内科学急性肾损伤

急性肾损伤急性肾损伤( acute kidney injury，AKI)以往称为急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)，是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的临床综合征。

可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。

与ARF相比，AKI的提出更强调对这一综合征早期诊断、早期治疗的重要性。

约5%住院患者可发生AKI，在重症监护室(ICU)其发生率高达30%，尽管肾病学界对AKI日趋重视，但目前仍无特异治疗，死亡率高，是肾脏病中的急危重症。

【病因和分类】AKI病因多样，根据病因发生的解剖部位不同可分为三大类：肾前性、肾性和肾后性。

肾前性AKI的常见病因包括血容量减少（如各种原因引起的液体丢失和出血）、有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变等。

肾后性AKI源于急性尿路梗阻，从肾盂到尿道任一水平尿路上均可发生梗阻。

肾性AKI有肾实质损伤，包括肾小管、肾间质、肾血管和肾小球性疾病导致的损伤。

肾小管性AKI的常见病因是肾缺血或肾毒性物质（包括外源性毒素，如生物毒素、化学毒素、抗生素、对比剂等和内源性毒素，如血红蛋白、肌红蛋白等）损伤肾小管上皮细胞，可引起急性肾小管坏死( acute tubular necrosis，ATN)。

【发病机制】（一）肾前性AKI肾前性AKI最常见，由肾脏血流灌注不足所致，见于细胞外液容量减少，或虽然细胞外液容量正常，但有效循环容量下降的某些疾病，或某些药物引起的肾小球毛细血管灌注压降低。

常见病因包括：①有效血容量不足；②心排量降低；③全身血管扩张；④肾动脉收缩；⑤肾自主调节反应受损。

在肾前性AKI早期，肾脏血流自我调节机制通过调节肾小球出球和入球小动脉的血管张力，即入球小动脉扩张和出球小动脉收缩，以维持肾小球滤过率( GFR)和肾血流量，可使肾功能维持正常。

当血压过低，超过自我调节能力即可导致GFR降低，但短期内并无明显的肾实质损伤。

如果肾灌注量减少能在6小时内得到纠正，则血流动力学损害可以逆转，肾功能也可迅速恢复。

但若低灌注持续，则可发生肾小管上皮细胞明显损伤，继而发展为ATN。

（二）肾性AKI按照损伤部位，肾性AKI可分为小管性、间质性、血管性和小球性。

其中以ATN最为常见。

本章主要介绍ATN。

不同病因、不同程度的ATN，可以有不同的始动因素和持续发展因素。

中毒性和缺血性ATN可是多因素的，如中毒性ATN可发生在老年、糖尿病等多种易患因素基础之上，也可有缺血因素参与。

中毒性和缺血性损害也可一起引起ATN。

但其发病机制仍未完全阐明，目前认为主要涉及小管、血管和炎症因子等方面。

1.小管因素缺血／再灌注、肾毒性物质可引起近端肾小管损伤，包括亚致死性可逆性功能紊乱、小管上皮细胞凋亡或坏死，并导致小管对钠重吸收减少，管-球反馈增强，小管管型形成导致小管梗阻，管内压增加，GFR下降。

小管严重受损可导致肾小球滤过液的反渗，通过受损的上皮或小管基底膜漏出，致肾间质水肿和肾实质进一步损伤。

2.血管因素肾缺血既可通过血管作用使入球小动脉细胞内钙离子增加，从而对血管收缩刺激和肾自主神经刺激敏感性增加，导致肾自主调节功能损害、血管舒缩功能紊乱和内皮损伤，也可产生炎症反应。

血管内皮损伤和炎症反应均可引起血管收缩因子（如内皮素、肾内肾素-血管紧张素系统、血栓素A2等）产生过多，而血管舒张因子，主要为一氧化氮( NO)、前列腺素( PGI2、PGE2)合成减少。

这些变化可进一步引起血流动力学异常，包括肾血流量下降，肾内血流重新分布，肾皮质血流量减少，肾髓质充血等，这些均可引起GFR下降。

3.炎症因子的参与缺血性AKI实际是一种炎症性疾病，肾缺血可通过炎症反应直接使血管内皮细胞受损，也可通过小管细胞产生炎症介质（IL-6、IL-18、TNFα、TGFβ、MCP-1、RANTES 等）使内皮细胞受损，受损的内皮细胞表达上调ICAM-1和P选择素，使白细胞黏附及移行增加，炎症反应导致肾组织的进一步损伤，GFR下降。

（三）肾后性AKI双侧尿路梗阻或孤立肾患者单侧尿路出现梗阻时可发生肾后性AKI。

尿路发生梗阻时，尿路内反向压力首先传导到肾小球囊腔，由于肾小球入球小动脉扩张，早期GFR尚能暂时维持正常。

如果梗阻持续无法解除，肾皮质大量区域出现无灌注或低灌注状态，GFR将逐渐降低。

【病理】由于病因及病变的严重程度不同，病理改变可有显著差异。

一般大体检查见肾脏肿大、苍白、重量增加，切面皮质苍白，髓质呈暗红色。

典型ATN常表现为小管上皮细胞脱落和近端小管上皮细胞刷状缘的改变。

光镜检查可见肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，脱落的上皮细胞与细胞碎片、Tamm-Horsfall蛋白和色素等构成管型，引起小管管腔堵塞。

