慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理
1例慢性肾功能不全(尿毒症期)合并急性心力衰竭患者的护理
1例慢性肾功能不全（尿毒症期）合并急性心力衰竭患者的护理摘要】总结1例慢性肾功能不全（尿毒症期）合并急性心力衰竭患者的护理，根据患者的护理难点我们采取了严密监控患者体液容量水平，精确记录出入液量，及床旁连续性血液滤过治疗过程中的护理等针对性护理措施；经精心护理，患者转危为安，康复出院。
【关键词】尿毒症；心力衰竭；护理【中图分类号】R248【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0317-01慢性肾功能不全（尿毒症期）是指各种原因导致肾脏慢性进行性损害，最终出现以代谢产物和毒素滞留、水电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常为特征的一组临床综合症。
心力衰竭绝大多数是由于心肌收缩力下降使心排量减少，不能满足机体代谢的需要，同时出现肺循环淤血的一种临床综合症。
2012年5月5日我科成功抢救了一名慢性肾功能不全（尿毒症期）合并急性心力衰竭的患者，病情凶险，预后差。
但经过医护之间的精心治疗与护理及患者的全力配合后，治愈出院。
现将护理体会报告如下：1临床资料患者，男，49岁，既往慢性肾功能不全（尿毒症期）病史2年，行不规律血液透析1年余。
因发热伴胸闷、憋喘4天，加重2小时入院。
入院时患者大汗淋漓、端坐呼吸，憋喘貌，阵发性咳嗽、咳粉红色泡沫痰，呼吸困难；测BP200/120mmhg，双肺呼吸音粗，满布干湿性罗音，心率158次/分，律齐，双下肢重度水肿。
急查：Hb80g/L，K68mmol/L，Na1337mmol/L，CO2-CP12mmol/L，CRE868ummol/L。
诊断：1、慢性肾功能不全（尿毒症期）；2、急性左心功能衰竭；3肺炎。
立即给予坐位，持续吸氧，给予呋塞米60mg静推，氨茶碱0125g加入液体静推，去乙酰毛花苷02mg加液体缓慢静推，硝普钠50mg加液体避光持续静脉泵人，吗啡10mg静推。
行床旁连续性血液滤过治疗8小时，脱水4kg。
患者30分钟后上述症状缓解，此时再给予抗感染治疗。
慢性心力衰竭并发心肾综合征30例护理论文
摘要：近年来慢性心力衰竭患者出现肾功能不全即心肾综合征的问题，逐渐引起人们注意。
本文回顾性分析了2010年1月～2011年9月江苏省中医院心内科共收治慢性心力衰竭病人220例，其中出现肾功能不全者30例的临床资料，总结出一般护理如休息、活动、饮食，针对水肿、尿少、恶心呕吐、皮肤瘙痒、贫血、排便、呼吸困难、药物及心理护理、出院护理体会，以提高患者的生活质量。
关键词：慢性心力衰竭；心肾综合征；护理中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）08-0134-02慢性心力衰竭并发心肾综合征30例护理体会张勍**江苏省中医院心内科西16病区（210029）2012年2月16日收稿Abstract ：This paper analyses 220chronic heart failure patients ，30of which come with cardiorenal syndrome.The summary of nursing is general duty nursing such as rest,exercise ，food and drink care ，clinic nursing such as edema ，hypourine ，nausea and vomit ，defecation ，Itch of skin ，hypemia ，dyspnea ，drug ，and psychic care discharge nursing.These may give patients better life.Keywords ：Chronic heart failure cardiorenal syndrome 近年来慢性心力衰竭（CHF ）患者出现肾功能不全即心肾综合征（cardiorenal syndrome ）的问题，逐渐引起人们注意[1]。
广义上讲心肾综合征是指心脏和肾脏中一个器官对另一个器官的功能损害不能进行代偿，最终导致心脏和肾脏功能的共同损害。
青海地区50例慢性肾功能衰竭患者合并急性左心衰竭的护理体会
陪伴患者等措施 ， 可有效稳定患者情绪。 ） （ 症状初步改善后行急诊血液透 ８
２６ 评 价 方 法 ： ．
在 临床 上， 医护 人员必 须改变 传统 的护理 观 念 ， 充分重 视术 后的人性
化护理， 正确 评价患者疼痛的程度， 并制定相应的预防和减缓患者疼痛具 体措施， 尽可能减少术后患者的疼痛。 大量Ｉ床实践表明， Ｉ 缶 术后人洼化护理 可以有效减少患者的疼痛。
