腹痛机制及诊断
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腹痛的诊断及鉴别诊断PPT课件
Lower gut – 大便情况change in stool 频率 frequency, 便秘 constipation, 便血 blood per rectum.
病史3——其他信息
既往史 PMH：类似发作，其他疾病DM 既往手术史 PSH：粘连、疝、肿瘤 药物史 Drug history：NSAIDS, acid
病史1——“OLD CARS”
O - onset L - location D - duration C - character A -alleviating/aggravating factors
associated symptoms
R - radiation S - severity
际为轻。
叩:先从无痛区开始，用力均匀。
着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。
查体3——腹部特殊体征
Iliopsoas 腰大肌征——阳性示盲肠后位阑尾炎
患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生 右下腹痛，称腰大肌征阳性。
Obturator 闭孔肌征——阳性示阑尾位置较低，靠近 闭孔内肌。
Otherwise - introduce yourself and explain the purpose of your consultation.
If patient is able to give a history - start.
急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断， 并以此作为治疗的依据。
9
三、急性腹痛的机制
急 性 腹 痛
2019/8/1
内脏痛
肌肉痉挛性收缩 ，腔内压力升高， 伸展扩张 ，包膜牵张 ——疼痛部 位不明显
躯体痛
病史3——其他信息
既往史 PMH：类似发作，其他疾病DM 既往手术史 PSH：粘连、疝、肿瘤 药物史 Drug history：NSAIDS, acid
病史1——“OLD CARS”
O - onset L - location D - duration C - character A -alleviating/aggravating factors
associated symptoms
R - radiation S - severity
际为轻。
叩:先从无痛区开始，用力均匀。
着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。
查体3——腹部特殊体征
Iliopsoas 腰大肌征——阳性示盲肠后位阑尾炎
患者左侧卧位，两腿伸直，当使右腿被动向后过伸时发生 右下腹痛，称腰大肌征阳性。
Obturator 闭孔肌征——阳性示阑尾位置较低，靠近 闭孔内肌。
Otherwise - introduce yourself and explain the purpose of your consultation.
If patient is able to give a history - start.
急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断， 并以此作为治疗的依据。
9
三、急性腹痛的机制
急 性 腹 痛
2019/8/1
内脏痛
肌肉痉挛性收缩 ，腔内压力升高， 伸展扩张 ，包膜牵张 ——疼痛部 位不明显
躯体痛
腹痛
时出现右肩痛，急性胰腺炎时，可有腰 背部束带状疼痛。 弥漫性腹痛多见于腹膜的急慢性炎症。
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2．腹痛性质与程度
急性腹痛发病急骤，疼痛剧烈，可呈刀割样、
绞痛、锐痛等。 突然发生的全腹部持续性剧痛伴有腹肌紧张 或板状腹，提示急性弥漫性腹膜炎。 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典 型症状。 慢性腹痛发病隐袭，常为隐痛、钝痛或胀痛 等。
内脏大神经 内脏大神经 腰交感神经链与主 动脉前神经丛 骨盆神经及神经丛 乙状结肠 内脏大神经 肝与胆囊 肾与输尿管 内脏最下神经及肾 神经丛 上腹下神经丛 膀胱底 骨盆神经及神经丛 膀胱颈 上腹下神经丛 子宫底 骨盆神经及神经丛 子宫颈
4、腹痛的性质和严重度
烧灼样痛多与化学性刺激有关； 绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引
20
3、腹痛的部位：腹痛处多为病变处，而牵涉
痛应熟悉神经分布与腹部脏器的关系。
内脏 胃 小肠 升结肠 传入神经 相应的脊髓节段 胸脊节7~8 胸脊节9~10 胸脊节12与腰脊节 骶脊节2~4 胸脊节7~8 胸脊节12，腰脊节 1~2 胸脊节11~12腰脊节1 骶脊节2~4 胸脊节11~12腰脊节1 骶脊节2~4 体表感应部位 上腹部 脐部 下腹部与耻骨上区 会阴部与肛门区 右上腹及右肩胛 腰部与腹股沟部 耻骨上区及下背部 会阴部及阴茎 耻骨上区与下背部 21 会阴部
19
[问诊要点]
1、腹痛与年龄、性别、职业的关系
幼儿：常见各种先天畸形等。
青壮年：急性肠道炎症。 中老年：胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤、心血管病多见。
育龄妇女：卵巢囊肿扭转、宫外孕等。
2、腹痛起病情况 诱因：饮食、手术等。 急性起病者要注意各种急腹症；缓慢起病者应区 别功能与器质性；良恶性，还应注意缓解因素。
腹痛鉴别诊断(超全表格版)
腹痛鉴别诊断（超全表格版）腹痛分类根据病程：急性腹痛，慢性腹痛（病程＞6个月）根据机制：内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。
根据腹痛部位：右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。
急性腹痛不同部位可能病因慢性腹痛不同部位可能病因根据临床特点：急性腹痛分类一、病史采集一般资料：年龄、性别、职业、毒物接触史等。
现病史：腹痛诱因，起病方式，腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状，加重缓解因素，既往史，月经史。
