运用PDCA法预防跌倒与坠床ppt课件
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跌倒PDCA医学课件
跨学科合作：未来防跌倒工 作将更加注重跨学科合作， 包括医学、护理学、社会学 、心理学等多个学科领域的 专家将共同合作，共同研究 解决跌倒问题。
THANK YOU.
右侧肢体肌力、肌张力异常。
03
PDCA循环简介
PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，包括Plan（ 计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（处理）四个 阶段。
在医学领域，PDCA循环可用于持续改进医疗质量、优化治疗 方案、提高患者满意度等方面。
02
PDCA循环在防跌倒管理中的应用
总结经验
总结防跌倒工作的经验和教训，为今后的防跌倒工作提供参 考。
03
临床案例分析
临床案例一
患者情况
患者为老年女性，因脑梗死后遗症导致 右侧肢体偏瘫
跌倒史
患者有多次跌倒史，走路时经常摔倒
检查
对患者进行身体检查，发现患者步态不 稳、肌肉力量减弱、反应迟钝等症状
结论
根据患者的病史和检查，得出结论为跌 倒的原因是脑梗死后遗症导致的平衡能 力障碍
跌倒史
患者在课间休息时从单杠上跌落
检查
对患者进行身体检查，发现患者右肘关 节有明显的压痛、畸形、活动受限等症 状
结论
根据患者的病史和检查，得出结论为跌 倒的原因是骨折
04
总结与展望
PDCA循环在防跌倒中的优势与不足
• 优势：PDCA循环是一种科学、高效的质量管理工具，在防跌倒工作中பைடு நூலகம்有以下优势 • 全面性：PDCA循环要求对跌倒预防工作的全过程进行思考和设计，从患者入院评估、预防措施制定到实施
PDCA循环不仅在防跌倒工作中具有重要应用价值 ，还在其他领域得到了广泛应用。
跌倒坠床风险评估与措施(PPT课件)
夜间将物品收于柜内，无障碍物，保持走道宽敞，打开地 灯。
跌倒发生高风险地点：病床边、厕所、面盆边、走廊及人 员较多处，请注意防范。
1. D——发生跌倒时该怎么办？ 住院患者发生坠床/跌倒
通知医生，立即赶到现场
上报护士长、科主任
护士长根据情况逐级上报
组织科内讨论，将讨论结果 及改进方案报送护理部
护士站 床边 走廊
正确掌握各评估条目和分数， 询问观察相结合
1. P——如何做好风险评估?
评估做到5W1H原则！ When？
入院时 有特殊治疗、用药时：例如静脉输液、口服扑尔敏、
导致乏力、晕厥的药物等，人流术后、平板试验后 病情变化时：已发生跌倒、认知状态改变常规每周
评估一次
1. P——如何做好风险评估?
1. P——如何做好风险评估?
特别关注——高风险因素患者！
年龄大于65岁 有跌倒病史 无家属陪伴 步态不稳 视力模糊 营养不良、虚弱、头晕、颈椎病、尿失禁等 贫血或体位性低血压、低血糖 睡眠障碍 意识障碍(失去定向感、烦躁不安、意识模糊等) 肢体功能障碍 使用特殊药物，如：①利尿药物 ②止痛药物 ③缓泻剂 ④镇静
>45分—高度风险------------高危防跌倒措施 床头挂“预防跌 倒”警示牌、列入交班内容、特别关注加强宣教，采取针 对性预防措施，发放健康教育手册，按住院患者预防跌倒 告知单内容告知并签字（一份床头一份病历）。 一般情况下，每周评估一次风险，患者转科、病情变化、 使用特殊药物（镇静/止痛/安眠/降压/利尿/调血糖）或发生跌 倒后及时再评估，并再次宣教。 患者一旦发生跌倒立即启动跌倒/坠床紧急处置预案，每季 度进行分析和总结，制订防范措施，不断改进护理工作。
