细菌性脑膜炎的诊断与治疗
细菌性 脑膜炎-2011
病 因
病因学
• 致病菌
• 易感因素
• 病原入侵途径
病 因
致病菌
• 主要人群中致病菌
脑膜炎双球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 三种菌占小儿脑膜炎2/3以上
• 特殊人群中致病菌（3个月以下幼婴、营养不良、免疫缺陷者）
-- 脑室膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重）
-- 脑积水：腹腔、胸腔分流装置。 -- 癫痫：抗癫痫药物
重点内容
• 掌握化脓性脑膜炎的主要病原
• 掌握典型与不典型化脑的临床表现
• 掌握化脑常见并发症的临床特征
• 掌握化脑的诊断
• 掌握化脑的抗生素的使用
减 少
正常或较高
清、或 不太清
正常～数百， ±～++ 淋巴为主
正常
特异性抗体增高，可分 离出病毒
高
不太清
数十～数百， + ～ +++ 淋巴为主 — 或+
增多 （通常 1克以上）
减 少
墨汁涂片、真菌培养可 发现真菌。氯化物可降 低。
正常或稍高
清
正 常
正常或稍高
正 常
并发症
并发症与后遗症
• 硬膜下积液
-- 头胞噻甲羧肟（Cefuroxime）：50～100mg/kg/day
• 疗程：脑膜炎球菌 7天；肺炎球菌14天；流感杆菌7～10天
治 疗
抗生素治疗
针对其它特殊病原菌选药
• 金黄色葡萄球菌：乙氧奈青霉素钠、万古霉素。疗程 至少3周
• 大肠杆菌：氨卞青霉素+氨基糖甙类；头胞噻肟钠，头 胞噻肟钠+氨基糖甙类。疗程：3周或更长 • B族溶血性链球菌：氨卞青或青霉素G • 病原未明：按常见病原菌选药，疗程2-3周
细菌性脑膜炎治疗指南
细菌性脑膜炎治疗指南——美国感染性疾病协会（IDSA）制订，2004年发表目的制订本指南的目的是为临床医师提供诊断和治疗细菌性脑膜炎的建议。
细菌性脑膜炎病人在发病的初始阶段，一般先在基层医疗单位或急诊科接受治疗，通常在感染科医生、神经内科专家、神经外科专家的会诊指导下进行。
与其它许多感染性疾病相比，细菌性脑膜炎的抗微生物治疗的依据不是来源于按照随机前瞻双盲设计的临床实验，最早的治疗依据多从实验动物感染模型获得。
经常使用的实验动物模型是兔子，将其麻醉后置于实验台上，小脑延髓池穿刺以便获得CSF，先取得常规CSF标本，然后注入微生物。
CSF标本要进行白细胞计数、生化检查、CSF抗菌药物浓度测定。
同时研究：脑膜炎对药物穿透屏障的影响，药物在脓性CSF中的抗菌效果评价（以杀菌速率表示），药物在CSF中的药效学等。
通过这些动物实验得到的结果，临床选用对细菌性脑膜炎有效的药物进行试验。
在本指南中，我们推荐了细菌性脑膜炎的诊断和治疗方法。
建议的分类和分级（强烈程度和可靠性）见表1。
指南于2004年5月发表。
表1 IDSA-USPHSGS临床指南提供建议的分类和分级分类与分级定义建议强烈程度A充分的证据支持采纳此建议，此建议应该采纳B相对充分的证据支持采纳此建议，此建议通常应该采纳C支持此建议的证据不很充分，此建议可视具体情况决定是否采纳，为非强制性的D相对充分的证据支持不可采纳此建议，此建议通常不应该采纳E充分的证据支持不可采纳此建议，此建议不应该采纳依据的可靠性Ⅰ依据来源于1个以上设计严谨的随机对照实验Ⅱ依据来源于1个以上经过良好设计的临床实验，但实验不是按随机原则设计的；或来源于大样本或病例对照的分析研究（最好是多中心的）；或来源于多个时间段；或来源于结论明确的无对照实验Ⅲ权威专家的观点；以临床经验为基础；描述性研究或论文；专家委员会的报告初始治疗方法对疑为急性细菌性脑膜炎的患者，初始处理措施包括对脑膜炎症状的尽早识别、快速诊断以及及时的抗菌治疗和辅助治疗。