查体：重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。
实验室检查，必要时手术探查。
二、急诊处理1.总原则：评估全身情况判断是否危重，观察腹部情况进行初步诊断，同时考虑是否有急诊手术指征，若暂无急诊手术指征，应在观察过程中把握中转手术指征。
2.危重情况评估：①血压↓、休克，急性弥漫性腹膜炎，脉速＞130次/分、T＞39℃或T ＜36℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状，WBC＞20E+9/L，NEU%↑。
②黄疸伴高热，胆道系统严重感染，可能发生感染性休克。
③呕吐、腹泻、尿少，脱水征明显，电解质、酸碱平衡紊乱，血Na＜130mmol/L、K＜3.5mmol/L、CO2结合力＜18mmol/L或＞32mmol/L、碱剩余＞4mmol/L、氧分压＜60mmHg，氧合指数低，警惕ARDS。
④腹部手术后出现急性腹痛，与多次手术有关，如出血、吻合口瘘、肠梗阻，或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等，病情重且复杂。
3.保守内科治疗同时动态评估危重者行血流动力学监测，必要时转ICU，吸氧、补液，留置尿管，记24h出入量，对有手术指征或输血指征者，做输血前准备（查血常规、凝血功能、血型、感染八项，填写输血同意书、申请单，同时联系血库）。
一般治疗：禁食水，必要时胃肠减压，予胃肠外营养；半卧位（减轻腹肌紧张，利于腹腔液体引流至盆腔）；补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱（因禁食状态，注意见尿补钾）；抗生素（抗G-杆菌和抗厌氧菌）；对症治疗：止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。
小儿腹痛诊断与鉴别诊断
On the evening of July 24, 2021
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小儿腹痛诊断的三步骤
• ①病史询问，体格检查和选择有必要的辅助检查。 • ②综合获取的资料进行全面分析，确定病变的部位、性质
和病因，作为治疗的依据。 • ③对暂时不能明确诊断的病例宜密切观察病情变化，反复
On the evening of July 24, 2021
腹痛分类
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• 根据腹痛发生机制：体壁型腹痛；内脏型腹痛；牵涉型腹 痛
• 根据内外科疾病：内科性腹痛；外科性腹痛 • 病程：急性腹痛；慢性再发性腹痛 • 有无器质性疾病：器质性腹痛；功能性腹痛 • 腹内脏器病变引起的腹痛；腹外病变引起的腹痛
小儿腹痛诊断与鉴别诊断
It is applicable to work report, lecture and teaching
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小儿腹痛
On the evening of July 24, 2021
小儿腹痛
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• 腹痛的定义 • 腹痛的分类 • 引起小儿腹痛的腹部疾病 • 腹痛的检查 • 诊断及鉴别诊断
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根据伴随症状判断病因
• 伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血，多系胃肠道病变。 • 伴黄疸多系肝胆病变。 • 伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。 • 腹痛与发热的一般关系：先发热后腹痛多系内科性疾病；
外科性疾病多系先腹痛后发热。急性腹痛伴休克多见于急 性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、 急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。
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小儿腹痛诊断的三步骤
• ①病史询问，体格检查和选择有必要的辅助检查。 • ②综合获取的资料进行全面分析，确定病变的部位、性质
和病因，作为治疗的依据。 • ③对暂时不能明确诊断的病例宜密切观察病情变化，反复
On the evening of July 24, 2021
腹痛分类
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• 根据腹痛发生机制：体壁型腹痛；内脏型腹痛；牵涉型腹 痛
• 根据内外科疾病：内科性腹痛；外科性腹痛 • 病程：急性腹痛；慢性再发性腹痛 • 有无器质性疾病：器质性腹痛；功能性腹痛 • 腹内脏器病变引起的腹痛；腹外病变引起的腹痛
小儿腹痛诊断与鉴别诊断
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小儿腹痛
On the evening of July 24, 2021
小儿腹痛
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• 腹痛的定义 • 腹痛的分类 • 引起小儿腹痛的腹部疾病 • 腹痛的检查 • 诊断及鉴别诊断
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根据伴随症状判断病因
• 伴恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血，多系胃肠道病变。 • 伴黄疸多系肝胆病变。 • 伴膀胱刺激症状或血尿多系泌尿道病变。 • 腹痛与发热的一般关系：先发热后腹痛多系内科性疾病；
外科性疾病多系先腹痛后发热。急性腹痛伴休克多见于急 性内出血、胃肠穿孔、急性坏死性出血性肠炎、胰腺炎、 急性梗阻性化脓性胆管炎、肠或卵巢囊肿扭转。
腹痛的鉴别诊断ppt课件
• 按性质：器质性：如胃肠道肿瘤、腹膜炎 功能性：如胃肠神经症、肠易激综合征
.