安眠药 ⑤心血管用药等
跌倒发生高风险地点：病床边、厕所、面盆边、走廊及人 员较多处，请注意防范。
1. D——发生跌倒时该怎么办？ 住院患者发生坠床/跌倒
通知医生，立即赶到现场
上报护士长、科主任
护士长根据情况逐级上报
组织科内讨论，将讨论结果 及改进方案报送护理部
护士站 床边 走廊
正确掌握各评估条目和分数， 询问观察相结合
1. P——如何做好风险评估?
评估做到5W1H原则！ When？
入院时 有特殊治疗、用药时：例如静脉输液、口服扑尔敏、
导致乏力、晕厥的药物等，人流术后、平板试验后 病情变化时：已发生跌倒、认知状态改变常规每周
评估一次
1. P——如何做好风险评估?
1. P——如何做好风险评估?
特别关注——高风险因素患者！
年龄大于65岁 有跌倒病史 无家属陪伴 步态不稳 视力模糊 营养不良、虚弱、头晕、颈椎病、尿失禁等 贫血或体位性低血压、低血糖 睡眠障碍 意识障碍(失去定向感、烦躁不安、意识模糊等) 肢体功能障碍 使用特殊药物，如：①利尿药物 ②止痛药物 ③缓泻剂 ④镇静
>45分—高度风险------------高危防跌倒措施 床头挂“预防跌 倒”警示牌、列入交班内容、特别关注加强宣教，采取针 对性预防措施，发放健康教育手册，按住院患者预防跌倒 告知单内容告知并签字（一份床头一份病历）。 一般情况下，每周评估一次风险，患者转科、病情变化、 使用特殊药物（镇静/止痛/安眠/降压/利尿/调血糖）或发生跌 倒后及时再评估，并再次宣教。 患者一旦发生跌倒立即启动跌倒/坠床紧急处置预案，每季 度进行分析和总结，制订防范措施，不断改进护理工作。
安眠药 ⑤心血管用药等
跌倒坠床pdca ppt
PDCA的应用阶段
主要是根据检查结果，采取相应的措施。巩 固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进 行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循 环去解决。即巩固措施和下一步的打算。
4 处理阶段
3 检查阶段
主要是在计划执行过程之中或 执行之后，检查执行情况，看 是否符合计划的预期结果效果。
2 设计和执行阶段
C
D
执行 Do
根据已知的信息，设计具体 的方法、方案和计划布局； 再根据设计和布局，进行具 体运作，实现计划中的内容。
PDCA的基本解释
PDCA
以上四个过程不是运行一次就结束，而是周而复始的进行， 一个循环完了，解决一些问题，未解决的问题进入下一个循 环，这样阶梯式上升的。
PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量 管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过 程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运 转的。PDCA循环不仅在质量管理体系中运用，也适用于一 切循序渐进的管理工作。
● PDCA的基本解释 ● PDCA的应用阶段 ● PDCA的循环特点 ● PDCA的国内实践
● PDCA的现代观点 ● PDCA的循环过程 ● PDCA的缺点 ● PDCA的发展前景
什么是PDCA？ 已经被灌输进一种激进的投机心理，再没有耐心踏踏实实地完成自己的每件小事，反倒对解决各类突发事件积累出了丰富
PDCA的现代观点
计划职能Planning
目标（Goal） 实施计划（Plan） 收支预算（Budget）
2A执行
Act（执行） Aim（按照目标要求行事）
P A计方案（Design scheme） 设计布局（Design layout）
4C管理
患儿坠床PDCA循环分析 ppt课件
集体是力量的源泉，众人是智慧的 摇篮。
集体力量就是大！
ppt课件
16
动态观察病情 变化，并及时准 确记录，认真做 好交班
告知并安抚患者 及家属
坠床的预防
1、对老年、体弱、躁动不安及使用毒麻精神类药物等患者，应加床档或应用约束带保
护、并有家属陪伴。
2、在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，或让护士帮助。
3后、静体卧位3性 分低 钟血 ；压 二等 是病 在情 床可 上能 坐发 起生 3分变钟化；者三，是嘱 p在p其t床 课再沿 件起站床3分 活钟 动。 前做到三个3分钟：一是 醒
42.25% 0.333333
80.98%
0.5
91.54% 0.666667
98.59% 0.833333
100%
1
142 128 114
99 85 71 57 43 28 14
0
0.00% 病床不适用
80.98%
91.54%
98.59%
42.25%
