家庭农场表格

企业名称预先核准申请书申请企业名称
备选企业名称1.
2.
3.
经营范围许可经营项目：
一般经营项目：
（只需填写与企业名称行业表述一致的主要业务项目）
注册资本（金）（万元）企业类型
住所所在地
指定代表或者委托代理人
指定代表或委托代理人的权限：
1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见；
2、同意□不同意□修改有关表格的填写错误；
3、同意□不同意□领取《企业名称预先核准通知书》。

指定或者委托的有效期限自年月日至年月日
注：1、手工填写表格和签字请使用黑色或蓝黑色钢笔、毛笔或签字笔，请勿使用圆珠笔。

2、指定代表或者委托代理人的权限需选择“同意”或者“不同意”，请在口中打√。

3、指定代表或者委托代理人可以是自然人，也可以是其他组织；指定代表或者委托代理人是其他组织的，应
当另行提交其他组织证书复印件及其指派具体经办人的文件、具体经办人的身份证件。

投资人姓名或名称证照号码
投资额
（万元）
投资比例
（%）
签字或盖章
填表日期年月日
指定代表或者委托代理人、具体经办人信息
签字：
固定电话：
移动电话：
（指定代表或委托代理人、具体经办人身份证明复印件粘贴处）
注：1、投资人在本页表格内填写不下的可以附纸填写。

2、投资人应对（1）、（2）两页的信息进行确认后，在本页盖章或签字。

自然人投资人由本人签字，非
自然人投资人加盖公章。

家庭农场设立认定审核表
一、投资人基本情况
姓名性别出生日期
文化程度政治面貌民族居所邮政编码
身份证号联系电话申请前职业状况
二、申请登记项目
企业名称
企业住所邮政编码联系电话
经营范围
及方式
出资额
出资方式
企业人数
乡（镇）政府意见村委会意见上级部门意见投资人签字：申请日期：
个人独资企业投资人
委托代理人的委托书
经投资人与受委托人协商一致，投资人委托代理人代理其向登记机关申请办理个人独资企业的设立（变更、注销）登记事宜。

同意核对登记材料中的复印件并签署核对意见，修改自备文件的错误、修改有关表格的填写错误，领取营业执照和有关文书。

受托人身份证复印件
联系电话
投资人：受托人：
年月日年月日
登记附表
住所（经营场所）登记表
非公司企业（公司）名称
住所（经营场所）
《中华人民共和国物权法》第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。

业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意”。

本企业（公司）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：
一、知悉《中华人民共和国物权法》的相关规定；
二、遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；
三、已经有利害关系的业主同意。

申请人：
（盖章或者签字）
年月日
注：1、企业设立（开业）、变更住所（经营场所）时，涉及将住宅改变为经营性用房的，填写此表。

2、公司（企业）设立（开业）登记时，申请人为股东（出资人），分公司设立登记时，申请人为公司，
非公司企业非法人分支机构和营业单位设立登记时，申请人为隶属单位；企业（公司）变更登记时，申请人为企业（公司），分公司变更登记时，申请人为公司，非公司企业非法人分支机构和营业单位变更登记时，申请人为本单位。

3、自然人股东由本人签字，非自然人股东由股东盖章。

证明
望奎县工商局：
家庭农场，符合新农村建设和农业产业发展规划，流转土地租期（承包期）年，并相对集中连片种植，共亩。

特此证明。

年月日
证明
今有我村村民，设立家庭农场，符合新农村建设和农业产业发展规划，租赁一下人土地，流转土地租期（承包期）年，与租赁人共有亩，并相对集中连片种植。

具体租赁情况如下：
姓名亩数承包期限、
年限
租赁期限、
年限
土地所在地详细地址
特此证明村民委员会（盖章）
年月日
证明
望奎县工商局：
为我村村民，将位于望奎县的住宅房屋租给作为家庭农场住所使用，经周边村民研究决定，同意的住宅房屋改为经营性用房。

特此证明。

村民委员会（盖章）
年月日。