8
腹痛的机理
腹部的神经
脊髓神经 支配 腹壁的运动和感觉 植物神经 支配 内脏的运动和感觉
.
9
腹痛的机理 —— 腹痛的神经传导
内脏感觉冲动 腹膜及腹壁感觉冲动
交换神经元
脊髓背根灰质 （在同一区域交换神经元）
脊髓对侧的白质
躯体性腹痛
定位准，程度剧烈持久，可有
(腹膜/腹壁痛觉信号-脊神 局部腹肌强直，可因咳嗽、体
经-脊髓)
位变化加重
牵涉痛
（内脏痛觉信号-脊髓节 段-体表）
定位明确，疼痛剧烈，有压痛、 肌紧张、感觉过敏等
牵涉痛的发病机制是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。
.
12
常见患病脏器牵涉痛部位
.
18
2、年龄和性别
①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠 套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑 尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿 瘤及心血管疾病。
②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如 卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥 胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。
.
19
3.腹痛部位
• 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部 位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、
医院-社区一体化糖尿病教育. 项目
4
腹部体表分区（四分区法）
通过脐做一水 平线和一垂直 线，将腹部分 为右上腹，右 下腹，左上腹 和左下腹四区。
.
5
腹部体表分区（九分区法）
上面的水平线 为两肋弓下缘连线， 下面的水平线为两 侧髂前上棘连线；
两条垂直线分 别为通过左右髂前 上棘至腹中线连线 中点的垂直线。
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腹痛的机理
腹部的神经
脊髓神经 支配 腹壁的运动和感觉 植物神经 支配 内脏的运动和感觉
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腹痛的机理 —— 腹痛的神经传导
内脏感觉冲动 腹膜及腹壁感觉冲动
交换神经元
脊髓背根灰质 （在同一区域交换神经元）
脊髓对侧的白质
躯体性腹痛
定位准，程度剧烈持久，可有
(腹膜/腹壁痛觉信号-脊神 局部腹肌强直，可因咳嗽、体
经-脊髓)
位变化加重
牵涉痛
（内脏痛觉信号-脊髓节 段-体表）
定位明确，疼痛剧烈，有压痛、 肌紧张、感觉过敏等
牵涉痛的发病机制是内脏痛觉信号传至相应脊髓节段，引起该节段支配的体表部位疼痛。
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常见患病脏器牵涉痛部位
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2、年龄和性别
①年龄：幼年腹痛以肠道病变为常见，如肠 套叠、肠蛔虫症；青壮年以消化性溃疡、阑 尾炎较多发；中老年则考虑胆石症、恶性肿 瘤及心血管疾病。
②性别因素：女性应注意盆腔器官疾病，如 卵巢囊肿扭转、异位妊娠；胆石症多见于肥 胖女性，消化性溃疡、肝癌以男性为主。
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3.腹痛部位
• 最先出现的腹痛部位，常是病变所在部 位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、
医院-社区一体化糖尿病教育. 项目
4
腹部体表分区（四分区法）
通过脐做一水 平线和一垂直 线，将腹部分 为右上腹，右 下腹，左上腹 和左下腹四区。
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5
腹部体表分区（九分区法）
上面的水平线 为两肋弓下缘连线， 下面的水平线为两 侧髂前上棘连线；
两条垂直线分 别为通过左右髂前 上棘至腹中线连线 中点的垂直线。
腹痛的临床鉴别诊断总结
腹痛一、基本含义腹痛（abdominal pain）是一种腹部不适感，是疾病存在于身体某一部位的信号。
它既与病变所在部位和严重程度有关，也受个体感知和患者疼痛阈值的影响。
换句话说。
腹痛是一种主观感觉，同时受病理和心理两方面的制约，迄今尚没有一种能客观反映腹痛是否存在以及存在程度的检测方法。
也正是这个原因，腹痛被认为是消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一。
腹部器官的感觉支配腹部器官由两种感觉神经支配，内脏和脏层腹膜由植物神经支配（内脏痛），腹壁及壁层腹膜和肠系膜附着处，由中枢神经支配（躯体痛）。
内脏痛内脏痛的主要原因是空腔脏器的快速的大幅度的压力升高，包膜紧张和肌肉强烈收缩。
典型的内脏痛在腹部中线或其附近放射。
空腔脏器的内脏痛，特别是肠，通常以绞痛最典型，也就是间断性加剧、减弱。
阵发性的疼痛发作并伴有间歇缓解的情况定义为“绞痛”。
内脏痛的放射区域是由支配该器官的神经所管辖的区域来决定的。
躯体痛躯体痛主要是由壁层腹膜受刺激（例如腹膜炎）和肠系膜附着处受刺激引起，这种疼痛多见于炎症（例：阑尾炎有右下腹疼痛）并且有特定的持续疼痛。
实际应用中我们把腹痛分为突发和慢性发作的腹痛。
二、病因及腹部各分区的常见疾病（一）腹部的分区根据腹部脏器的分布规律和腹外疾病出现腹痛的部位和特点，可把腹部分为六个区，即右上腹、中上腹、左上腹、右下腹、中下腹、左下腹六个区。
（二）各分区腹痛的常见疾病1、右上腹痛（1）腹部脏器疾病胆道疾病（感染、结石、硬化胆管炎、华支睾吸虫、肿瘤等），肝脏疾病（急/慢性肝炎、脓肿、肿瘤、寄生虫、肝脏代谢性疾病等），胰腺疾病（肿瘤、假性囊肿等），肠道疾病（十二指肠溃疡、小肠肿瘤、结肠肝曲肿瘤等）。
（2）邻近脏器疾病右肾及右侧输尿管结石，右侧肺炎，右下胸膜炎，膈下脓肿。
（3）全身性疾病带状疱疹等。
2、中上腹痛（1）腹部脏器疾病胃和十二指肠疾病（消化性溃疡、碱性反流性胃炎、功能性消化不良、胃和十二指肠肿瘤、肉芽肿性病变、胃扭转、胃结石、急性胃扩张等），胰腺疾病（急/慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、胰管结石等），胆道疾病（感染、结石、蛔虫症、胆道运动功能障碍等），急性阑尾炎等。
腹痛
胃炎、肠炎：除腹痛外，伴恶心呕吐、
腹泻，但是腹痛伴恶心、呕吐、腹泻的不一 定就是胃肠炎。
腹痛部位 提示病变所在部位
如 消化性溃疡―上腹/中上腹
胆囊炎、胆石症―右上腹
×
×
胰腺疾病―上腹和左上腹
×
阑尾炎―右下腹麦氏点
(2)急性胆囊炎：
放射：腰背部；
实验室检查：血、尿淀粉酶升高。
(4)急性阑尾炎 部位：早期上腹痛，转移至右下腹； 查体：右下腹麦氏点压痛、反跳痛； (5)急性腹膜炎 a、突发的持续性锐痛，以原发病灶部 位最明显，迅速扩展到整个腹部； b、体位改变、咳嗽、深呼吸、加压等 均可使疼痛加剧；
