血脂异常

高脂血症和高脂蛋白血症一概述因脂肪代谢运转异常使血浆种一种或多种脂质高于正常称为高脂血症（hyperlipemia）脂质不溶或微溶于水，且必须与蛋白质结合成脂蛋白的形式在血中运转，故高脂血症也称高脂蛋白血症（hyperliporoteinemia）。

高脂血症可分为高胆固醇、高甘油三脂或两者兼有。

通常可分为两大类：、、（1）原发性：罕见，为遗传性脂代谢紊乱疾病。

（2）继发性：多见于糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退、肾病综合症、肾透析、胆道阻塞、避孕药等。

血浆中血脂主要成分有胆固醇、甘油三脂、磷脂、游离脂肪酸、微量类固醇和脂溶性维生素。

脂蛋白是由蛋白质、胆固醇、甘油三脂、磷脂组成的复合体、利用超速离心法，血浆可分为4种脂蛋白:乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。

而用电泳法分离脂蛋白所含蛋白表面电荷不同可分为乳糜微粒、β、前β和α4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中CM、LDL、VLDL、HDL，这种分类法目前不常用。

脂蛋白中的蛋白质是一种特殊球蛋白，起运转脂质功能称为载脂蛋白。

载脂蛋白分为APOA，B、C、D、E。

由于氨基酸组成的差异，每一型又分为许多型，如APOA可分为A1、A2、A3；APOB可分为B48，B100等，载脂蛋白除了与脂质结合形成水溶性物质成为转运溶质脂类载体外，还参与酶活动调节，参与脂蛋白与细胞膜受体识别和结合反应。

所有载脂蛋白均可在肝脏合成，小肠粘膜细胞可合成APOA1、A2、APOB和APOE。

（一）脂蛋白组成代谢（1）乳糜微粒（CM）来源于食物，微粒大约80—100nm，密度低，主要含甘油三脂占90%。

CM进入循环中迅速被代谢（半衰期5—15min），将饮食来源甘油三脂运到肝和脂肪组织，被脂蛋白脂酶（LPL）水解释放游离脂肪酸，CM及残体（B—VLDL）进一步参与LDL、HDL形成，APOB48是组成CM的主要蛋白。

（2）极低密度脂蛋白（VLDL）VLDL颗粒较CM小，约30—80nm，密度较CM高，含丰富的甘油三脂占50%以上，故甘油三脂水平主要反应VLDL的多少。

分子较大，使血浆均匀浑浊，廓清慢，半衰期6—12H，，VLDL是LDL主要前体物质，主要功能将内源性甘油三脂运到肝外组织。

而基础饮食，血浆胰岛素、胰升糖素、肥胖等均可影响VLDL分泌，在合成VLDL过程中APOB含量恒定，而APOC和E含量减少。

VLDL中载脂蛋白含量近10%，其中40%—50%为APOC，30%—40%为APOB100，10%—15%为APOBE.（3）低密度脂蛋白（LDL）是VLDL的降解产物，颗粒较VLDL小约20—30nm，密度较VLDL高，主要含内源性胆固醇，APOB占蛋白质95%，主要作用将胆固醇从肝内运转到肝外组织。

LDL又分LDL1、LDL2两个亚型。

纯合子家族高胆固醇血症患者细胞缺乏LDL 受体，致使LDL分解代谢降低。

LDL受体活性是决定LDL分解代谢速率重要因素。

细胞内游离胆固醇含量为调节LDl受体合成与表达。

LDL水平升高与心血管患者死亡率升高有关。

（4）高密度脂蛋白（HDL）颗粒最小9—12nm密度最高，蛋白质脂肪各占一般，蛋白质部分以APOA1、APOA2为主，HDL在肝脏小肠合成，在肝脏内分解，半衰期4—6天，参与胆固醇逆转运途径，主要作用促进血浆中乳糜颗粒和VLDL分解并合成胆固醇脂可防止动脉硬化发生。

（5）脂蛋白（α）（Lp (α)）,脂质成分类似LDL，直径大230A其代谢不明但它是导致心血管疾病危险因素，所含载脂蛋白除APOB100外还含有APO(α)两个载脂蛋白以二硫键工价结合，由肝脏产生。

（二）血脂及其代谢（1）胆固醇：外源性胆固醇来源于食物在小肠与磷脂胆酸结合成微粒，少数VLDL经淋巴系统进入血液循环，内源性按固醇在肝、小肠粘膜由乙酸合成，三大代谢产生的乙酰辅酶A是合成胆固醇的基质、并受B羟基B甲基戊二酰辅酶A（HMG—Coa）还原酶催化。

