医院感染管理考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理考核标准
医院感染管理考核标准医院感染管理考核标准指的是评估医院感染管理工作的指标和要求。
为了确保患者在医院期间不受到感染的威胁，医院必须按照制定好的管理标准进行评估和考核。
医院感染管理考核标准主要包括以下几个方面：1. 感染管理政策和指南：医院必须建立和实施相应的感染管理政策和指南，包括感染防控措施、手卫生、器械消毒与灭菌、环境清洁等方面的规范和要求。
2. 感染监测和报告：医院必须建立感染监测系统，并定期进行感染监测和报告。
监测的指标可以包括感染发生率、感染部位、感染病原体等。
同时，医院还应及时上报感染病例，以便及时采取措施遏制感染传播。
3. 员工培训和教育：医院必须定期进行员工培训和教育，确保员工具备良好的感染防控知识和技能。
培训内容可以包括手卫生、穿戴防护用品、感染防控流程等方面的知识。
4. 感染风险评估和管控：医院应根据患者的感染风险，对不同风险的患者采取相应的感染防控措施。
对于高风险的患者，医院应严格执行手卫生、穿戴防护用品、隔离感染患者等措施。
5. 环境清洁和消毒：医院必须有效清洁和消毒环境，减少感染源的存在。
包括科室和设备的清洁、废物处理、禽畜养殖区域等。
6. 感染事件管理和追踪：医院应建立感染事件管理制度，对感染事件进行追踪和分析，及时采取措施遏制感染的传播。
对于严重的感染事件，医院还应开展事故调查和整改。
7. 患者满意度调查：医院应定期进行患者满意度调查，了解患者对感染防控工作的满意度和意见建议，以进一步改进感染管理工作。
医院感染管理考核标准的制定和执行，可以有效提高医院感染管理水平，减少患者感染的风险。
同时，也可以促进医务人员的积极性和责任感，保障医院的安全和质量。
医院感染管理考核标准
检查项目
考核内容
扣分内容
扣分
一般
要求
（10分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2..保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。
3..医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
消毒
隔离
（30分）
1. 严格执行消毒隔离制度，每天对治疗室、换药室、抢救室、妇检室、病房的空气，各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.严格执行无菌技术操作规程，进行无菌操作前后清洁或消毒双手。诊疗操作中严格做好个人防护，对传染病及特殊感染患者采取有效的隔离防护措施。
4. 消毒物品在有效期内使用。碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。抽出的药液、启开的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。
5.治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区。治疗车应配有快速手消毒剂。
6.各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时送供应室清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。换下的床单、被套、枕套放入污物车，不得丢在地上。
7.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
8.病人出院、转科或死亡后，及时对床单元进行彻底消毒处理。
9.卫生员按要求做好各项消毒、隔离工作。卫生用具要分区使用，有标识。
医院
感染
医院病区医院感染质量考核标准
5
有培训
5
设施齐全得 5 分，不全酌情扣分。
2. 工作人员严格执行手卫生规范。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
四、清洁消毒
1. 病房环境清洁，定期消毒。
10
环境整洁得 5 分，消毒记录完整得 5 分。
3. 暂存处符合规范。
5
符合得 5 分，不符合不得分。
七、多重耐药菌管理
1. 及时发现、报告多重耐药菌感染患者。
5
发现、报告及时得 5 分，不及时不得分。
2. 落实隔离措施。
10
隔离措施到位得 10 分，不到位酌情扣分。
八、职业防护
1. 工作人员正确使用防护用品。
5
使用正确得 5 分，不正确不得分。
医院病区医院感染质量考核标准
考核项目
考核内容
分值
评分标准
得分
一、组织管理
1. 成立医院感染管理小组，职责明确。
5
有小组得 2 分，职责明确得 3 分。
2. 制定并落实医院感染管理制度。
5
有制度得 2 分，落实到位得 3 分。
二、人员培训
1. 工作人员定期参加医院感染知识培训。
5
查看培训记录，有得 5 分，无不得分。
2. 发生职业暴露及时处理并报告。
5
及时处理、报告得 5 分
2. 医疗设备及物品清洁消毒符合要求。
10
查看记录及现场，符合得 10 分，不符合酌情扣分。
五、无菌操作
1. 严格执行无菌技术操作规程。
10
现场查看，执行到位得 10 分，不到位酌情扣分。
六、医疗废物管理
医院感染管理考核标准
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
7、地面每日湿式清扫 2 次，遇污染时先用 84 消毒液倒在污染地面 30min，后再用拖布托净，然后用 84 消毒液浸泡拖布 30min，洗净悬挂晾干备用。