c、病变部位压痛、反跳痛、肌紧张(肌卫)， 病变广泛时可致强烈腹肌收缩、痉挛--板状 腹；
d、胃肠穿孔引起的腹膜炎，可致肝浊音界 消失或缩小；x线透视：游离气体；
e、肠鸣音消失；
f、实验室检查：WBC ↑，甚至出现类
白血病反应。
2、腹腔脏器阻塞或扭转 (1)剧烈绞痛，发作性或阵发性； (2)恶心呕吐，呕吐物有粪味； (3)腹胀，排便排气停止。 (4)扭转部位可触到包块。
部位：右上腹胆囊区
性质：剧烈、持续性疼痛，阵发加剧。
放射：右肩部、右背部。
诱因：高脂餐
体查：右上腹明显压痛、肌紧张，部
份病人可触到肿大的胆囊，莫
菲氏征阳性。
(3)急性胰腺炎
部位：中上腹、左上腹、脐部或腰带
状疼痛；
性质：持续性钝痛、刀割样、钻痛或
绞痛，阵发性加剧；
诱因：酗酒、暴饮暴食；
腹痛
河南大学淮河临床学院 孙玉华
腹痛
腹痛是临床极其常见的症状，也 是促使病人就诊的重要原因。
一、腹痛的常见病因
腹泻，但是腹痛伴恶心、呕吐、腹泻的不一 定就是胃肠炎。
腹痛部位 提示病变所在部位
如 消化性溃疡―上腹/中上腹
胆囊炎、胆石症―右上腹
×
×
胰腺疾病―上腹和左上腹
×
阑尾炎―右下腹麦氏点
(2)急性胆囊炎：
放射：腰背部；
实验室检查：血、尿淀粉酶升高。
(4)急性阑尾炎 部位：早期上腹痛，转移至右下腹； 查体：右下腹麦氏点压痛、反跳痛； (5)急性腹膜炎 a、突发的持续性锐痛，以原发病灶部 位最明显，迅速扩展到整个腹部； b、体位改变、咳嗽、深呼吸、加压等 均可使疼痛加剧；
c、病变部位压痛、反跳痛、肌紧张(肌卫)， 病变广泛时可致强烈腹肌收缩、痉挛--板状 腹；
d、胃肠穿孔引起的腹膜炎，可致肝浊音界 消失或缩小；x线透视：游离气体；
e、肠鸣音消失；
f、实验室检查：WBC ↑，甚至出现类
白血病反应。
2、腹腔脏器阻塞或扭转 (1)剧烈绞痛，发作性或阵发性； (2)恶心呕吐，呕吐物有粪味； (3)腹胀，排便排气停止。 (4)扭转部位可触到包块。
部位：右上腹胆囊区
性质：剧烈、持续性疼痛，阵发加剧。
放射：右肩部、右背部。
诱因：高脂餐
体查：右上腹明显压痛、肌紧张，部
份病人可触到肿大的胆囊，莫
菲氏征阳性。
(3)急性胰腺炎
部位：中上腹、左上腹、脐部或腰带
状疼痛；
性质：持续性钝痛、刀割样、钻痛或
绞痛，阵发性加剧；
诱因：酗酒、暴饮暴食；
腹痛
河南大学淮河临床学院 孙玉华
腹痛
腹痛是临床极其常见的症状，也 是促使病人就诊的重要原因。
一、腹痛的常见病因
腹痛的临床诊断思维
三、腹痛的诊断
遵循“定性、定位、定因〞 及对征候群“一元 化〞
解释原那么，不要过分依赖复杂的检查。 病史特点 体格检查 辅助检查 综合分析
〔一〕病史
腹痛与年龄、性别、职业的关系 起病方式和诱因 腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位 腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随病症的关系 既往史、个人史、月经史
〔2〕炎症性腹痛：如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎
〔急慢性〕脾周围炎、肾炎、膀胱炎、输卵管炎、原发和继发性腹膜炎等。
〔3〕穿孔和破裂致腹痛：胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破
裂等。
〔4〕梗阻与改变性腹痛：各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿改变等。
〔5〕内脏血管疾病致腹痛：肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和
因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而
内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏 神经支配，来自腹腔各器官的病理性刺激， 通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传 入中枢神经系统，产生腹痛，称内脏痛。 特点：
弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴 如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神 经兴奋病症。
主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者本 质性脏器的包膜受压。
〔1〕视诊〔内容〕 腹部呼吸运动： 腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张 腹部外形：
腹部隆起 腹部凹陷 蠕动涉及肠型： 腹股沟、外生殖器、会阴：
〔3〕叩诊〔内容〕： 腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：挪动性浊音〔1000ml左右〕 大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：
〔4〕听诊〔内容〕： 肠鸣音： 原那么：四个象限每个象限5分钟
子宫内膜异位症等。
〔2〕腹痛伴呕血者：多提示食管、胃、十二指肠、
空肠上段、胆囊、全身疾病，如门脉高压症出血、食管炎
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腹痛的诊断及鉴别诊断
腹
痛（abdominal pain）
是临床极其常见的症状，也是促使病人就
诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起。
有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓
慢而疼痛轻微。 病变的性质可为器质性，也可能是功能
性。
认真了解病史 病原因 复杂 ，引起 腹痛 机制 各异
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）
综合分析
作出正 确的诊断
联系病理 生理改变
胃 ： 病变压痛区
肝、胆 ： 病变压痛区
盲肠、阑尾 ： 病变压痛区
肾脏：病变压痛区
输尿管：病变压痛区
附件：病变压痛区
临床上一般可将腹痛按起病缓急、
病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛
（一）、急性腹痛
（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴 呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹， 白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。 （5）、结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激 症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。