３ 讨论
【】 田文芳 ． １ 剖胸术后使用罗哌卡因复合液镇痛的临床观察及护理【 Ｊ 】齐 齐 哈 尔医 学院 学报，００ １ １１２２－ ６ ２ １ ，７（５）４ ２ ． 【】 庞林琳， ２ 徐鲲 ， 郑莉等 护理干预对肺癌手术患者 自控镇痛的影响【 ｌ Ｊ 】 齐鲁护理杂志，０ ， １ ２１４ １６ ２ Ｉ ７（ ）２－ ． １ ５ ２
参 考文 献
比较术后两组的疼痛程度， 在一天内的疼痛需求， 患者术后恢复状况 和阵痛治疗的程度。 采用视觉模拟分析法ＷＡ ）将疼痛分为极度痛苦、 ｓ， 重 度痛苦、 重度痛苦、 中度痛苦、 轻度痛苦、 无痛苦。 分别记以４ 分。 一Ｏ ２７ 统计 学分 析 ： ． 用Ｓ Ｐ Ｓ ００ Ｐ Ｓ １ ．统计软件对检测数据进行处理 ， 汁数资料 比较采用ｘ ２ 检测， 计量资料利用ｔ 检测 ， 得到的数据Ｐ ００有统计学意义。 ＜ ．５
３ ４ ７
《 求医问药） 下半月刊 Ｓ ｅ ｅｋＭｅ ｉ ｌ ｎ ｓ ｈ Ｍ ｅ ｉ ｎ ２ １ 年第 ｌ 卷 第 ８ ｄｃ Ａ ｄＡ ｋＴ ｅ ｄｃ ｅ ０ ２ ａ ｉ ０ 期
慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护理个案分析
慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护理个案分析目录一、基本信息与背景介绍 (1)1. 患者基本信息 (2)2. 疾病概况与病史 (2)二、临床表现与诊断过程 (3)1. 临床表现及体征 (4)2. 诊断过程与确认依据 (4)三、护理评估与制定计划 (5)1. 护理评估 (6)（1）身体状况评估 (7)（2）心理状况评估 (8)（3）生活质量评估 (9)2. 护理计划制定 (10)（1）日常护理计划 (11)（2）药物治疗计划 (12)（3）心理支持计划 (14)四、护理措施的实施与调整 (15)一、基本信息与背景介绍随着社会的发展和人口老龄化的加剧，慢性肾衰竭合并急性心力衰竭的患者数量逐年增加。
这类患者病情复杂，治疗难度较大，需要医护人员进行细致的护理。
本文将通过一个具体的护理个案分析，探讨慢性肾衰竭合并急性心力衰竭患者的护理方法和策略，以期为临床护理工作提供参考。
慢性肾衰竭是指各种原因导致肾脏结构和功能的持续性损害，进而引起代谢产物潴留，水、电解质及酸碱平衡失调，全身各系统器官功能障碍的一种疾病。
急性心力衰竭是指心脏在短时间内不能满足全身组织对血液供应的需要，导致心排出量下降，肺循环淤血，外周水肿等症状的一组综合症。
慢性肾衰竭合并急性心力衰竭是一种常见且危险的疾病组合，患者病情危重，预后不良。
对于这类患者的护理具有很高的临床意义。
本个案分析对象为一名65岁男性患者，患有慢性肾功能不全多年，近期因高血压、冠心病等病史出现心力衰竭症状。
患者入院时已出现呼吸困难、水肿等症状，需要紧急救治。
通过对患者的详细观察和护理记录，我们可以了解到患者的病情变化、护理需求以及可能存在的并发症，从而制定出合适的护理方案，提高治疗效果。
1. 患者基本信息心脏疾病史：患者过去无心脏病史，此次因“慢性肾衰竭”既往无高血压、糖尿病等基础疾病。
慢性肾衰竭：患者自诉肌酐、尿素氮等指标异常，长期接受血液透析治疗。
针对患者的具体情况，制定个性化的护理计划，以预防并发症的发生，提高患者的生活质量。
慢性肾衰竭合并心衰的处理
治疗措施
❖血管扩张剂应用，减轻心脏负担。 ❖（1）硝普钠：血压较高者多用硝普钠，视
血压情况调速，使血压降至140/90mmHg 以内，不得连续使用超过24小时，以免氰 化物中毒
小结
❖心血管疾病是导致终末期肾病(ESRD)患者 死亡的首要病因(>50%),它已成为ESRD治 疗中最大的临床难题,而心衰是心血管疾病 最常见的并发症之一；防治心衰对提高肾 衰患者的生活质量有着重要意义。
治疗措施
❖（2）硝酸甘油：尤其伴心肌缺血者可用硝 酸甘油5-10mg
❖洋地黄药物：尤其适用于伴有快速，心律 失常者，50%GS 20ml+西地兰0.2mg缓慢 静注。伴低钾、严重感染、大量心包积液、 严重高血压者慎用。
治疗措施
❖氨茶碱：氨茶碱0.125-0.25静注，可起到利 尿、强心作用。
❖去除诱因：控制感染、纠正贫血、控制血 压、维持水、电解质、酸碱平衡等
治疗措施
❖1.一般治疗： ❖体位：患者取坐位，双腿下垂，15分钟四
肢轮扎止血带（宽橡皮，肩以下10厘米， 腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢 体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪 及脉搏），以减少静脉回心血量
治疗措施
