麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表
贵州省黔东南州麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表电子版
编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。
医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。
门诊麻醉药品、第一类精神药品专用病历(32K)
第 11 页
3、行走能力 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 4、日常工作 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 5、与他人的关系 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 6、睡眠 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响） 7、生活乐趣 （无影响）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（完全影响）
第5页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第6页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第7页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第8页
年 就诊 份 日期
病例记录
疾病情况或用药情况
第9页
姓名:
疼痛评估量表（BPI）
性别:
年龄:
科室:
门诊号:
一、在一生中，我们多数人都曾体验过轻微头痛或扭伤和牙痛，今天您是否有疼痛？ 二、请您用阴影在下图中标出您的疼痛部位，并在最疼痛的部位打×（可有多部位）
五、请您圈出一个数字，以表示您在 24 小时内疼痛的平均程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛
六、请您圈出一个数字，以表示您现在疼痛最重的程度 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛→→→→→→→→→→→→→→→您能想象的最痛 请您圈出一个百分数，以表示 24 小时没镇痛治疗后疼痛缓解了多少 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 无缓解→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→→完全缓解
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表1
科室： 护士长：
注：本表为麻精药品不进行基数药管理的病区使用。
日期 患者姓名
出生日期
住院号 诊断 处方医师
药物名称 剂型 规格 产地
用药
剂量 领取
支数
用药批号
领药签名
执行签名
核对者
剩余药品处理双
签名
空安瓿取回者签名
病区麻醉药品、第一类精神药品使用登记表2
科室： 护士长：
药品通用名： 剂型： 规格： 产地： 备药基数：
注：表2为麻精药品实行基数药管理的病区使用与管理。
日期 患者姓名
住院号
诊断
处方医师
用药剂量
支数
用药批号
执行者
核对者
剩余药品处理双签
名
空安瓿取回者签名
领取支数
领取药品批号
领药日期
领药者。
麻醉药品、第一类精神药品管理情况检查表 (西药库)
随机抽查处方30张，查合格率（合格率>95%）处方编号、批号登记、处方签章、某药品消耗量与领用量是否一致（此项检查出现问题，责任属于药房管理人员）
整改内容：
精麻药品管理人员签字：
检查人员签字：
*****医院
麻醉药品、第一类精神药品管理情况检查表
检查部门检查时间年月日
检查内容
检查结果
专用设备、双人双锁、防盗等设施
严格做好“麻醉药品、第一类精神药品”入库验收记录专簿及进出库专用账册
做到及时验收、及时发放，账物相符，批号相符
领用门应由专人领用并签字、出入库手工帐及时记录
各部门申请表符合规定，月计划制定合理、执行及时
麻醉药品和第一类精神药品管理各类表格模板
品名
剂型
规格
生产单位
批号
有效期
单位
数量
不合格原因：
拟处理意见：
报告人： 复核人：
审批处理意见：
审批人：
审批日期： 年 月 日
（公 章）
处理结果：
经办人： 复核人： 日期： 年 月 日
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
日期
药品名称
规格
单位
空安瓿批号
数量
是否为原批号
年度麻醉药品注射剂购用计划表
药品名称
规格
计量
单位
上年度
申请用量
上年度实际用量源自本年度申请用量卫生行政部门
核定用量
填报医疗机构(公章)
联系：
医疗机构法定代表人（签章）
填报人：（签章）
年 月 日
卫生行政部门审批意见
印章
年 月 日
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表
表一：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
（封面）
申请单位：（盖章）
医疗机构代码：□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□□
主管部门：（盖章）
申请时间： 年 月 日
表二：
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》
一、医疗机构基本情况
二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录
三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表
医疗机构名称：
期间：年月日至年月日
品名
规格
单位
批号
有效期
上年度库存量
麻醉、一类精神药品检查记录表
销毁
19
过期麻醉药品、第一类精神药品及空安瓿的销毁是否符合要求，是否有记录
查看相关记录
报告
20
发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门。
查看相关记录
小结：
检查人：检查日期：年月日
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麻醉药品、第一类精神药品专项检查表
项目
序号
检查内容
检查方法
检查情况
组织人员
1
麻醉药品、精神药品管理组织是否健全，处方医生和药师是否经过相关知识培
训并具备相应资质。
查看文件档案
管理制度
2
是否建立麻醉药品和第一类精神药品相关管理制度。
查看文件
采购、验收
3
是否从合法的经营单位购进麻醉药品和第一类精神药品
查看经营单位资质
查看现场（门诊药房）
13
固定基数申请表疋否保存。
查看申请表（药库、药
房、临床科室）
14
专用登记册是否做到项目齐全、内容完整、书写规范、准确无误，并按规定归 案保存。
查看相关记录（药库、
药房）
15
麻醉药品、第一类精神药品处方上是否注明批号，并按照调配日期编号。
查看当日处方
16
是否使用专用处方，处方是否书写规范、内容完整、对症用药、用法用量合理。
查麻醉药品、第一类精
神药品处方（30张）
17
门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神 药品的，是否建立相应的病历，并要求其签署《知情同意书》。
查看门诊药房留存的麻 醉卡
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
检查部门 检查内容 手术室 妇产科 天池手术室
是否合格
是 否
是否合格是 否是来自合格是 否1、专柜（保险柜）加锁，粘贴统一标识 2、专人管理 3、使用专用处方 4、固定基数管理（固定品种和数量及交接记录）
5、实行批号管理（批号登记记录），药品可溯源 6、未固定基数的病区对当日尚未使用的药品专柜加锁管理并有交接使用记录 7、各项记录齐全规范（含交接记录、使用登记、残余药品处置登记等）
整改记录：
麻醉药品、第一类精神药品管理检查表
检查时间： 检查人员： 检查部门
检查内容
备注 天池药房 是否合格
是 否
药库 是否合格
是 否
门诊药房 是否合格
是 否
1、基数管理：麻醉药品和第一类精神药品基数与医院核准的基数一致。 2、“麻醉药品使用登记册”使用情况。要求记录真实、完整、准确。 3、五专管理：遵守并严格执行卫生部《麻醉精神药品管理办法》及医院特殊药品管 理制度，并符合“五专”规定（双人、专帐、专册、专用处方、专柜）。 4、保管设施：保存保管麻醉药品需要有为存放而设立专库或专柜，专库和专柜要设 有防盗设施。 5、交接班制度和管理：交接班记录完整、清晰、准确。
季度麻醉药品、第一类精神药品专项检查表
检查内容
检查情况
存在问题
改进措施
麻醉、精神药品□ 否□
麻醉药品、第一类精神药品药品入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。
是□ 否□
参加检查人员：
检查日期：
保存期限：5年
是□ 否□
收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。
是□ 否□
门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉药品、第一类精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。交接班应当有记录。
是□ 否□
门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品、第一类精神药品调配。
是□ 否□
储存麻醉药品、第一类精神药品实行专人负责、专柜加锁。对进出专柜的麻醉药品、第一类精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录，内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用签字，做到帐、物、批号相符。
是□ 否□
麻醉药品、第一类精神药品处方专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
是□ 否□
执业医师是否经培训、考核合格后，取得麻醉药品、第一类精神药品处方资格。
是□ 否□
开具麻醉药品、第一类精神药品使用专用处方。处方格式及单张处方最大限量按照《处方管理办法》执行。