（6）、皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。 鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的 皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身 不适。 （7）、神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛， 疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或 发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。
即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位
明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生 机制，如阑尾炎。
[临床表现]
1、腹痛部位
一般腹痛部位多为病变所在部位。
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 急性阑尾炎
疼痛多在中上腹部 疼痛多在右上腹 痛在右下腹Mc Burney点
的典型表现。
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或
板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。
隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张
力变化或轻度炎症引起。
胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。
、诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史， 而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可 能是肝、脾破裂所致。
性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。 2、胃、十二指肠溃疡
3、腹腔脏器的扭转或梗阻
如慢性胃扭转。
4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性 加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。 如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和 肝癌等 5、脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致 包膜张力增加而发生的腹痛。 如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血
供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛， 逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。 如肠系膜动脉硬化症。 7、胃肠动力功能紊乱 如功能性的胃肠病。
8、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动 障碍等。
（三）、腹腔外或全身性疾病所致腹痛
[发生机制]
腹痛发生可分为三种基本机
制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛 和牵涉痛。
内脏痛（visceral
pain）：
是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神
经通路传入脊髓，其疼痛特点为：
① 疼痛部位含混，接近腹中线； ② 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛； ③ 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经 兴奋症状。
[伴随症状]
腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急
性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见
于腹腔外疾病。
腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
可能是腹腔脏器 破裂（如肝 同时有贫血者 腹痛 伴 休克 无贫血者
脾或异位妊娠
破裂）； 见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转、
1、腹腔器官急性炎症: 部位与炎症器官神经感应相 当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的 全身表现，白细胞计数增高。 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血 坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、
急性盆腔炎等。
2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发 性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部 明显压痛。 如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿
急性出血坏死性胰腺炎
腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别 警惕； 伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道 梗阻； 伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。
此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系 统结石）所致。
[问诊要点]
4、发作时间与体位的关系
餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化 不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十 二指肠溃疡； 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；
卵泡破裂者发作在月经间期。
如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成 为诊断的线索。