❖吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧 ❖吗啡：5-10mg静注，老年人可减量肌注，
心衰的基本原因 ❖原发性心肌损伤
❖心脏负荷过重： 压力负荷过重 容量负荷过重
心衰的诱因
❖感染 ❖心律失常 ❖过重的体力劳动或情绪激动 ❖钠盐摄入过多 ❖妊娠分娩 ❖血容量增加
肾衰病人心衰常见原因
慢性肾功能衰竭合并心力衰竭的治疗与护理ppt课件
* ACEI/ARB:约15－30％的重度心衰患者 应用ACEI/ARB后出现血肌酐水平显著 升高
eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB 慎用
eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB 禁忌
17
* 地高辛：eGFR<50ml/min的老年患者， 地高辛慎用，检查血药浓度可能是一个 重要的辅助手段
4
GFR 严重下降
15～29
5
肾衰竭
＜ 15 (或透析）
9
慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、 舒张功能减退和(或）不良心血管事件增加
50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病 5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一
般人群心梗后的10年死亡率为25％ 慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者
* 脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷， 削弱缩血管神经激素如肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的 缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小球滤过功能 。
7
心肾综合征的分型(Ronco)：
急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）
2
心肾综合征(CRS )的定义： 指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能 代偿时，互为因果，形成恶性循环，最终 加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
3
ADHERE登记资料，107920例急性失代 偿性心力衰竭，几乎没有肾功能正常者， Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30％，Ccr越 低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更 能显示预后
慢性肾功能衰竭的管理与护理
叶酸
适量补充叶酸，有助于 降低血同型半胱氨酸水 平，保护心血管健康。
铁剂
对于贫血患者，适量补 充铁剂有助于改善贫血
症状。
其他营养素
根据患者具体情况，适 量补充其他营养素，如 维生素B6、维生素B12
、锌等。
04 心理护理与生活质量提 升
心理干预策略
认知行为疗法
通过帮助患者改变不良的 思维和行为模式，以更积 极的方式应对疾病和治疗 带来的压力。
对患者及其家属进行健康教育，提高他们 对慢性肾功能衰竭和并发症的认识，增强 自我护理能力。
合理饮食
规律透析
指导患者制定合理饮食计划，控制蛋白质 、磷、钾等物质的摄入量，以减轻肾脏负 担并预防电解质紊乱。
确保患者按照医嘱进行规律透析治疗，以 清除体内代谢废物和多余水分，维持内环 境稳定。
处理方法总结及效果评价
手术治疗
肾脏移植
将健康的肾脏移植给患者，以替代病 变的肾脏。肾脏移植是慢性肾功能衰 竭患者的最佳治疗方法，可以显著提 高患者的生活质量和生存率。
其他手术治疗Biblioteka 针对慢性肾功能衰竭的并发症，如肾 性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进等 ，可以采取相应的手术治疗，如甲状 旁腺切除术、骨折固定术等。
03 营养支持与饮食调整
第一季度
第二季度
第三季度
第四季度
心血管疾病处理
针对心血管疾病，采取 药物治疗、调整透析方 案等措施，以控制病情 发展并降低死亡率。同 时，加强患者血压、血 脂等指标的监测和管理 。
电解质紊乱处理
根据电解质检查结果， 调整饮食和透析方案， 以纠正电解质紊乱。对 于严重的高钾血症等紧 急情况，需采取紧急措 施如药物治疗或血液透
心衰合并肾衰患者的护理
心衰合并肾衰患者的护理患者李XX,女，91岁，主诉：发作性胸闷、气喘3年余，加重1月。
