肾衰竭病人的护理

• 5．绝望 与病情危重及预后差有关
护理措施
• （一）一般护理
• 1．休息与活动 慢性肾衰竭病人以休息为主，并协助其做好日常 的生活护理。
2.饮食护理 1）蛋白质：根据病人的GFP来调整蛋白质的摄入。 当GFP<50ml/min时，就开始限制蛋白质的摄入， 蛋白质必须是富含必需氨基酸的蛋白，如鸡蛋、 鱼、牛奶、瘦肉等；当GFR<5ml/min时，每日摄 入蛋白约为20g；当GFP在5-10ml/min时，每日 摄入蛋白约为25g；GFP在10-20ml/min者约为 35g。尽量少摄入植物蛋白。
小管管型造成官腔堵塞、压力过高、降低 了肾小球滤过。
临床表现
• 急性肾小管坏死是肾性急性肾衰竭最 常见的类型，临床表现包括原发疾病 的表现，急性肾衰竭引起的代谢紊乱 及并发症三个方面。典型病程可分为 三期：
• 1．起始期 • 2．维持期（少尿期） • 3．恢复期
临床表现
• 1．起始期 • 指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死
辅助检查
1．血液检查 可有贫血，血肌酐每日升高 ≥44.2μmol/L，血BUN每日升高≥3.6mmol/L， 血清钾浓度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有 低钠、低钙及高磷血症。
• 2．尿液检查 尿液外观多混浊，尿蛋白多为 +～++，可见管型尿、少许红细胞和白细胞等。 尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿渗透 浓度低于350mmol/L，尿与血渗透浓度之比低 于1.1，尿钠增高，多在20～60mmol/L。
处理要点
三、并发症的治疗
1.水、电解质和酸碱平衡失调 1）钠、水平衡失调 2）高钾血症 3）钙、磷失调和肾性骨病 使用过程中要注
意监测血钙、磷浓度，防止异位钙化的发 生。 4）代谢性酸中毒
处理要点
2.心血管和肺 1）高血压：通过减少水和钠盐的摄入 2）心力衰竭 3）心包炎 3.血液系统
透析、补充叶酸和铁剂均能改善肾衰贫血。 4.感染 5.其他 充分透析、肾移植、使用骨化三醇和EPO
• 2）出血倾向：皮下出血、鼻出血、月经过多等。 出血倾向与外周血小板破坏增多、出血时间延长、 血小板聚集和粘附能力下降等因素有关。
• 3）白细胞异常：中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的 能力减弱，容易发生感染。
临床表现
• 3.神经、肌肉系统表现
• 早期常有疲乏、失眠、注意力不集中；后期可 出现性格改变、抑郁、记忆力下降、幻觉、昏迷 等。晚期病人常有周围神经病变
处理要点
2.透析疗法 3.其他 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，
控制心力衰竭，预防和治疗感染。
三、多尿期的治疗
治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡， 控制氮质血症，防止各种并发症
四、恢复期治疗
定期复查肾功能
护理诊断
• 1．体液过多 • 2．营养失调 • 3．有感染的危险 • 4．恐惧 • 5．潜在并发症：高血压脑病、心
力衰竭、心律失常及心包炎。
护理措施
• （一）一般护理 • 1．休息与活动 • 维持期病人绝对卧床休息，保持安静，以
减轻肾脏的负担，下肢水肿病人抬高下肢， 对意识障碍者加床护栏，昏迷者按昏迷病 人常规护理。当尿量增加、病情好转时， 可逐渐增加活动量，以病人不感觉劳累为 度。
护理措施
• 2．饮食护理
• 2．尿液检查
•
夜尿增多，尿比重降低。尿沉渣中有红细胞、
白细胞、颗粒管型及蜡样管型等。
• 3．影像学检查 超声或X线检查可见双肾缩小。
处理要点
一、治疗原发疾病和纠正加重肾衰竭的因
二、延缓慢性肾衰竭的发展
1.饮食治疗 要注意严格按照饮食治疗方案，保 证蛋白质、热量、钠、钾、磷及水的合理摄入。 2.必须氨基酸的应用 各种原因不能透析、摄入蛋 白质太少的尿毒症病人，必须加用必需氨基酸 （EAA）或必需氨基酸与α-酮酸混合制剂。 3.控制全身性和（或）肾小球内高压力 肾小球内 高压力会促使肾小球硬化，全身性高血压不仅会 促使肾小球硬化，增加心血管并发症的发生，故 必须控制。
• 在我国本病病因依顺序为：肾小球肾炎、 糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾及梗阻 性降期
氮质 血症期
肾衰竭期
尿毒症期
肾小球滤过 率（比例%）
约 50%～
80%
内生肌酐清
除率
80～50
（ml/min）
血肌酐 µmol/L
正常
临床症状 无症状
约25%～ 50%
50～25
病因
• 肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血容量 减少、有效动脉血容量减少和肾内血流动 力学改变。
• 肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻。 • 肾性急性肾衰竭有肾实质损伤。 • 本节主要介绍肾性急性肾衰竭——急性肾
小管坏死。
发病机制
• 不同病因、病理类型的急性肾小管坏死有 不同的发病机制。
