医院护士如何提高医嘱执行与书写学习课件ppt

临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、 住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱时 间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、 执行护士签名等。
临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处置、 临时治疗、病危病重、出院、转床、长期备 用医嘱（PRN）的执行记录。
医嘱单在病历中的排列位置
运行病历中医嘱单的排列顺序：
［护士条例］护士义务中关于违法违规医嘱的规定 成为护理管理的热点。护士如执行了违法违规医嘱 有无责任？如有，将如何定性？两方观点：
A：护士执行违法违规医嘱，明显违背［护士条例］ 关于护士义务十七条之规定，应承担一切相应后果。
B：如非明确错误医嘱，或者护士已经提出疑问而 由于医师拒绝等原因而导致继续执行而产生后果， 护士无责任。
护士怎样正确执行口头医嘱
3、护士是医嘱的直接执行者，应清楚 地复述2遍以上医嘱并确保得到医师的 确认，现场有第二个人确定听到了同样 的口头医嘱后，应直接记录下来作为口 头医嘱的凭证，以备核查。
护士怎样正确执行口头医嘱
4、应在抢救结束后，尽快完成已执行 的口头医嘱的补记工作，在2h内据实 补记.
临时医嘱的概念
临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在24 小时内，一般仅执行一次。包括诊断性的一 次性检查、处置、临时用药。
有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手术、 检验、X线摄片及各项特殊检查等;
有的临时医嘱需立即执行பைடு நூலகம்如阿托品0.5mg 肌注，st。
出院、转科、死亡等列入临时医嘱。
规范的临时医嘱单设计及内容
体温单→长期医嘱单→临时医嘱单
排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)
出院病历中医嘱单的排列顺序：
------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单 排
在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)
资质：取得护士执业资格的注 册护士方可处理和执行医嘱！
关于执行医嘱
1.临床科室护士负责打印医嘱执行单，并与 管床的责任护士核对执行，责任护士执行 医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和 姓名。
护士怎样正确执行口头医嘱
1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。
2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。
长期医嘱包括患者姓名、科别、 床号、住院（病历）号、页码、 起始日期和时间、医嘱内容、停 止日期和时间、医师签名、执行 时间、执行护士签名
长期医嘱内容的下达顺序
疾病护理常规、护理级别、饮食、 病重或病危（非病重病危不写）、 体位要求、特殊处理（监测血压、 脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、雾 化等） 、常用口服药、注射用药、 静脉用药。
推定有错—负全责！
医嘱的分类
医嘱根据其有效时间和下达途径分 为长期医嘱、临时医嘱、书面医嘱、 口头医嘱等
口头医嘱、书面医嘱 长期医嘱、临时医嘱 长期备用医嘱、临时备用医嘱
长期医嘱的概念
长期医嘱是指执行两次以上 的定期医嘱,有效时间在24 小时以上，当医生注明停止 时间后失效 。
规范的长期医嘱单设计及内容
护士怎样正确执行口头医嘱
因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时， 医生准确的下达，护士复述一便，医护双 方确认无误，双重检查，护士执行。
护士执行后将相关物品留存。（药物、安 瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。
护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记 录本中。
抢救结束后，医师根据抢救记录本据实补 记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。
2.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对 制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时 严格执行床边双人查对制度
关于执行医嘱
1.临床科室每天对所有患者医嘱必须总核对 一次
2.临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。 医嘱执行单在科室专项保存。
规范执行医嘱与保障患者安全
临床工作中经常可遇到一些特殊情况，如 危重患者抢救时医生来不及书写医嘱；正 在进行无菌操作，医生不能书写医嘱，而 患者又急需处理；患者突然出现病情变化， 医生不能立即到达现场给患者紧急处理。 在这些特殊情况下，医生可以使用口头医 嘱。建立与完善医护人员之间的有效沟通， 做到正确执行医嘱，确保患者的医疗安全， 对此要有严格的管理措施。
发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位 2、 医嘱阅读不详查对不严，不能严格把关 3、签名签时不严谨，缺乏三严作风 4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题 5、护士缺乏基本药学知识，临床经验不足。 6、对医嘱中问题习以为常。 7、医生对医嘱中的问题不够重视。
落实［护士条例］
医生离开抢救现场之前，应及时补记口 头医嘱于医嘱单上并签名，执行护士确 认签字后医生方可离开。
5、特殊药物，如剧毒、麻醉等药物不 能执行口头医嘱。
护士怎样正确执行口头医嘱
6、执行口头医嘱的用药医嘱时不要 把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时 使用。
7、建立双方查对制度，确保口头医 嘱的正确实施，保证患者安全，同时 确保医疗记录和护理记录的一致性。
落实［护士条例］
［护士条例］为护士应对违法违规医嘱 明确了应对方向，相关案例则为护理管 理敲响了警钟，对违法违规医嘱的监管 势在必行。否则，等待我们的，很可能 会登上法律的审判台。
落实［护士条例］
［护士条例］关于对违法违规医嘱的规定 明确指出护士对合作伙伴──医生的诊疗方案
具有监管的责任。护士执行有违反法律、法规、 规章或诊疗技术规范规定的医嘱，由此产生后 果的，护士应承担相应的法律责任。 医生执意不改，护士应及时报告。若继续执 行该错误医嘱导致后果的，护士同样须承担连 带责任。
关于医嘱
医嘱是指医师在医疗活动中下达的 医学指令。
是根据患者病情制订的诊疗计划， 是护士执行各项治疗的依据。
医嘱由医生护士共同完成。
医嘱的法律效力
医嘱也是［医疗事故处理条例］所规 定的法庭证据。
［侵权责任法］的实施，已没有主观 病历和客观病历之分，患方可以复印 所有的病历资料！
发生纠纷的病历中任何一个地方（包 括医嘱）被发现作假，整份病历就会 失去法律效力，医疗机构就会被直接