现病史：患者近3年来活动后出现胸闷、气喘、症状持续数十分钟至数小时不等，休息可缓解，伴双下肢水肿，无恶心、呕吐，偶有夜间阵发性呼吸困难，无胸闷、胸痛及肩背部放射痛，无头晕、头痛，无意识丧失及肢体活动障碍，曾多次住院。
末次住院检查:N端脑钠肽1740LOoPg/ml;肌酊:215mmol/L,尿酸:557UmOl/L等。
1月前上述症状再发，自觉较前加重，伴双下肢水肿，纳差、恶心，伴咳嗽、咳痰。
为求进一步诊治入院。
辅助检直心电图示：心房颤动，完全性左束支传导阻滞，T波异常。
心脏彩超：EF<56>%,LVD42mm右心扩大，三尖瓣反流（中）肺动脉高压（中）左室间隔，前壁运动减低，二尖瓣后叶钙化并反流（轻）。
床旁摄片：心脏增大，双肺渗出性病变，考虑肺水肿。
化验检查：血常规：血红蛋白IOIg八。
胸痛三项、电解质：N端脑钠肽27474.0pg∕ml o D・二聚体1.99mg∕L,钠131.85mmol∕L o诊断I、慢性心力衰竭急性加重，心功能IV级;2、冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，肺动脉高压；3、陈旧性脑梗死；4、高血压3级（很高危）；5、心律失常，心房颤动；6、慢性胃炎;7、肾功能不全；8、局J尿酸血症。
护理评估L跌倒评估（morse量表）：45分，属于高风险。
2、压力性损伤（Braden评估量表）：18分，低风险。
3、入院VTE风险评估（Padua内科版）评分：5分，高风险。
4、非计划性拔管：O分。
5、自理能力评估（barther指数评定量表）：35分，重度依赖。
主要护理诊断L心输出量减少与肺动脉高压，心脏泵出血量减少有关；2、体液过多与心输出量减少，心衰等引起水钠失衡有关；3、潜在并发症：有受伤的危险与患者高龄、体衰有关；4、潜在并发症：有皮肤完整性受损的风险与被动卧位、双下肢水肿有关；5、潜在并发症：有下肢静脉血栓形成的风险与患者长期卧床有关；6、营养失调：低于机体需要量与体液丢失较多或营养供给不上有关；7、自理能力缺陷与高龄、病重、乏力等有关；8、知识缺乏缺乏疾病及预防相关知识。
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GFR 严重下降
5
肾衰竭
60～89 30～59 15～29 ＜ 15 (或透析）
A
9
心肾综合征
➢慢性肾脏疾病造成心脏功能减退、左心室肥厚、舒张功能减退 和(或）不良心血管事件增加
➢50％的5期慢性肾脏疾病患者死于心血管疾病 ➢5期肾衰患者心梗后的2年死亡率高达50％，一般人群心梗后的
10年死亡率为25％ ➢慢性肾衰患者较年龄/性别匹配的非肾衰患者心脏性死亡的风险
A
6
生物标记物——早期发现CRS
脑利钠肽：可用于急性心衰的临床诊断，对判断预后亦有意义。在慢性肾脏疾病患者，
BNP水平与心血管疾病病死率、总病死率和肾脏疾病的进展相关
* 脑利钠肽是机体应对压力负荷和容量负荷过大产生的心脏保护性激素；ADHF患者血浆脑 利钠肽水平显著上升，但即使如此，也无法与此时过渡激活的神经激素相抗衡，外源性给 予重组人脑利钠肽可使ADHF患者血浆脑利钠肽浓度上升数倍，增强内源性脑利钠肽的心 脏保护作用。
A
13
急性左心衰的临床表现
• 突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼 吸困难明显，病人不能平卧，只能端 坐呼吸。
• 呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。 • 频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白
色泡沫痰 • 表情：恐惧，紧张，面色灰白，口唇
发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿 冷等。
A
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体格检查
• 肺部湿性啰音 • 心脏体征：第二心音亢进
A
15
心衰合并肾衰治疗策略
* CKD患者在心梗后更少接受阿司匹林、ACEI和β受体阻滞剂， 主要担心肾功能恶化和治疗相关的毒副作用
* 研究表明：对于血肌酐水平大于210µmol/L的心肌梗死后慢性心 衰患者，β受体阻滞剂可延长其生存时间，对eGFR<30～ 45ml/min的患者，卡维地洛和比索洛尔的心脏保护作用消失
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
A
8
心肾综合征
根据肾小球滤过率和肾脏疾病的严重程度将慢性肾脏疾病分为5期 （K/DOQI )：
分期
描述
GFR (ml/min/1.73m 2 )
1
肾损伤， GFR 正常或增加
≥ 90