细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎包含：①急性细菌性脑膜炎；②结核性脑膜炎；③真菌性脑膜炎一、急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎为较常见的中枢神经系统感染，国外文献报道其发病率为3～5/10万。
迄今细菌性脑膜炎仍为成人及儿童中的严重感染性疾病。
尽管目前已有众多有效的抗菌药物用于临床，但据报道其病死率仍可达25%～30%。
因此早期诊断，正确的抗菌治疗是提高治愈率，降低病死率，减少后遗症的关键。
【诊断及鉴别诊断】细菌性脑膜炎的诊断需根据流行季节、典型的临床症状、体征、诱发因素与脑脊液检查结果。
凡患有肺炎、中耳炎、发生颅脑外伤或者进行颅脑手术者，同时出现发热、头痛、神志改变、脑膜刺激症，脑脊液检查：压力增高，白细胞总数显著增高者, 细菌性脑膜炎的诊断可基本确立。
各类病原菌所致细菌性脑膜炎的临床表现大致相仿，因此在未获病原菌前，需全面询问病史、进行全面体格检查，并根据流行病学、诱发因素等推测可能的病原菌。
起病于冬春季节、突发高热、寒战、头痛，体检发现皮肤粘膜瘀点、瘀斑者，需考虑脑膜炎奈瑟球菌引起的脑膜炎。
继发于肺炎、中耳炎、鼻窦炎者以肺炎球菌脑膜炎多见。
继发于上呼吸道感染、肺炎、鼻窦炎，特别体弱儿童，需高度怀疑流感嗜血杆菌脑膜炎。
各类原因引起的免疫缺陷与颅脑手术后行脑室引流者，较可能发生耐药革兰阴性杆菌如克雷伯菌属、大肠埃希菌、沙雷菌属或者铜绿假单胞菌脑膜炎，耐药葡萄球菌属，特别耐甲氧西林金葡菌（MRSA）或者表葡菌（MRSE）也并很多见。
（一）细菌性脑膜炎的治疗原则1．尽早进行脑脊液检查由于引起细菌性脑膜炎的病原菌种类繁多，尽快检出病原菌是细菌性脑膜炎治疗成功的关键，务必立即进行脑脊液与皮肤瘀点的涂片革兰染色与血培养，同时尚需进行脑脊液的常规及生化检查。
同时结合病史与体检资料、患者年龄、伴发疾病等开始经验治疗，获阳性培养结果后，根据药敏试验结果调整用药。
2．选用杀菌剂中枢神经系统为人体防御免疫功能的薄弱区域，白细胞数少，体液免疫与细胞免疫功能显著降低，且缺乏特异抗体，因此应使用杀菌剂。
化脓性脑膜炎的诊断提示及治疗措施
化脓性脑膜炎的诊断提示及治疗措施化脓性脑膜炎(Puru1entmeningitis,简称化脑)又称细菌性脑膜炎(becteria1meningitis),是小儿时期，尤其是婴幼儿时期的一种常见的中枢神经系统感染性疾病，由多种化脓性细菌引起。
【诊断提示】(1)多在上感、肺炎、败血症等后发生。
(2)多数起病急，可见明显全身感染中毒症状：发热、头痛、精神萎靡、乏力、皮肤出血点、瘀斑等；常出现中枢神经系统症状、脑膜刺激征、颅内压增高、惊厥、意识障碍，部分患儿可见脑神经受累、肢体瘫痪或感觉异常等。
(3)3个月以下婴儿可不发热，甚至体温不升。
可见拒奶、吐奶、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、面色青灰及囱门隆起等。
新生儿患病多在生后1~7d,中毒症状重，皮肤黄染。
(4)外周血象：白细胞及中性粒细胞明显增多。
脑脊液压力升高，外观浑浊甚至脓样，细胞数由数百至数千，以中性粒细胞占多数，蛋白增多，糖明显降低，涂片可找到细菌，培养阳性。