胆固醇在肠道转化类固醇随粪便排出，也可经肝肠在再吸收利用排出。

血浆中以HDL为底物的卵磷脂胆固醇转酰酶（LCAT）催化胆固醇脂，形成胆固醇而LCAT又受APOA1—APOC1激活。

血浆中胆固醇分两大类低密度脂蛋白LDL—C和高密度脂蛋白HDL—C，目前认为LDL—C水平在评估血管病变中更有价值。

高热量、高脂高饱和脂肪酸饮食促进胆固醇合成使血浓度升高。

饥饿低热量饮食抑制HMG—COA还原酶的活性、减少类固醇合成。

食物中不饱和脂肪酸可促进卵磷脂合成提高LCAT活性，生成较多胆固醇脂使胆固醇降低。

（2）甘油三脂：外源甘油三脂来自食物，为乳糜微粒主要成分。

内源性甘油三脂由小肠吸收脂肪酸和利用乙酸和脂肪酸合成。

甘油三脂为机体提供能量来源，它在LPL作用下分解游离脂肪酸，使肌肉细胞氧化或储存脂肪组织。

进食后LPL活性增高，血中乳糜微粒VLDL 向肌肉组织提供能量，并在脂肪组织贮存使血浆甘油三脂下降，空腹时激素敏感性脂酶活性增高，使脂肪中甘油三脂分解成游离脂肪酸及甘油向肌肉组织提供能量。

（3）磷脂:由肝及小肠粘膜合成，食物中蛋黄、瘦肉含磷脂在小肠磷脂酶作用下水解形成溶磷脂，含磷胺、脂肪酸、甘油后再吸收。

磷脂是生物膜重要组成部分，对脂肪吸收运转储存也起作用，它随脂蛋白分解在脂蛋白和细胞膜之间交换。

（4）游离脂肪酸（FFA FREE FATTY ACID）FFA由长链脂肪酸与蛋白质结合，各机体提供能量来源，游离脂肪酸代谢是供肌肉细胞利用或被肝摄取，合成甘油三脂组成LDL。

神经内分泌通过腺苷酸环化酶对脂肪分解酶起作用或氧化为乙酸辅酶A。

（5）脂蛋白脂酶（LPL）：是清除甘油三脂的脂蛋白乳糜微粒和LDl最主要组织酶，它催化甘油三脂在毛细血管和组织之界面上水解，产生脂肪酸供组织摄取。

ApoCII是LPL激活剂，ApoCIII是抑制剂，如缺乏LPL可发生家族性I 型高乳糜微粒血症、酶活性不足可发生5型高脂血症。

（6）卵磷脂胆固醇转酰酶（LCAL），LCAL由肝合成分泌到血中，在它的催化作用下卵磷脂胆固醇可形成胆固醇脂和溶血卵磷脂。

其他作用底物是活性HDL。

APOA1、APOC1可激活LCAT，而ApoAIII则抑制LCAT.二、诊断（一）临床诊断1、分型高脂血症由于血浆中脂蛋白移除障碍或内源性产生过多，或两者同时存在引起的。

而各种脂蛋白过高均可引起高胆固醇血症。

而乳糜微粒或VLDL升高，可以引起高甘油血症，或两者共同引起。

一个单一机制可引起数种脂蛋白改变，而多种疾病机制可引起一种脂蛋白改变。

临床上可以根据TG，TC升高不同或高脂血症来分型。

以前常分三型：（1）高胆固醇血症：血中以胆固醇升高为主，TG正常或稍高；（2）高甘油三脂：该型以血中TG为主，而胆固醇正常或稍高；（3）混合型：血中甘油三脂、胆固醇均高。

2、高脂蛋白血症分型（1）1型高脂蛋白血症：亦称家族性高乳糜微粒血症，家族性高甘油三脂血症，外观奶油样顶层，生化缺陷是脂蛋白脂酶（LPL）缺乏或激活LPL的APOC2先天性缺陷，呈常染色体隐性遗传。

原发多为儿童，激发也可20岁后发病，特征有腹痛，胰腺炎，并可有视网膜脂血症和发疹性黄瘤病，多在躯干上臂，臀部大腿有1—5mm黄色丘疹，本型罕见少合并动脉粥样硬化。

实验室指标：血浆甘油三脂（TG）明显升高，可达46.2mmol/L（4200mg/dl），血浆总胆固醇（TC）约8.3mmol/L，（320mg/dl）、TG/TC=10:1、LDL、HDL均低于正常50%。