2
肾损伤，GFR 轻度下降
3
GFR 中度下降
4
A
16
心衰合并肾衰治疗策略
* ACEI/ARB:约15－30％的重度心衰患者应用ACEI/ARB后 出现血肌酐水平显著升高
eGFR<60ml/min的患者，ACEI/ARB慎用 eGFR<30ml/min的患者，ACEI/ARB禁忌
A
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心衰合并肾衰治疗策略
* 地高辛：eGFR<50ml/min的老年患者，地高辛慎用，检 查血药浓度可能是一个重要的辅助手段
险比值（RR）分别为1.37（P=0.004），1.39（P=0.042），1.51（P=0.034） * 血肌酐升高0.3mg/dl者，住院死亡率增加6倍达30%，住院日延长>10天增加
3倍
Jask, J Card Failure 2003; 9: 227
A
5
心衰合并肾衰——风险评估
• 临床上心脏与肾脏损伤示预后不良
* 心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高，再住院者多 * SOLVD研究。GFR<60ml/min/1.73m2者死亡率为40% * PRIME-2研究。 GFR<44ml/min比>76ml/min者死亡率高4倍（RR2.85，
P<0.0001）。肾功能障碍与射血分数相比前者是预示死亡的更强因素 * PRAISE研究。心肾综合征伴利尿剂拮抗者死亡、猝死、泵衰竭者调整的危
* 醛固酮受体拮抗剂：可引起高钾血症，应与袢利尿剂合 用，当eGFR<30ml/L时，应避免与ACEI或ARB合用
* 脑利钠肽可扩张ADHF患者的动脉和静脉，降低心脏前后负荷，削弱缩血管神经激素如肾 素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素的缩血管效应，改善患者肾脏血流动力学参数和肾小 球滤过功能 。
A
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心衰合并肾衰——心肾综合征
心肾综合征的分型(Ronco)：
急性心肾综合征（CRS 1型） 慢性心肾综合征（CRS 2型） 急性肾心综合征（CRS 3型) 慢性肾心综合征（CRS 4型） 继发性心肾综合征（CRS 5型）
高10-20倍
Am J Kindey Dis 1998;32:S112-9
A
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左心力衰竭的机制
导致左心排血量急剧下降 或充盈障碍引起肺循环压力
骤然升高出现的 急性肺水肿
A
11
发生机制
A
12
心力衰竭的诱因
• 感染 • 心律失常 • 过重的体力劳动或情绪激动 • 钠盐摄入过多 • 妊娠分娩 • 血容量增加
• 随着心血管系统疾病及肾脏病发生及发展机制的深入研究及生化等方面的 发展，人们越来越多的将目光聚焦在肾脏及心脏共患疾病上，即心肾综合 征。
A
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心肾综合症Cardiorenal Syndrome CRS
心肾综合征(CRS )的定义： 指心脏或肾脏对另一器官的功能异常不能代偿时，互为因果，形成恶性循环， 最终加重心脏和肾脏功能的共同损害和衰竭
慢性肾衰合并心衰治疗及护理
Treatment and Nursing of Chronic Renal Failure with Heart Failure
A
1
我们的困惑
• 慢性心衰往往被肾功能不全复杂化：利尿效果差、ACEI或ARB被迫停用，容易产生地 高辛中毒等
• 急性失代偿性心衰，由于肾功能恶化或利尿剂抵抗，使病情复杂化，预后更差。没有 尿我们束手无策。
J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539
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急性失代偿心力衰竭时肾功能障碍的发生率
ADHERE登记资料，107920例急性失代偿性心力衰竭， 几乎没有肾功能正常者，Scr>2mg/dl（176.8μmol/l）者占30 ％，Ccr越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示 预后
• 20~30%的冠心病患者合并有慢 性肾脏疾病（CKD)；
• 约50%的CKD患者会发生心血管 疾病
Clin Med,2002,2:195-200
美国肾脏病协会肾脏病 生存质量指南：
心血管疾病是慢性肾脏疾病患者 首位死亡原因，CKD患者10年冠 心病风险>20%；慢性肾脏疾病应 该被认为是冠心病的等危症而进 行管理