【治疗措施】1.对症和支持治疗保证能量和营养供给，维持水和电解质平衡；必要时可输血浆或全血；急性期可用地塞米松静滴;及时应用脱水药减轻颅内高压；及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭；注意及时发现和治疗并发症等。
2.抗生素治疗应及早选用抗生素治疗。
(1)抗生素选择：①病原菌未明时，应选用对常见三种病原菌脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感杆菌都有效的抗生素，如青霉素［80万〜Ioo万U/(kg∙d)分3〜4次静滴］加氨苇西林［150〜300mg∕(kg∙d)分3〜4次静滴］或青霉素加氯霉素［60〜IOomg/(kg∙d),总量不超过2g,分3〜4次静滴］。
目前多主张选用第三代头抱菌素，如头抱曲松［100mg∕(kg∙d)］或头抱嚷照［200mg∕(kg∙d),分2~3次静滴1②病原菌明确时可参照药敏给药：肺炎链球菌可选大剂量青霉素，对其过敏者，可改用氯霉素、红霉素［30〜50mg∕(kg∙d),分2次静滴］等；青霉素耐药者可选用头泡曲松、头抱喂肺、氯霉素、万古霉素，流感杆菌首选氨苇西林，如耐药，改用第二、三代头抱菌素，如头抱吠辛钠或头抱嚷月亏钠,100~200mg/(kg∙d),分2〜4次静注;或头抱曲松钠80mg∕(kg∙d),1次/d,静滴；大肠埃希菌对氨芾西林敏感者可继续应用；耐药者可换用头抱吠辛、头抱曲松或加用氨基糖昔类抗生素，必要时可给予碳青霉烯类等药物治疗。
脑膜炎的症状与治疗
脑膜炎的症状与治疗导致脑膜炎的因素比较复杂，包括传染性以及非传染性多种因素，一般因细菌感染引发的脑膜炎比较严重，可出现脑膜水肿、颅内压升高等情况；因病毒感染引发的脑膜炎则病情相对较轻；因真菌感染引发的脑膜炎多与身体其他部位真菌性疾病有关，最为常见的是肺部感染。
下面给大家详细讲讲脑膜炎的症状以及如何治疗脑膜炎。
脑膜炎都有哪些症状？脑膜炎大致可以分为四种类型，分别是细菌新脑膜炎、病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎以及真菌性脑膜炎。
1.细菌性脑膜炎。
主要是由细菌感染引发的，一般可分为3种类型，分别是脑膜炎奈瑟菌、肺炎链球菌以及流感嗜血杆菌B型。
这些细菌在健康人体表或者鼻腔内并不会侵害人体，但是通过打喷嚏或者咳嗽导致病毒传播，当人体免疫力低下时即可被这些细菌感染，比如在感冒时，就比较容易被感染。
2.结核性脑膜炎。
主要是由结核菌所引发的，属于脑膜非化脓性炎症，结合分支杆菌经血液传播可在软脑膜下形成结合结节，一旦结节溃破就可导致结核杆菌入侵到蛛网膜下腔，进而引发结核性脑膜炎。
根据相关统计数显显示，结核性脑膜炎在近几年的发病率以及死亡率均呈上升趋势，及早发现诊断，并进行治疗可有效降低患者死亡率。
3.病毒性脑膜炎。
主要由几种病毒引发，多是与腹泻有关的几种病毒。
病毒性脑膜炎的病情相对较轻，对于成年人的威胁较小，但是对于新生儿以及因幼儿的威胁性较大。
4.真菌性脑炎。
真菌也可引发脑膜炎，其中最为常见的是隐球菌，隐球菌在鸽子类动物中比较多见，一般健康人不易患上真菌性脑膜炎，但若是感染HIV病毒者，则比较容易患隐球菌性脑膜炎。
脑膜炎的症状脑膜炎，也称为脑脊髓膜炎，是人体的脑脊膜或脑膜受到病毒或细菌感染发生炎症的疾病，任何年龄段均可发病，危害性较大，尤其是新生儿，如果患上脑膜炎，无论是病毒感染还是细菌感染，对于孩子都有致命的威胁。
对于成年人而言，因病毒感染引发的脑膜炎则没那么严重，病程一般在10d左右，但若为细菌感染引发的脑膜炎也极为严重。