例 如： 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛 及呕吐等症状缓解。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或 俯卧位时减轻。 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显， 而直立位时减轻。
1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌 梗塞、急性心包炎等
胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别
鉴别点 膈胸膜炎 炎
诱因 呼吸道感染 过度劳累，情绪 紧张，饱餐等 饱餐 暴饮暴食 脂餐
急性心肌 梗塞
消化性溃疡 穿孔
急性 胰腺炎
急性 胆囊
上腹痛
反射痛 休克 过去史 体征
持续性，一般
胸部及上腹 偶见
持续性，
小肠疾病
结肠疾病 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、 腹型过敏性紫癜等
疼痛多在脐部或脐周
疼痛多在左下腹部 疼痛在下腹部 疼痛多为弥漫性或 部位不定
2、腹痛性质和程度
腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛， 多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑 急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵 发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。
如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主
动脉瘤等。 6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
（二）、慢性腹痛
1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部 位常与脏器病变位置相符，程度较轻。 如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性
胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡
胸骨下痛 臂、颈或下颌 常见 有心绞痛史 可有心律不齐
持续剧痛
肩项部 常见 消化性溃疡 疼痛史 腹肌强直
持续剧痛
胸背、下腹部
绞痛
右肩部
胸痛与咳嗽呼吸有关
胸部体征阳性
出血坏死型常见 罕见 嗜酒和胆囊 胆绞痛 病发作史 上腹明显压痛 右上腹 肋缘下压痛和腹肌痉挛
实验室检查 白细胞增高 心电图 无异常 X线检查 胸膜炎、肺炎
1、腹痛起病情况 的因素。 2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提 有无饮食、外科手术等
诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解
问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回 答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割 样？还是隐隐作痛、胀痛等。
3、腹痛的部位
明确指出最痛的部位，
以便判断疾病的部位。 4、腹痛的时间 体位的关系。 5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立 特别是与进食、活动、
绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周、下腹部
பைடு நூலகம்其他特点
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等
胆绞痛
位于右上腹，放射至
常有黄疸、发热、肝可触及
右背与右肩胛
肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 向下放射，达于腹股
或墨菲征阳性
常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
沟、外生殖器及大腿
内侧
阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症
AST、CKMB增高 特征性改变 心脏可见增大 无特殊 气腹征
血尿淀粉酶增高 无特殊 空肠曲胀气
胆红素增高 无特殊 胆结石
2、全身性疾病伴腹痛
（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性， 伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌 紧张，血白细胞计数增多。 鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢 性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿 酮体强阳性，血糖明显升高。 （2）、尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压 痛。 鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病 史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。 （3）、铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为 急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。
躯体痛（somatic
pain）：
是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传
至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮
肤。其特点是：
① 定位准确，可在腹部一侧;
② 痛的程度剧烈而持续； ③ 可有局部腹肌强直；
④ 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
牵涉痛（referred
pain）：
也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经 内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，
系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。
3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫
性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。