8、体温计一人一用一消毒。
血压计每周清洁消毒 (若被血液、体液污染后应即将清洁消毒)，用 75%酒精或者84 消毒液浸泡 30min，干燥保存备用。
9、对各类监护仪器、抢救仪器(如吸吸痰)使用后应进行清洁与消毒。
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清晰，悬挂晾干，定期消毒。
11、病人出院(传染病患者)、转科或者死亡后，应床单位进行终末消毒处理并有登记。
12、紫外线进行空气消毒每日 2 次，每次 1 小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。
每周用 75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含 500mg/L 有效氯消毒液擦拭或者拖地两次，若被血液污染应即将用 1000mg/L 有效氯消毒液处理。
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。
无菌物品按灭菌日期挨次排放无菌柜内，无过期物品。
15、治疗车上下分层洁污分放；治疗车、换药车、护理车配手消毒液；每治疗一个病人应洗手。
16、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过 2h 不得使用。
各种消毒液(酒精、碘伏)采用小包装，启封抽吸后超过 24h 不得使用。
51020251、一项不健全扣 1 分2、无会议记录和自查记录各扣 1分3、无培训记录考核扣 1 分4、一人次未执行扣 0.5 分方法不正确扣 0.5 分。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准一、前言医院感染管理是医疗机构质量管理体系的重要组成部分，旨在降低医院感染发生率，保障患者安全，提高医疗质量。
为加强医院感染管理，提高医院感染控制水平，确保医疗安全，制定以下医院感染管理质量考核标准。
二、考核内容1.组织管理（1）成立医院感染管理组织，明确各级职责，制定相关工作制度。
（2）医院感染管理组织定期召开会议，研究解决医院感染管理中的问题。
（3）医院感染管理组织对全院感染管理工作进行监督、检查、评估和改进。
2.人员配置与培训（1）医院感染管理专职人员数量充足，具备相关专业背景和资质。
（2）医院定期组织感染管理相关知识培训，提高全体员工感染防控意识。
（3）医院感染管理专职人员参加全国或省级感染管理学术活动，提升业务能力。
3.感染监测与报告（1）建立医院感染监测制度，对医院感染发生情况进行实时监测。
（2）定期分析医院感染病例，查找感染原因，制定并落实防控措施。
（3）严格执行医院感染报告制度，及时、准确、完整地上报感染病例。
4.感染控制措施（1）制定并落实手卫生、消毒隔离、无菌技术等基本感染控制措施。
（2）对重点部门、关键环节实施针对性的感染控制措施，如手术室、重症监护室、新生儿室等。
（3）加强抗菌药物合理使用，减少抗菌药物相关性感染。
5.医疗废物管理（1）制定医疗废物管理制度，明确医疗废物的分类、收集、包装、暂存、运输、处置等环节要求。
（2）设立医疗废物暂存间，实行分类收集、包装，确保医疗废物安全、环保。
（3）定期对医疗废物管理人员进行培训，提高医疗废物管理水平。
6.感染暴发处置（1）建立感染暴发应急预案，明确感染暴发报告、调查、处置等流程。
（2）对感染暴发事件进行及时、有效的调查与处置，防止疫情扩散。
（3）总结感染暴发原因，完善感染控制措施，降低感染暴发风险。
7.患者安全与满意度（1）降低医院感染发生率，提高患者治疗安全性。
（2）开展患者满意度调查，了解患者对医院感染管理工作的满意度，持续改进服务质量。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
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2
2
1
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1
20
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6
5
5
1、无制度或不上墙一项不合格扣1分 。
2、操作一项不规范扣1分。3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假一项不合格扣1分。5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。6、体温计未专人专用，发现一次扣1分7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。8、发现一个过期包扣2分。9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。12、血透室分区不明确和人员未经培训扣1分。13、病人和工作人员每半年体检一次，有资料备案，按分值扣分 。14、无抢救药品或设备一项不合格扣2分。15、发现一项不合格扣5分。
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。
3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收住院病人。
4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。乙类传染病12小时内报告。