儿童社区获得性细菌性脑膜炎的诊断与治疗
3.当出现颅内多发病灶、肉芽肿样改变时，需 要和中枢神经系统脱髓鞘疾病、肿瘤性疾病、 寄生虫病等相鉴别； • 4.还需与无菌性脑膜炎鉴别。
七、抗菌药物的选择
• 1.疑似或确诊儿童社区获得性细菌性脑膜炎对青霉 素和三代头孢的耐药率高，建议将三代头孢菌素加 万古霉素作为初始经验治疗方案。
前使用了抗菌药物，总体阳性率可显著下降。 • 3. 外周血血常规及炎性标志物：外周血白细胞 • 计数增高、分类以多核细胞为主。C-反应蛋白 • （C-reactive protein，CRP）和降钙素原
（procalcitonin，PCT，水平明显升高有助于区分细 菌性与病毒性脑膜炎。
五、影像学检查
• 美国疾病预防控制中心的调查数据亦显示，细菌性脑膜炎发 病率随着年龄增长逐步降低，<2 月龄为 80.69/100 000；2~23 月龄为6.91/100 000；2~10 岁为 0.56/100 000；11~17 岁为 0.43/100 000。
• 细菌性脑膜炎发病的高危因素包括免疫缺陷或免疫功能抑制， 外伤性或先天性解剖结构缺陷（如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏 等），营养不良，未接种相关疫苗等。近期有呼吸道或邻近器 官（耳道和鼻窦）的感染、脑膜炎高发地区旅行史、与细菌性 脑膜炎密切接触者，患病概率增加。
• 颅脑 CT 及 MRI 平扫+弥散及增强扫描有助 于了解颅内病变情况，发现并发症；必要 时进行鼻窦及颅底高分辨 CT，脊 髓 MRI平 扫增强扫描有助于明确是否合并其他基础 疾病，如脑脊液鼻漏及耳漏、局部窦道、 骨质破坏、中耳胆脂瘤、脊髓内胆脂瘤合 并感染等。
六、鉴别诊断
细菌性脑膜炎讲课PPT课件
并发症的预防和治疗
预防：通过及时诊断和治疗，预防并发症的发生 治疗：针对不同并发症，采取相应的治疗措施，如药物治疗、手术治疗等 护理：加强护理，提高患者的生存率和生活质量 康复：针对患者的具体情况，制定个性化的康复计划，促进患者的康复
细菌性脑膜炎的预防
疫苗接种的重要性
疫苗接种是预防细菌性脑膜炎的有效手段，可以显著降低感染风险。 疫苗接种能够保护易感人群，特别是儿童和老年人，避免受到细菌性脑膜炎的侵害。 疫苗接种能够减轻细菌性脑膜炎的症状，降低并发症和死亡率。 疫苗接种能够减少细菌性脑膜炎在社区内的传播，有效控制疫情的爆发。
保持个人卫生，勤洗手，避 免与细菌性脑膜炎患者接触。
接种疫苗，如针对脑膜炎双 球菌的疫苗，可有效预防细
菌性脑膜炎的发生。
如有疑似症状，及时就医， 避免病情加重。
细菌性脑膜炎的案例分析
典型病例介绍
患者基本信息：年龄、性别、 籍贯等
临床表现：发热、头痛、呕吐 等症状
诊断依据：脑脊液检查、血常 规检查等
治疗过程：抗生素治疗、对症 治疗等
病例分析和讨论
病例选择：选择具有代表性的细菌 性脑膜炎病例
诊断过程：详细介绍病例的诊断方 法和过程
临床表现：分析病例的临床表现和 症状
治疗结果：讨论病例的治疗效果和 预后情况
经验和教训总结
及时诊断和治 疗：对于疑似 病例，应尽早 进行诊断和开 始治疗，以降 低病死率和后 遗症的风险。
细菌性脑膜炎讲课PPT课件
汇报人：
单击输入目录标题 细菌性脑膜炎概述 细菌性脑膜炎的治疗 细菌性脑膜炎的预防 细菌性脑膜炎的案例分析 细菌性脑膜炎的护理和康复
汇报人员：XX医院-XX
细菌性脑膜炎概述
定义和分类
1例儿童细菌性脑膜炎的治疗分析与药学监护