护士安全意识不强 未严格落实责任制护理
安全pp防t课护件措施不到位
12
责任护士巡视不及时 2 3 2 2 2 2 3 3 3 2 2 2 28
13
安全防护措施不到位 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 2 1 29
14
防范坠床管理培训不够 1 2 1 3 3 1 2 1 2 2 1 2 21
15 管理 未严格落实责任制护理 2
3
2
3
3
3
2 2 3 2 2 3 30
2014年9月--2015年3月儿科患儿坠床原因调查汇总表
原因
病床不适用 护士安全意识不强 未严格落实责任制护理 安全防护措施不到位 安全管理制度不健全
运用PDCA降低住院患者跌倒、坠床发生率PPT
汇报将涉及到医院多个部门协作的情 况，以及医护人员对患者安全的重视 和改进措施的落实情况。
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
02
P阶段：计划制定
现状分析
跌倒、坠床发生率高
根据历史数据，住院患者跌倒、坠床发生率较高，严重影响患者安全和医疗质 量。
原因分析
通过调查和分析，发现主要原因包括患者自身因素（如年龄、病情、行动不便 等）、环境因素（如地面湿滑、床栏未拉起、照明不足等）和医护人员因素（ 如宣教不到位、评估不准确等）。
展望与建议
进一步深化PDCA循环法在医疗安全管理中…
未来可以在更多领域和科室推广PDCA循环法，以进一步提高医疗安 全水平。
加强医护人员的培训和教育
针对医护人员在防范跌倒、坠床方面存在的不足，应加强相关培训和 教育，提高医护人员的专业素质和技能水平。
完善医院的安全管理制度和机制
医院应进一步完善安全管理制度和机制，明确各部门和人员的职责和 权限，确保安全管理工作的有效落实。
利用医院内部刊物、网络等渠道，对成功经 验进行宣传和推广，提高全院员工的防范意 识。
持续改进计划
01
持续改进目标
02
根据PDCA循环的结果，制定下 一阶段的持续改进目标，明确 降低患者跌倒、坠床发生率的 具体指标。
改进措施
针对导致患者跌倒、坠床的主 要原因，制定具体的改进措施 ，如加强患者评估、优化护理 流程等。
加强患者及其家属的健康教育
通过开展健康教育活动，提高患者及其家属对跌倒、坠床风险的认识 和防范意识，共同维护患者的安全。
THANK YOU
05
A阶段：处理改进
经验总结与推广
汇总分析
经验提炼
对整个PDCA循环过程中的数据进行汇总和 分析，找出导致患者跌倒、坠床的主要原 因和解决方案。
功能科跌倒事件PDCAppt课件
如何降低诊查室患者跌倒事件发生率
南京市浦口区中心医院 功能科
-
1
问题来源
❖ 2014年1月功能科发生1起患者 在诊查室已完成检查，下床后穿 鞋跌倒事件。
-
2
原 因分析
针对诊查室发生的跌倒问题，科室质量与安全 管理小组成员在事发现场调查检查者和当事人 行为因素，从以下4个方面分析事发原因。
患者及家属 行为因素
缺乏风险防范宣教
环境因素
管理因素
-
4
计划
1
召开科室医疗质量 与安全管理小组会 议，整理功能科这 起跌倒事件调查材 料，分析总结事件 原因，制定相应整 改措施 。
2
3
制定科室危重及自 主活动能力差患者 的规范化检查流程。
与临床相关科室召 开质量持续改进协 调会，从医院层面 解决对自主活动能 力差的患者如何规 范陪诊及就诊流程。
严格执行患者 未检查结束， 不安排其他患 者进入诊室 。
-
11
实施
二、制定科室危重及自主活动能力差患者的规范化检查流程图。
危重及自主活动能力差的患者 分诊台优先安排检查，缩短候诊时间
有家属或陪同人员护 送到检查床
检查完毕
无陪护，由分诊护士及检 查医生安全护送到检查床
检查完毕
家属或陪同人员保护下床 检查医生保护患者下床
检查后检查医 生协助患者安 全下床，并将 其安全送出诊 室。
-
9
实施
环
境
因
素
增加诊室照 明台灯的亮 度
相对增加诊 室空间
患者下床处 局部使用防 滑垫
超声诊室门 口放置候诊 椅，解决行 动不便患者 候诊
-
10
实施
管
理
南京市浦口区中心医院 功能科
-
1
问题来源
❖ 2014年1月功能科发生1起患者 在诊查室已完成检查，下床后穿 鞋跌倒事件。
-
2
原 因分析
针对诊查室发生的跌倒问题，科室质量与安全 管理小组成员在事发现场调查检查者和当事人 行为因素，从以下4个方面分析事发原因。
患者及家属 行为因素
缺乏风险防范宣教
环境因素
管理因素
-
4
计划
1
召开科室医疗质量 与安全管理小组会 议，整理功能科这 起跌倒事件调查材 料，分析总结事件 原因，制定相应整 改措施 。
2
3
制定科室危重及自 主活动能力差患者 的规范化检查流程。