• 当前主要有三种解释： • 1）肾血流动力学异常 • 2）肾小管上皮细胞代谢障碍 • 3）肾小管上皮脱落，官腔中管型形成；肾
经系统症状⑤血液系统症状⑥感染⑦多脏器衰竭，死 亡率高。
• （2）水、电解质和酸碱平衡紊乱 • 表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、
低钙和高磷血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒最 常见。
临床表现
• 3．恢复期 • 是肾小管细胞再生、修复的过程，肾
小管完整性逐渐恢复，肾小球滤过率 逐渐恢复至正常或接近正常。少尿型 病人开始出现利尿，可有多尿表现， 每天尿量可达3000～5000ml，通常持 续约1～3周后逐渐恢复正常。部分病 人肾小管浓缩功能不全持续1年以上， 若肾功能持久不恢复，提示肾脏遗留 有永久性损害。
四、替代治疗
护理诊断
• 1．营养失调：低于机体需要量 与长期限 制蛋白质摄入、消化功能紊乱、水电解质 紊乱及贫血等因素有关。
• 2.体液过多 与肾小球滤过功能降低导致 水钠潴留，多饮水或补液不当等因素有关
• 2．活动无耐力 与心脏病变、贫血、水、 电解质和酸碱平衡失调有关。
• 4．有感染的危险 与机体免疫功能低下、 白细胞功能异常及透析有关。
护理措施
（四）预防感染
感染是急性肾衰竭少尿期的主要死亡原因，在护理 的各个环节预防感染的发生。
具体措施为：尽量将病人安置在单人房间；避免 任意插放保留导尿管；需留置尿管的病人应加强消 毒、定期更换尿管和进行尿液检查以确定有无尿路感 染。卧床定期翻身，做好全身皮肤的清洁；意识 清醒着，进行深呼吸及有效排痰：意识不清者，定期 抽取气管内分泌物。唾液中的尿素可引起口角炎及 腮腺炎，应协助做好口腔护理；血液透析治疗的病 人，应按外科无菌技术操作。
1）糖及热量 2）蛋白质
3.维持水平衡
少尿时，出入量应严格测量和记录， 按照“量出为入”的原则补充入液量。补 液量的计算一般以500ml为基础补液量， 加前一日的出液量 。
护理措施
（二）病情观察
监测病人的神志、生命体征、尿量、体重， 注意尿常规、肾功能、电解质及血气分析 的变化。
(三) 用药护理
用甘露醇、速尿利尿治疗，使用血管扩张 剂；使用肝素或潘生丁，抗感染治疗时避 免选用有肾毒性的抗生素。
高于正常 ＜450
通常无明显 症状，可有 轻度贫血、 多尿和夜尿
约10%～25%
约10%以下
25～10
＜10
450～707
＞707
贫血较明显，夜尿增 多，水、电解质紊乱， 有轻度胃肠道、心血 管和中枢神经系统症
肾衰竭晚期， 临床表现和 血生化异常 十分显著
临床表现
• 慢性肾衰的病变十分复杂，从无明显 症状到尿毒症累及人体各脏器、各系 统出现代谢紊乱，症状轻重不一。
• （一）水、电解质和酸碱平衡失调
• 可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠 血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷 血症、高镁血症和代谢性酸中毒等。
临床表现
• （二）各系统表现
• 1.心血管和肺症状 心血管病变是肾衰最常
见的死因。 • 1）高血压和左心室肥大：高血压可引起动脉硬化、
左心室肥大、心力衰竭，并可加重肾损害。 • 2）心力衰竭：是常见死亡原因之一。与水钠潴留
• 3．其他
处理要点
一、起始期的治疗 二、维持期的治疗
1.高钾血症的处理 当血钾超过 6.5mmol/L,应紧急处理如下：1）10% 葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢静注。 25）0%5葡%N萄a糖HC液O5301m00l加-2普00通m胰l静岛滴素。130）U 缓慢静脉注射。4）用钠型离子交换树 脂15-30g。 5）透析疗法是治疗高钾 血症最有效的方法。
护理措施
• （二）病情观察
• 严密监测病人的生命体征、意识状态；准 确记录24h出入液量，每日定时测量体重； 观察有无液体量过多的表现；有无各系统 症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中 毒表现；有无感染的征象。
护理措施
（三）预防感染
慢性肾衰竭病人由于尿素霜的刺激，常感皮肤 瘙痒，注意勿用力搔抓，可每日用温水清洁后涂 抹止痒剂。空腔容易发生溃疡、出血及口舌干裂。
（四）用药护理
用红细胞生成激素纠正病人的贫血时，注意 观察用药后副反应，如头痛、高血压、癫痫发作 等，定期查血红蛋白和血细胞比容等。使用骨化 三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、磷的浓 度。
护理措施
静脉输入必需氨基酸应注意输液速度；切勿 在氨基酸内加入其他药物，以免引起不良反应。 2）热量与糖类：摄取足够的热量，以防止体内蛋 白质过度分解。每日供应热量，主要由碳水化合 物和脂肪供给。 3）盐分与水分：到肾衰末期，由于肾小球的滤过 率降低，尿量减少，钠由尿丢失已不明显，应注 意限制水分和盐分的摄入。 4）不其足他，：应低注蛋意白补饮充食；时避，免钙摄、取铁含及钾维量生高素的B食12物含，量 注意供给富含维生素C、B族维生素和叶酸的食物。
第四节 肾衰竭病人的护理