1例儿童细菌性脑膜炎的治疗分析与药学监护引言细菌性脑膜炎是一种严重的急性菌感染性疾病，常见于儿童和青年人，发病率较高。
它的病原体主要是脑膜炎球菌，其他细菌如链球菌、肺炎克雷伯菌等也可能引起该病。
如果不能及时治疗，该疾病很容易引起脑缺氧、脑水肿、颅内高压等并发症，甚至引起严重的神经系统损伤、死亡。
因此，对儿童细菌性脑膜炎的治疗非常重要，需要承担药学监护职责，以确保药物的安全使用和优化治疗效果。
本文将通过一个儿童细菌性脑膜炎的治疗病例，结合药学知识对其进行分析和讨论，以期提高对该疾病的治疗认识和技能。
病例患者：8岁男性儿童。
主诉：发热3天，头痛。
入院检查：血小板计数81×10^9/L；颈部抵抗阳性；腰椎穿刺结果：压力增高（360 mmH2O），细胞数轻度增多（50×10^6/L），分类：多形核中性白细胞占85%、淋巴细胞占5%、单核细胞占10%；蛋白质增多（2.2 g/L）；糖明显降低（0.8 mmol/L）；脑CT未见明显异常。
初步诊断：儿童细菌性脑膜炎。
治疗过程根据患者的病情和中医药学的常规治疗方法，我们对其进行如下治疗：1. 抗生素由于脑膜炎球菌是细菌性脑膜炎最常见的病原体，因此我们选择了一代头孢菌素（如头孢唑林、头孢呋喃）和第三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟）作为初始治疗，以减少患者病情恶化的风险。
根据该病例患者的腰椎穿刺结果，我们可以确定脑膜炎球菌对头孢唑林的敏感性较高，因此我们选择了头孢唑林250mg（以每日3次口服的方式）作为初始抗生素治疗。
此外，我们还选择了氨苄西林（每日4次，每次50mg/kg，静脉滴注）进行补充治疗，以增强抗生素的治疗效果。
2. 对症治疗我们还对患者进行了合理的对症治疗措施。
具体来说，我们采用了以下治疗方法：（1）对发热进行控制。
我们选择了退热药物对患者的发热进行控制，如布洛芬糖浆，每天按需口服。
（2）对脑水肿进行缓解。
由于细菌性脑膜炎常常会引起脑水肿，因此我们需要采取一些措施来缓解这种症状。
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革兰阴性菌
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌
主要内容
1、细菌性脑膜炎概况 2、如何诊断
3、病原体的判断
4、抗菌药物的选择
中枢神经系统感染
各种病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引 起急、慢性炎症性疾病
病原体
细菌 病毒 真菌 寄生虫 螺旋体 朊蛋白
CNS 脑膜
脑实质
脊髓 脊髓膜
急诊室的故事
查体：颈强直，克氏征（+）。全身散在瘀点，压
之不褪色。肺、心、腹体检无阳性体征。
辅助检查： CBC：WBC28.8*10^3/UL，N71.6%，HB13.2G/DL， PLT 119*10^3/UL CRP：162.6MG/L
急诊室的故事
UP TO DATE
定义－细菌性脑膜炎
细菌性脑膜炎是指各种化脓性细菌引起的 以脑膜为主的炎症。
脑膜炎球菌 流感杆菌 肺炎链球菌 大肠埃希菌 葡萄球菌 李斯特菌 厌氧菌 等等
发热、头痛、脑膜刺
激征阳性及脑脊液脓
性改变为主要临床表 现
脑膜结构
硬脑膜 蛛网膜颗粒
上矢状窦 软脑膜 蛛网膜 大脑镰 蛛网膜下腔
脑脊液生化 病原学检查涂片 培养 糖↓↓ 氯↓ 蛋白↑ ADA↑ 革兰染色 糖↓ 氯↓↓ 蛋白↑ ADA↑ 抗酸染色