与临床相关科室召 开质量持续改进协 调会，从医院层面 解决对自主活动能 力差的患者如何规 范陪诊及就诊流程。
严格执行患者 未检查结束， 不安排其他患 者进入诊室 。
-
11
实施
二、制定科室危重及自主活动能力差患者的规范化检查流程图。
危重及自主活动能力差的患者 分诊台优先安排检查，缩短候诊时间
有家属或陪同人员护 送到检查床
检查完毕
无陪护，由分诊护士及检 查医生安全护送到检查床
检查完毕
家属或陪同人员保护下床 检查医生保护患者下床
检查后检查医 生协助患者安 全下床，并将 其安全送出诊 室。
-
9
实施
环
境
因
素
增加诊室照 明台灯的亮 度
相对增加诊 室空间
患者下床处 局部使用防 滑垫
超声诊室门 口放置候诊 椅，解决行 动不便患者 候诊
-
10
实施
管
理
PDCA防跌倒落实率 PPT
25
当您行动不便时是否有人全程陪同？
30
总体
234
74% 46% 42% 40% 40% 48% 68% 50% 60% 52%
资料收集时间 早源自住院病人床栏使用情况应拉床栏病人数 实际拉床栏病人数
50
22
百分比 44%
中
47
17
36%
晚
52
24
46%
总体
149
63
42%
分组讨论 使用头脑风暴、制作特性要因图等方法 寻找影响防跌倒措施落实的原因
改善前： 未设置跌倒警示告知栏 对策内容： 1、设计跌倒预防图册，方便病人及家 属查阅。 2、实地查看并请病人具体演示起床三 步曲。 3、对于防跌倒病人班班交接。
对策实施 负责人：成菊美 实施时间：2015年7月 实施地点：北九区
对策处置： 1、将跌倒警示告知栏制作成图文发给 跌倒高危病人。
对策效果确认： 7月至今未发生因病人不知晓跌倒的高危因素
住院病人预防跌倒行为率
您是否能掌握床头呼叫器的正确使用方法？
37
您是否知道卫生间呼叫器的位置及使用方法？
23
您住院期间是否穿防滑鞋？
21
您住院期间是否使用床护栏？
20
您在使用降压药及易跌倒的药物后是否立即下床活动？
20
您目前多大年纪，能自己洗澡吗？
24
当地面潮湿、有障碍物时您是否暂停行走？
34
您下床活动时是否减慢动作？
1、JCI医院评审标准：降低病人因跌倒所致的伤害 2、患者十大安全目标之一：防范与减少患者跌倒、坠床等意外事
件发生 3、今年6月我科发生2例跌倒事件,存在医疗隐患，所幸患者无碍 4、前一时间段我院发生过多起跌倒事件，部分造成了医疗纠纷 5、科内质控反馈较多出现因防跌倒措施不当导致的护理安全隐患
运用PDCA降低住院患者跌倒_坠床发生率PPT课件
通过运用PDCA循环管理方法，可以有效降低住院患者跌倒/坠床发生率，提高医院 安全管理水平。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
降低住院患者跌倒/坠床发生率对于保障患者安全、提高医疗质量、减少医疗纠纷具 有重要意义。
目的和任务
目的
运用PDCA循环管理方法，分析 住院患者跌倒/坠床的原因，制定 并实施有效的改进措施，降低发 生率。
任务
的认可和接受。
03
医护人员知识与技能提升
医护人员对防跌倒/坠床相关知识和技能的掌握程度明显提高，为更好
地预防和处理跌倒/坠床事件提供了有力保障。
未来发展趋势预测及建议
智能化防跌倒/坠床系统
多学科协作模式
随着科技的不断发展，未来医院可能会引 入更智能化的防跌倒/坠床系统，如穿戴设 备、床旁监测等，以提高预防效果。
01
成立专门的PDCA小组，明确小组成员的职责 和任务。
02
制定详细的时间表，包括每个阶段的具体任务 和时间节点，确保按计划推进。
03
建立有效的沟通机制，定期召开会议，及时汇 报工作进展和存在的问题。
资源配置和预算安排
根据行动计划，评估所需资源，包括人 力、物力、财力等。
制定合理的预算，确保项目所需资金得 到保障。
持续改进
通过奖惩激励，促进各科室和个人在防止患者跌 倒/坠床方面不断进行自我改进和提高。
将成功经验推广到其他领域
经验总结
01
对在防止患者跌倒/坠床方面取得的成功经验进行总结，形成可
复制、可推广的模式。
宣传推广
02
通过内部培训、交流会等形式，将成功经验向全院其他科室进
行宣传推广，以扩大其应用范围。
持续改进
通过PDCA循环，能够系统地分析住 院患者跌倒/坠床的原因，制定有效的 预防措施，并进行持续监测和改进。
pdca循环与跌倒坠床ppt
豆来吗？;小土豆自信地说：;当然了，几个月后，我可
以长出很多的小土豆，我还我还会提醒我的孩子们不要
滚来滚去。;滚来滚去的小土豆作文450字
妇人买来了一篮小土豆，0小1 土豆听主到题妇选人定说要把小土豆
07
炒成土豆丝。小土豆不想被吃掉，趁机滚走了。小土豆
滚啊滚，滚啊滚;;滚到了王02宫，王活宫动富丽计堂划皇拟的定。砰一
pdca循环与跌倒坠床ppt
汇报人：某某某