脂蛋白C2和A1减少，前者可激活LPL后者可激活LCAT，这两种酶对TG从CM移出有重要作用。

（2）2型高脂蛋白血症：称家族性高脂蛋白血症，家族性高β脂蛋白血症，家族性高胆固醇黄瘤病呈常染色体遗传，与机体细胞缺乏LDL受体以及LDL的清除有关，故血浆LDL （β脂蛋白）升高为特征。

而LDL是胆固醇和胆固醇脂主要运载工具，LDL中胆固醇占血浆TC的70%，患者血中胆固醇中密度升高。

它又可分为两个亚型，2α型血浆甘油三脂正常、2b型血浆甘油三脂升高。

临床表现α皮肤筋膜有结节性黄瘤和腱黄瘤，黄斑瘤呈黄色扁平状常在上下眼睑，黄瘤呈块状，多见于肘部、臀部、腱黄瘤。

黄斑瘤在机体伸侧肌腱鹰嘴。

足跟部可触及结节和增厚感，有肌腱炎时有压痛。

早年发现冠心病、中风、周围血管病、纯合子20岁以前发病，杂合子40岁以前发生。

实验室血浆胆固醇在5.72—20.8mmol/L杂合子7—15.6mmol/L（270—600mg/dl,纯合子常大于15.6mmol/L，600mg/dl，有些可伴有LDL，VLDL其他脂蛋白异常载脂蛋白B100增高反应。

）（3）3型高脂蛋白血症：称家族性异常β脂蛋白血症，由于血浆中乳糜微粒残粒和VLDL 残粒水平增加致血浆外观浑浊有奶油顶层表现VLDL，IDL异常，血浆中胆固醇和甘油三脂明显增高，血浆胆固醇/甘油三脂>0.3，血浆胆固醇>8—15.6mml/L（300—600mg/dl）甘油三脂4.4—8.8mmol/L（400—800mg/dl）VLDL的APOE2含量增高，常大于40mg/dl，APOB100明显升高而APOE3 APOE4降低，临床少见。

患者表现冠心病周围性血管病变可出现手掌块状黄瘤。

（4）4型高脂血症：高前脂蛋白血症，表现内源性VLDL合成增加而升高，而无乳糜微粒血浆澄清或混浊。

禁食12—14h后VLDL为内源TG载体，故其中含大量TG，本型以TG 显著升高为特点。

血浆甘油三脂 2.2—13.2mmol/L（1200mg/dl）胆固醇正常轻度升高在6.24mmol/L以下（240mg/dl）载脂蛋白APOB100明显升高伴肥胖糖尿病甲状腺功能减退症、肾病综合症、慢性肾功能衰竭过量饮酒等基础上。

（5）5型高脂血症：混合型高甘油血症混合性高脂血症，症状体征与1型形同可发生良性胰腺炎常有糖尿病肥胖、冠心病、高胰岛素血症、高尿酸血症、高甘油三脂明显升高、可达19mmol/L，730mg/dl，TG/TC=5:1—8:1，特点：α. TG、TC均增高TG≥11mmol/L，有VLDL增高，HDL下降C、APOB100、B48升高APOA1、APOC2下降。

HDL和LDL比正常低50%表明为LDL和乳糜微粒代谢障碍。

（二）实验室检查（1）我国血脂胆固醇<5.2mmol/L（200mg/dl）为理想，临界 5.2—6.2mmol/L（200—239mg/dl）,>6.2mmol/L（240mg/dl）为过高。

甘油三脂<1.7mmol/L（150mg/dl）为理想，临界1.7—2.3mmol/L（150—200mg/dl），过高>2.3mmol/L（200mg/dl）.（2）各种血清脂质水平（mmol/L）的临床意义见表：各种血清脂质水平的临床意义脂质名称理想水平临界水平需药物治疗水平控制最低目标———————————————————————————————————————TC <5.17 5.17—6.17 >6.18 <6.18LDL—C <3.36 3.36—4.11 >4.11 <4.11TG <1.47 1.47—1.8 >1.8 <1.8HDL—C >1.16 0.93—1.16 <0.91 >0.91（家族性高脂血症鉴别：由于基因缺陷所致高脂血症，多具有家族聚集性有明显遗传倾向称家族性高脂血症）（三）诊断标准（1）有继发性高脂血症相关疾病如糖尿病，甲状腺功能减退症、肾病综合症、肥胖症、皮质醇增多症、痛风、饮酒各种肝内外胆道梗阻。