100-500以单核、淋 巴细胞为主
糖↓↓ 氯↓ 蛋白↑↑ ADA墨汁涂片 血/CSF培养 隐球菌荚膜多糖抗 原
100-500以淋巴细 胞为主
糖- 氯- 蛋白↑ ADA抗体检测
细菌培养阳性 结核菌培养阳 性、PPD试验 （血/CSF） T-SPOT
5MG/KG 6G 9-12G 9-12G 2400万U 600MG
给药间隔 （小时） 8 8 4 4 4
头孢他啶 氯霉素
莫西沙星 多西环素
8 6
24 12
利福平 妥布霉素
SMZ/TMP 万古霉素
24 8
6-12 8-12
4G
400MG 200-400MG
5MG/KG
10-20MG/KG 30-45MG/KG
头部外伤或伴有 颅骨骨折所致的 脑脊液鼻漏、腰 穿等
病理生理
脑膜为主的炎症改变： 蛛网膜、软脑膜炎症
，
脓性渗出物
弥漫性脑水肿
闭塞性小血管炎
Current Opinion in Neurology 2010, 23:312–318
临床表现 细菌性脑膜炎 ——临床表现
症状：起病急，畏寒发热、头痛、喷射性呕吐、嗜睡、 烦躁、继而发展成意识障碍、谵妄或昏迷，甚至休克
血行播散
邻近感染 蔓延
直接感染
肺炎链球菌 葡萄球菌 其他部位入侵 导致血流感染 的病原菌
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 厌氧菌
葡萄球菌 链球菌 流感嗜血杆菌
尽快检出病原菌：脑脊液涂片染色、细菌培养、 血培养，进行药敏试验
细菌性脑膜炎——治疗
病原菌未明确前，根据临床资料作出病原判断，
尽早开始经验治疗。 在获知细菌培养及药敏结果后，根据经验治疗疗 效和药敏试验结果调整用药。
年 龄 相 关 的 病 原 菌
UP TO DATE 美国
广州儿童细菌性脑膜炎病原学分析
临床儿科杂志.2011(11)29,1037-1040
巴西里约热内卢急性细菌性脑膜炎最常见病原 1975–2010年 Pediatr Infect Dis J 2012;31: 30–36)
细菌性脑膜炎——原发病灶不同的病原体
诊断及处理？
细菌性脑膜炎 败血症？
病原菌可能是什么细菌？
耐药性如何？ 经验用药？？？
判断-用药?
革兰阳性菌
金葡菌 链球菌 肠球菌 李斯特菌 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 青霉素复合制剂 一代头孢 二代头孢 三代头孢 三代头孢+酶抑制剂 四代头孢 碳青霉烯类 糖肽类 ……
GIVING YOU SINCERITY CONFIDENCE AND LOVE
细菌性脑膜炎 诊断和治疗
1
急诊室的故事
午夜……
中年男性，因“发热4天，意识改变3天”来我院急诊 患者于4天前无明显诱因下出现畏寒，之后发热，体温39度，无咽痛鼻塞， 无腹痛腹泻，无尿频尿急，无咳嗽咳痰，当地口服药物治疗（具体不 详），症状无明显改善，3天前无出现表情淡漠，思睡，无恶心呕吐，无 肢体抽搐，无大小便失禁，无皮疹，再次赴诊所就诊，予以输液治疗 （具体不详），经治疗后体温仍未退，昨晨起后诉头痛不适，仍发热明 显，言语少，午后起出现烦燥、神志不清。来我院急诊……
抗菌剂
脑室内给药
每日脑室剂量
万古霉素 庆大霉素
丁胺卡那霉素 多粘菌素B， 多粘菌素通常配制 磺酸粘菌素钠
5-20毫克（10－20）
婴儿和儿童1-2毫克，成人4-8毫克 5〜50毫克（30） 婴幼儿和儿童2毫克，成年人5毫克， 10毫克，每天一次，或5毫克，每12小 时
N Engl J Med 2010;362:146-54.
