、25各罐组及码头电动截断阀。
9时18分,中控PLC信号全部中断。
9时20分,管道烧裂,火势加剧,救援人员全部撤出罐区。
2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。
中控室向119报警。
2.应急救援情况9时34分,靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。
公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场,将火场划分为东、西、南、北4个战斗段,分区域灭火和冷却。
国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。
14时,德桥公司组织人员进入罐区,先后关闭了11、12、13、14、15、21、22罐组储罐根部手动阀。
18时,第一次灭火总攻,大幅压缩东西两侧流淌火面积。
23日0时30分左右,第二次灭火总攻,火势减弱。
1时,德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的2401、2403、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀,火势明显减弱。
23日2时04分,历时近17个小时,现场明火被扑灭。
三、事故原因和性质(一)事故直接原因德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前,在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下,违章动火作业,切割时产生火花引燃地沟内的可燃物,是此次事故发生的直接原因。
(二)事故间接原因1.德桥公司违规组织作业,事故初期应急处置不当。
(1)特殊作业管理不到位。
动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程,不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。
在《动火作业许可证》已过期的情况下,违规组织动火作业。
(2)事故初期应急处置不当。
现场初期着火后,德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀,未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀,第一时间切断燃料来源,导致事故扩大。
德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案,并每年组织演练,但演练没有注重实效性,没有开展职工现场处置岗位演练,提升职工第一时间应急处置能力。
(3)工程外包管理不到位。
德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严,未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。
对外来施工人员的安全教育培训不到位,在21日许雷等人进场作业前,巡检员顾栋对其教育流于形式,未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育,考核采用抄写已做好的试卷的方式。