5、病人出入院登记完整和规范。
10
1、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明显隔离标志扣2分。
6、体温计未专人专用，发现一次扣1分
7、未按月采样一次扣5分，如采样项目不全，每缺一项扣1分，结果不合格必须重做并查原因，有记录可查。8、发现一个过期包扣2分。
9、洗手设施和洗手规范一项不合格扣1分，未用快速手消毒剂扣1分。10、空气消毒一项不规范扣1分。11、物品放置不规范扣1分。12、换药室分区不明确和无菌液不规范操作扣1分。
院内感染病例报告和死亡病例报告
1、发现医院内感染病例于24小时内报告院感办
2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于20%。
3、死亡病例于一周内上报。
10
1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。
2、死亡病人漏报一例扣5分。
传染病人的管理和疫情报告
1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标志。
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
9、洗手设施和洗手程序符合规范
10、配制室和血透室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
12、血透室布局合理、分区明确，操作人员经过规范培训。
13、病人首次接受血透治疗应检测肝功能、HBSAg、HCV、艾滋病、阳性者应分机透析，工作人员应定期体检，做好个人防护。
3、压脉带一人一用一消毒
4、按时更换消毒液
5、人人掌握一般消毒液的配制方法
6、病人的体温计应专人专用
7、每月进行一次：配制室、换药室的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手细菌培养
8、无菌包保存七天，从灭菌当日算起
9、洗手设施和洗手程序符合规范
10、配制室和换药室每日空气消毒一次。
11、无菌物品和非无菌物品规范放置。
医疗垃圾和生活垃圾严格分开放置，生活垃圾以黑色塑料袋包装，医疗垃圾以黄色塑料袋包装，并分类明确。
6
病房、走廊的垃圾桶不得有任何医疗垃圾（棉球、棉签）发现一次扣1分。垃圾分类不严一项不合格扣1分。
得分： 检查人员： 检查日期：
内科医院感染管理考核标准
项目
标准要求
标
准
分
评分方法
记分
医院感染控制领导小组
1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、传染病人排泄物要进行消毒处理后才能倒入卫生间下水道。
3、传染病人治愈或死亡均要进行终末消毒后才能再收住院病人。
4、按传染病法要求，甲类传染病城镇6小时内报告（鼠疫、天花、霍乱、艾滋病、肺炭疽）。乙类传染病12小时内报告。
5、病人出入院登记完整规范。
20
1、查房发现传染病人不按常规安置，发现1例扣2分，无明显隔离标志扣2分。
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。
2
2
2
查小组会议记录，缺一次扣1分
严格执行消毒隔离制度（配制室、血透室）
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善
2、严格执行无菌操作规程
3、压脉带一人一用一消毒
4、按时更换消毒液
5、人人掌握一般消毒液的配制方法
6、病人的体温计应专人专用
7、每月进行一次：配制室、血透室的空气、无菌液、消毒液、无菌物品、物表、医护人员的手以及透析用水和透析液的细菌培养
12、换药室分区明确，无菌溶液开瓶后只限用24小时。
2
2
1
2
3
1
20
10
2
2
1
2
1、无制度或不上墙一项不合格扣1分 。
2、操作一项不规范扣1分。
3、压脉带未一用一消毒，发现一次扣1分。
4、查消毒液更换登记本，发现未登记或造假扣1分。
5、抽查医、护、卫生员各一人，提问消毒液配制方法，回答不准确每人每次扣1分。
2、传染病迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20元。
3、住院登记不规范按分值比例扣分，总计5分。
一次性医疗卫生用品和处理
一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。
10
违反一次扣5分。
发现违规一次扣5分。
医疗垃圾与生活严格分类管理
骨伤科医院感染管理考核标准（总分100分）
项目
标准要求
标分
评分方法
计分
医院感染控制领导小组
1、有医院内感染管理与控制领导小组
2、有兼职质控员
3、科室有院感知识培训每年2次以上。
2
2
2
查小组会议记录，缺一次扣1分
严格执行消毒隔离制度（配制室、换药室）
1、消毒隔离制度上墙和各项管理制度完善。
2、严格执行无菌操作规时内报告院感办
2、医院感染率要控制在8%以下，漏报率低于20%。
3、死亡病例于一周内上报。
10
1、查在架病历，发现一例未报扣5分，迟报一例扣2分，漏报大于20%扣3分。
2、死亡病人漏报一例扣5分。
传染病人的管理和疫情报告
1、传染病人按传染途径分别安置，房门有明显的隔离标志。
2、传染病人未行终末消毒发现一次扣5分、迟报1例扣5分，漏报1例扣10分，当事人罚款20元。
3、出入院病人登记按分值扣分，总计5分。
一次性医疗卫生用品和处理
一次性医疗卫生用品必须由指定部门统一采购
用后的一次性医疗用品送定点暂存，由定点天源环保医疗废物处理中心处置。