患者，男性，28岁，发热伴头痛6天，颈抵抗阳性，第一次腰穿失败，最 初给予罗氏芬抗炎， 3天后再做腰穿，脑脊液异常，当地诊断“中枢感染， 结核？”来我院。 压力大于400MMH2O,脑脊液: WBC 360/UL,N 40%,L 55%, 脑脊液生化提示糖2.1，氯化物105，蛋白1050MG/L。
脑脊液及循环 CEREBRAL SPINAL FLUID
侧脑室
室间孔 脉络丛产生
第三脑室
中脑水管 第四脑室
脉络丛产生
脉络丛产生
正中孔、外侧孔 蛛网膜下隙 蛛网膜颗粒 上矢状窦
细菌性脑膜炎——发病机制
血行播散
邻近感染 蔓延
直接感染
发生于菌血症或 败血症之后 继发于海绵窦血 栓性静脉炎
邻近感染灶直接 侵犯，如中耳炎 、乳突炎、鼻窦 炎等
急诊室的故事
正是春眠不觉晓的时节，睡得正酣，电话铃响了……
时间： 2010年3月22日0140时 地点：急诊室 主人公：黄XX ，1995年生，男性
急诊室的故事
患者2天前游玩后出现发热，38度，有畏寒寒战，伴 前额部持续性头痛，觉乏力、纳差、全身肌肉酸痛、 咽痛，当时无恶心呕吐，无意识不清，无复视，无 肢体抽搐及活动障碍，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰等。 次日仍有发热头痛，出现恶心呕吐5-6次，为胃内容 物。
既往史
脑膜刺激征 颅神经受损 胸片
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
中耳炎
明显 无 可有肺炎
其他部位结核 的依据
明显 多组（晚期） 肺结核
长期用抗生素激素 养鸽子
不明显 视力损伤早而明显 真菌性肺炎
上感、腹泻
不明显 无 无
WBC/N/CRP/PCT
脑脊液压力
升高多见
高
正常/轻度升高
高
正常多见
明显高
正常，乙脑例外
较高或正常
脑脊液常规×106/L 成千上万以粒 100-500-1000以 细胞为主 单核淋巴细胞 为主
细菌性脑膜炎治疗—六大原则
选用易透过血脑屏障的抗菌药物； 选用杀菌剂； 根据药动学/药效学特点选用抗菌药物； 疗程； 部分患者早期合并使用激素：肺炎链球菌
部分需要外科引流或清除外科置管
抗生素透入脑脊液的情况
易透入 氯霉素 炎症时达有效浓度 青霉素 头孢呋辛 炎症时达一定浓度 不易透入 万古霉素 二性霉素B
感染种类 相伴情况 年龄 ＜1个月 年龄： 1个月-50岁
细菌性脑膜炎的经验治疗 抗菌药物 可能致病菌
宜选药物
无乳链球菌、大肠埃希菌、氨苄西林+头孢噻肟或 李斯特菌、肺炎克雷伯菌、头孢曲松 肺炎链球菌、脑膜炎球菌、头孢噻肟或头孢曲松+ 流感嗜血杆菌 万古霉素 肺炎链球菌、李斯特菌、 氨苄西林+头孢噻肟或 需氧革兰阴性杆菌 头孢曲松+万古霉素 肺炎链球菌、流感嗜血杆 头孢曲松（或头孢噻 菌、A组溶血性链球菌 肟）±万古霉素
腹平软,肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音不亢，双下肢不肿；
颈抵抗明显，双上肢肌张力亢进，双下肢肌张力正常，四肢肌力正常，左侧巴氏 征阳性，右侧巴氏征可疑阳性 。
进一步处理？
血常规
CRP 血PCT 血培养 肝肾功能电解质 腰椎穿刺 脑脊液检查
进一步处理？
头颅CT检查
细菌性脑膜炎——病原学
与以下有关：
发病场所：社区？ 院内？ 年龄
原发感染灶
基础疾病？ 疫苗应用？
细菌性脑膜炎——病原学（社区）
中国社区：约80%社区获得性细菌性脑膜炎最常见的 病原菌为
肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌；
美国和北欧地区社区获得的细菌性脑膜炎常见细菌
肺炎链球菌：47%–51%。 脑膜炎奈瑟氏菌：25%–37% 李斯特菌： 4%–8%
可选药物
氨苄西林+ 庆大霉素 美罗培南+ 万古霉素 美罗培南+ 万古霉素
＞50岁或酗酒或有严 重基础疾病或细胞免 疫缺陷者 颅底骨折
神经外科手术后、脑 肺炎链球菌、金葡菌、凝 万古霉素+头孢他啶或 外伤或耳蜗植入术后、固酶阴性葡萄球菌、需氧 万古霉素+头孢吡肟 脑室分流术后 革兰阴性菌（包括耐多药 铜绿、鲍曼）
美罗培南+ 万古霉素
细菌性脑膜炎抗菌药物推荐成人剂量（肝肾功能正常）
抗菌药物
阿米卡星 氨苄西林 氨曲南 头孢吡肟 头孢噻肟
剂量/天
15MG/KG 12G 6-8G 6G 8-12G 6G
给药间隔 （小时） 8 4 6-8 6-8 4-6
抗菌药物
庆大霉素 美罗培南 萘夫西林 甲氧西林 青霉素G
剂量/天
磺胺药
甲硝唑 异烟肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺 氟康唑 氟胞嘧啶