你拿菜摊上去卖。;第二天，老奶奶把小土豆带到了路 边的菜摊上。小土豆刚摆放出来，这时，有一位漂亮的 小女孩经过这里，看到了老奶奶菜摊上的小土豆，看它 又大又美丽，于是，将小土豆买下了，在回家的路上，
运用PDCA降低精神科住 小土豆问小女孩：;你叫什么名字呀？;小女孩回答道：;
我叫小小。;到了家小小的妈妈看见了这个小土豆，就 准备拿去做汤。小土豆听到了这句话，赶快滚到了小小
院患者约束使用率 旁边，求小小说：;小小，小小，你快救救我吧！你把
我埋在土里，几个月之后，我就会结好几个又大
汇报人：某某某
CONTENTS
又了圆 菜的地土里豆，呢小！女孩;小又小问在：无;奈你之真下的，可只以好长把出小很土多豆的种小进土汇报内容
住院患者约束 使用率（%）
每月约束总例数 × 100%
每月患者累积总数
01 主题选定
（二）主题选取原因
对患者而言 维护自尊，减少痛苦，防治意 外发生。
对护士而言 掌握病情，掌握各种精神症状 护理，降低病人约束率，获得 职业成就感。
对医院而言 提高医疗品质及病患满意度， 减少医患纠纷。
对个人而言 可以提高个人专科业务水平及 技能。
08
声，国王大怒一声，说;是谁碰到我的脚！;厨师跑过
PDCA防跌倒落实率总结ppt课件
分组讨论 使用头脑风暴、制作特性要因图等方法 寻找影响防跌倒措施落实的原因
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
机
科室助行器少
能力×改善重点） =51.7% +（51.7%×0.6×0.8） =76.5%
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
对策拟定及实施
姓名 毛婷 许佩文 卢甦 陈波 王荔 魏骊华 薛萍
票数 7 11 4 5 6 3 10
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
总体
234
74% 46% 42% 40% 40% 48% 68% 50% 60% 52%
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
机
科室助行器少
能力×改善重点） =51.7% +（51.7%×0.6×0.8） =76.5%
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
对策拟定及实施
姓名 毛婷 许佩文 卢甦 陈波 王荔 魏骊华 薛萍
票数 7 11 4 5 6 3 10
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
总体
234
74% 46% 42% 40% 40% 48% 68% 50% 60% 52%
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
“雪亮工程"是以区（县）、乡（镇） 、村（ 社区） 三级综 治中心 为指挥 平台、 以综治 信息化 为支撑 、以网 格化管 理为基 础、以 公共安 全视频 监控联 网应用 为重点 的“群 众性治 安防控 工程” 。
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改进效果（Check）
1、督导检查落实效果 2、存在问题及时纠正 3、定期讨论分析
改进效果（Check）
持续改进（Act）
1、改进效果进行公布 2、巩固有效成果 3、存在问题分析原因 4、进入下一个PDCA循环， 防跌倒与坠床
背 景
案例：
某医院2012年1-6月住院患者中，发生多起跌 倒和坠床事件，发生率达5%。不仅给患者的身心 带来了痛苦，同时也增加了医患纠纷事件的发生 频次。
医院管理工具理论与实践培训班第五组
• 组 长：闫 革 • 指导老师：赵长久 • 组 员： 叶兆琴 李淑贤 岑淑国 苏传生 • 郭尔萍 夏 娣 朱孔东 许 真 •
患者
设施
制定工作计划（Plan）
目标设定（Plan）
在6个月内将发病跌倒发生率控制在2% 以下
改进措施（Do）
一、完善相关制度和监管机制 1、明确各部门和各级人员职责 2、对病人进行风险评估 3、高危病人有安全提示及交班 4、对家属进行宣教 5、成立安全督导小组
改进措施（Do）
二、人员培训及考核 1、全员安全责任与意识 2、护理人员评估能力 3、安全措施应用
原因分析（Plan）
头脑风暴法
组织医务处、护理部、护士长进行 讨论，找出存在的问题。
原因分析（Plan）
环境
地面不平 光线暗 评估能力欠缺 安全意识 无安全提示 宣教不到位
护士
人员不足
疾病 制度不完善 人力欠缺 培训问题 年龄 助行器 平车、轮椅 床栏
跌 倒 坠 床 发 生 率 高
无督导
用药
管理