南华县医院内科各级医师医疗授权表
医疗技术授权表精品范本
申请人签名： 年 月 日
科室讨论意见：
科主任签字/盖章：
年 月 日
医务部意见：
医务部主任签字/盖章：
年 月 日
分管院长意见：
分管院长签字/盖章：
年 月 日
XX医院
医疗技术授权与再授权表
姓名
性别
年龄
最高学历
专业技术职务
工作年限
申请时间
专业
资格证号
执业证号
医师级别
（√）
低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □
低年资主治医师 □ 高年资主治医师任医师 □
主任医师 □
申请医疗技术级别
（请选择√）
医疗技术级别：
一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □
医院医师处方权授权申请表(简化版)
科室审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批
意见
审批人： 日期
注：本表一式两份，分别于医务科、药剂科存档。
XX医院医师处方权授权申请表
医师姓名
医师性别
出生年月
所在室
已聘职称
工作年限
执业证书编号
执业类别
医师申请
处方权类别
请在申请类别□里画“√”并签名确认。
普通药物处方权
申请人签名
抗菌药物处方权
□ 非限制使用级
申请人签名
□ 限制使用级
申请人签名
□ 特殊使用级
申请人签名
麻醉和第一类精神药品处方权
申请人签名
本人签字留样（或签章）
医院医师处方权授权申请表
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
医用授权书范本
授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）受权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）鉴于以下原因，授权人特此授权受权人代表本人处理以下医疗相关事宜：一、授权目的1. 因本人工作、学习等原因，无法亲自前往医疗机构进行就诊、检查、手术等医疗活动。
2. 确保本人医疗权益得到有效保障，提高就医效率。
二、授权范围1. 代表本人前往医疗机构就诊、检查、手术等医疗活动。
2. 代表本人签署医疗同意书、手术同意书等相关医疗文件。
3. 代表本人支付医疗费用、药品费用等。
4. 代表本人处理与医疗相关的其他事宜。
三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为【年月日】至【年月日】。
在此期间，受权人有权代表授权人处理本授权范围内的所有医疗事宜。
四、授权限制1. 受权人在执行授权事项时，必须严格遵守国家法律法规、医疗行业规范及医疗机构的规定。
2. 受权人不得滥用授权，不得损害授权人的合法权益。
3. 受权人不得泄露授权人的隐私信息。
五、责任承担1. 在授权期限内，因受权人不当行使授权导致的授权人权益受损，由受权人承担相应责任。
2. 在授权期限内，如因医疗机构或第三方原因导致授权人权益受损，受权人有权代表授权人追究相关责任。
六、终止授权1. 本授权书在授权期限内，未经授权人书面同意，不得自行终止。
2. 如授权人需要终止授权，应书面通知受权人，并收回本授权书。
特此证明。
授权人签名：________________受权人签名：________________日期：____年__月__日附件：1. 授权人身份证复印件2. 受权人身份证复印件注：本授权书一式两份，授权人和受权人各执一份。
医院医师处方权授权申请表
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医疗技术授权表
申请人签名： 年 月 日
科室讨论意见：
科主任签字/盖章：
年 月 日
医务部意见：
医务部主任签字/盖章：
年 月 日
分管院长意见：
分管院长签字/盖章：
年 月 日
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XX医院
医疗技术授权与再授权表
姓名
性别
年龄
最高学历
专业技术职务
工作年限
申请时间
专业
资格证号
执医师 □ 高年资住院医师 □
低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □
低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □
主任医师 □
申请医疗技术级别
（请选择√）
医疗技术级别：
一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级 □
医疗治疗授权表
医疗治疗授权表
授权人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
受权人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
授权内容
本人（授权人）同意将医疗治疗的决定和权力委托给以下受权人，受权人有权代表我进行以下医疗治疗措施和决策：
1. 进行常规身体检查和诊断测试；
2. 根据医生建议接受药物治疗；
3. 接受任何必要的手术或治疗；
4. 执行紧急医疗干预措施；
5. 在必要时转院或转诊给其他医疗机构。
我同意受权人在我丧失决策能力时，以最佳利益为出发点决定医疗治疗，包括但不限于调整药物剂量、更改治疗计划和选择医疗机构。
本授权有效期自受权人签署之日起，除非撤销或更改。
授权撤销及修改方式
本授权可随时通过以下方式进行撤销或修改：
1. 书面通知授权人；
2. 特定授权撤销或修改文件的签署；
3. 口头通知医疗机构。
法律效力
本授权表符合我所在地的适用法律。
我特此确认，我完全理解该授权表中的条款和条件，并自愿签署该授权。
授权人签名：
日期：
受权人签名：
日期：。
医师临床诊疗活动资质授权申请表
XXXXXX医院
医师临床诊疗活动资质授权申请表申请人姓名：职称：科室：申请时间：
申请人声明
我承诺以上提供的医疗技术临床应用诊疗资质级别与自己的业务能力水平是真实一致的，如有虚假和不实信息，按相关规定接受处罚并承担由此产生的不良后果。
我同意并接受科主任、医务科根据实际工作需要对本人的授权申请级别进行最后的调整。
申请人签名：
日期：年月日
科室授权小组讨论意见：
科主任签名：
日期：年月日
证件审核情况：
医师执业证书审核：□已审核□未审核□无证书
医师资格证书审核：□已审核□未审核□无证书
医师规范化培训合格证明审核：□已达标□不达标□无证书
其它辅助证明材料：□推荐信□同行好评□奖状□其它
医师授权性质：
□正式授权，有效期限: 年月日～年月日
□临时授权，有效期限：年月日～年月日
医务科审核意见：
医务科长签名：
日期：年月日
医疗技术临床应用管理委员会意见：
负责人签名：
日期：年月日。