如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节 破裂、外伤性肝脾破裂等。 4、腹膜炎症 膜炎。 5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发 性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹
腹
痛（abdominal pain）
是临床极其常见的症状，也是促使病人就
诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔 外疾病及全身性疾病也可引起。
有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓
慢而疼痛轻微。 病变的性质可为器质性，也可能是功能
性。
认真了解病史 病原因 复杂 ，引起 腹痛 机制 各异
进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）
综合分析
作出正 确的诊断
联系病理 生理改变
胃 ： 病变压痛区
肝、胆 ： 病变压痛区
盲肠、阑尾 ： 病变压痛区
肾脏：病变压痛区
输尿管：病变压痛区
附件：病变压痛区
临床上一般可将腹痛按起病缓急、
病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛
（一）、急性腹痛
（4）、腹部过敏反应（过敏性紫癜）：阵发性腹部绞痛伴 呕吐、腹泻和血便，腹部无确切的腹膜刺激症，可见皮疹， 白细胞检查嗜酸性粒细胞增多。 （5）、结缔组织病：可有腹痛，常位于脐周，无腹膜刺激 症，伴有多系统损害的表现和体征，自身抗体阳性。
（6）、皮肤带状疱疹：剧烈胸痛，延及背部及腹部。 鉴别要点：疼痛性质为灼痛，沿神经分布，有相应的 皮肤痛觉过敏，无腹肌痉挛和腹膜刺激症，病前先有全身 不适。 （7）、神经根痛：脊髓神经后根受刺激可导致剧烈腹痛， 疼痛部位与后根刺激的皮肤感觉区相当。疼痛可持续性或 发作性剧痛、程度不一，常伴有相应皮肤区感觉异常。
即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位
明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。
临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生 机制，如阑尾炎。
[临床表现]
1、腹痛部位
一般腹痛部位多为病变所在部位。
胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 急性阑尾炎
疼痛多在中上腹部 疼痛多在右上腹 痛在右下腹Mc Burney点
的典型表现。
持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或
板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。
隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张
力变化或轻度炎症引起。
胀痛可能为实质脏器的包膜牵张致。
、诱发因素
胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史， 而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食史。 部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可 能是肝、脾破裂所致。
性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。 2、胃、十二指肠溃疡
3、腹腔脏器的扭转或梗阻
如慢性胃扭转。
4、腹腔脏器肿瘤性病变：起病隐匿，疼痛呈进行性 加重，同时伴有癌变脏器自身功能的异常。 如胃癌、胰腺癌、胆道系统的肿瘤、肠道肿瘤和 肝癌等 5、脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致 包膜张力增加而发生的腹痛。 如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。
6、腹腔脏器缺血性病变：因动脉硬化而导致慢性内脏血
供不足。病人常表现为大量饮食后发生脐周压榨样疼痛， 逐渐发展为少量饮食也可诱发，多伴有腹泻。 如肠系膜动脉硬化症。 7、胃肠动力功能紊乱 如功能性的胃肠病。
8、空腔脏器的张力变化 如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动 障碍等。
（三）、腹腔外或全身性疾病所致腹痛
[发生机制]
腹痛发生可分为三种基本机
制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛 和牵涉痛。
内脏痛（visceral
pain）：
是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神
经通路传入脊髓，其疼痛特点为：
① 疼痛部位含混，接近腹中线； ② 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛； ③ 常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经 兴奋症状。
[伴随症状]
腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急
性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见
于腹腔外疾病。
腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。 急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。
可能是腹腔脏器 破裂（如肝 同时有贫血者 腹痛 伴 休克 无贫血者
脾或异位妊娠
破裂）； 见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转、
1、腹腔器官急性炎症: 部位与炎症器官神经感应相 当，为钝痛，呈持续性或间歇性隐痛，多伴有感染的 全身表现，白细胞计数增高。 如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血 坏死性肠炎、急性胆囊炎、胆道结石、胆道蛔虫症、
急性盆腔炎等。
2、空腔脏器急性梗阻或扭转：常起病急骤，呈阵发 性绞痛、间歇性减轻，伴恶心、呕吐和腹胀等，腹部 明显压痛。 如肠梗阻、肠扭转、肠系膜或大网膜扭转、泌尿
急性出血坏死性胰腺炎
腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别 警惕； 伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道 梗阻； 伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎； 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或瘤。
此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系 统结石）所致。
[问诊要点]
4、发作时间与体位的关系
餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化 不良所致； 饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十 二指肠溃疡； 宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；
卵泡破裂者发作在月经间期。
如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成 为诊断的线索。
例 如： 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻。 十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位可使腹痛 及呕吐等症状缓解。 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或 俯卧位时减轻。 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时显， 而直立位时减轻。
1、胸腔疾病：膈胸膜炎、肋间神经痛、急性心肌 梗塞、急性心包炎等
胸腔疾病与上腹部急腹症的鉴别
鉴别点 膈胸膜炎 炎
诱因 呼吸道感染 过度劳累，情绪 紧张，饱餐等 饱餐 暴饮暴食 脂餐
急性心肌 梗塞
消化性溃疡 穿孔
急性 胰腺炎
急性 胆囊
上腹痛
反射痛 休克 过去史 体征
持续性，一般
胸部及上腹 偶见
持续性，
小肠疾病
结肠疾病 膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发 性）、机械性肠梗阻、急性出血性 坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、 腹型过敏性紫癜等
疼痛多在脐部或脐周
疼痛多在左下腹部 疼痛在下腹部 疼痛多为弥漫性或 部位不定
2、腹痛性质和程度
腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。
突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛， 多为胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑 急性胃炎、急性胰腺炎。 胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵 发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。
如缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞或血栓形成、夹层主
动脉瘤等。 6、腹壁疾病 如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。
（二）、慢性腹痛
1、腹腔脏器的慢性炎症：起病缓慢，反复发作，疼痛部 位常与脏器病变位置相符，程度较轻。 如反流性食管炎、慢性胃炎、胃十二指肠憩室炎、慢性
胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡
胸骨下痛 臂、颈或下颌 常见 有心绞痛史 可有心律不齐
持续剧痛
肩项部 常见 消化性溃疡 疼痛史 腹肌强直
持续剧痛
胸背、下腹部
绞痛
右肩部
胸痛与咳嗽呼吸有关
胸部体征阳性
出血坏死型常见 罕见 嗜酒和胆囊 胆绞痛 病发作史 上腹明显压痛 右上腹 肋缘下压痛和腹肌痉挛
实验室检查 白细胞增高 心电图 无异常 X线检查 胸膜炎、肺炎
1、腹痛起病情况 的因素。 2、腹痛的性质和严重度 通常先用一般提 有无饮食、外科手术等
诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解
问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回 答，可用选择 提问是烧灼样、绞痛样、刀割 样？还是隐隐作痛、胀痛等。
3、腹痛的部位
明确指出最痛的部位，
以便判断疾病的部位。 4、腹痛的时间 体位的关系。 5、腹痛的伴随症状 已如前述。对确立 特别是与进食、活动、
绞痛的鉴别诊断
疼痛类别
肠绞痛
疼痛的部位
多位于脐周、下腹部
பைடு நூலகம்其他特点
常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等
胆绞痛
位于右上腹，放射至
常有黄疸、发热、肝可触及
右背与右肩胛
肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 向下放射，达于腹股
或墨菲征阳性
常有尿频、尿急、小便含蛋白 质 、红细胞等
沟、外生殖器及大腿
内侧
阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症
AST、CKMB增高 特征性改变 心脏可见增大 无特殊 气腹征
血尿淀粉酶增高 无特殊 空肠曲胀气
胆红素增高 无特殊 胆结石
2、全身性疾病伴腹痛
（1）、糖尿病酮症酸中毒：腹痛多呈全腹性， 伴恶心、呕吐，有时可出现腹部压痛和轻度肌 紧张，血白细胞计数增多。 鉴别要点：有糖尿病的表现，伴有失水、代谢 性酸中毒及神志改变；多先有呕吐后腹痛，尿 酮体强阳性，血糖明显升高。 （2）、尿毒症：可全腹痛，伴呕吐、腹胀或压 痛。 鉴别要点：有肾脏病史或高血压、糖尿病病 史，尿常规异常，血尿素氮、肌酐增高。 （3）、铅中毒：顽固性便秘和腹痛，腹痛多为 急性脐周或脐下阵发性剧烈绞痛。
躯体痛（somatic
pain）：
是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传
至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮
肤。其特点是：
① 定位准确，可在腹部一侧;
② 痛的程度剧烈而持续； ③ 可有局部腹肌强直；
④ 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。
牵涉痛（referred
pain）：
也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经 内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，
系结石梗阻及卵巢囊肿扭转等。
3、腹腔脏器破裂或急性穿孔：起病急骤，迅速产生弥漫
性腹膜炎，腹痛尖锐、剧烈、持续，腹膜刺激征明显。
如消化性溃疡、伤寒等穿孔，卵巢滤泡和肝癌结节 破裂、外伤性肝脾破裂等。 4、腹膜炎症 膜炎。 5、脏器急性血管性病变：腹中部持续性剧烈疼痛，阵发 性加剧，伴呕吐、腹部压痛、腹膜刺激症及肠麻痹。 多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