肾缺血严重者，肾小管基底膜常遭破坏。

如基底膜完整性存在，则肾小管上皮细胞可迅速再生，否则上皮细胞不能再生。

【临床表现】典型ATN临床病程可分为三期。

（一）起始期此期患者常遭受低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等因素影响，但尚未发生明显的肾实质损伤，在此阶段AKI是可预防的。

但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤，GFR下降，则进入维持期。

（二）维持期又称少尿期。

该期一般持续7~14天，但也可短至数天，长至4~6周。

GFR保持在低水平。

许多患者可出现少尿( <400ml/d)和无尿(<100ml/d)。

但也有些患者尿量在400 ml/d以上，称为非少尿型AKI，其病情大多较轻，预后较好。

然而，不论尿量是否减少，随着肾功能减退，可出现一系列临床表现。

1.AKI的全身症状(1)消化系统：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，严重者可发生消化道出血。

(2)呼吸系统：除感染外，主要是因容量负荷过多导致的急性肺水肿，表现为呼吸困难、咳嗽、憋气等症状。

(3)循环系统：多因少尿和未控制饮水，以致体液过多，出现高血压及心力衰竭表现；因毒素蓄积、电解质紊乱、贫血及酸中毒引起各种心律失常及心肌病变。

(4)神经系统：出现意识障碍、躁动、谵妄、抽搐、昏迷等尿毒症脑病症状。

(5)血液系统：可有出血倾向及轻度贫血表现。

需要指出的是，感染是AKI常见而严重的并发症。

在AKI同时或在疾病发展过程中还可合并多个脏器衰竭，死亡率很高。

2.水、电解质和酸碱平衡紊乱可表现为：①代谢性酸中毒：主要因为肾排酸能力减低，同时又因合并高分解代谢状态，使酸性产物明显增多。

②高钾血症：除肾排泄钾减少外，酸中毒、组织分解过快也是原因之一。

在严重创伤、烧伤等所致横纹肌溶解引起的AKI，每日血钾可上升1.0~2.0mmol/L。

③低钠血症：主要由水潴留引起的稀释性低钠。

此外，还可有低钙、高磷血症，但远不如慢性肾衰竭时明显。

（三）恢复期从肾小管细胞再生、修复，直至肾小管完整性恢复称为恢复期。

GFR逐渐恢复正常或接近正常范围。

少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现，在不使用利尿剂的情况下，每日尿量可达3000~5000ml，或更多。

通常持续1~3周，继而逐渐恢复。

与GFR相比，肾小管上皮细胞功能（溶质和水的重吸收）的恢复相对延迟，常需数月后才能恢复。

少数患者可遗留不同程度的肾脏结构和功能缺陷。

【实验室检查】（一）血液检查可有轻度贫血、血肌酐和尿素氮进行性升高，血清钾浓度升高，血pH值和碳酸氢根离子浓度降低，血清钠浓度正常或偏低，血钙降低，血磷升高。

（二）尿液检查尿蛋白多为±~+，常以小分子蛋白为主。

尿沉渣检查可见肾小管上皮细胞、上皮细胞管型和颗粒管型及少许红、白细胞等；尿比重降低且较固定，多在1.015以下，因肾小管重吸收功能损害，尿液不能浓缩所致；尿渗透压低于350mOsm/kg O，尿与血渗透浓度之比低于1.1；尿钠含量增高，多在20~ 60mmol/L，肾衰H2指数和钠排泄分数常大于1。

应注意尿液指标检查须在输液、使用利尿药、高渗药物前进行，否则会影响结果。

（三）影像学检查尿路超声显像对排除尿路梗阻很有帮助。

必要时CT等检查显示是否存在着与压力相关的扩张，如有足够的理由怀疑由梗阻所致，可做逆行性造影。

CT、MRI 或放射性核素检查对发现血管病变有帮助，但要明确诊断仍需行肾血管造影。

（四）肾活检是重要的诊断手段。

在排除了肾前性及肾后性原因后，没有明确致病原因（肾缺血或肾毒素）的肾性AKI具有肾活检指征。

活检结果可确定包括急性肾小球肾炎、系统性血管炎、急进性肾炎及急性间质性肾炎等肾脏疾病。

此外，原有肾脏疾病出现AKI以及肾功能持续不能恢复等情况，也需行肾活检明确诊断。

【诊断与鉴别诊断】根据原发病因，肾功能急性进行性减退，结合相应临床表现和实验室检查，一般不难作出诊断。

但既往有关诊断标准并不统一。

AKI诊断标准为：肾功能在48小时内突然减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl （26.5μmol/L），或7天内血清肌酐增至≥1.5倍基础值，或尿量<0. 5ml/( kg·h)，持续时间>6 小时。

根据血清肌酐和尿量进一步分期（表5 -12-1）。

表5-12-1 AKI的分期标准由于影响因素多，血肌酐和尿量不够敏感，因此不是AKI最佳诊断标记物。

目前一些新型肾小管上皮细胞损伤标记物试用于AKI早期诊断，研究较多的包括肾损伤分子-1(KIM-1)、白细胞介素-18（IL-18）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)等。

在鉴别诊断方面，首先应排除慢性肾脏病( CKD)基础上的AKI，有CKD病史，或存在老年、高血压、糖尿病等CKD易患因素，双肾体积缩小，显著贫血、肾性骨病和神经病变等提示CKD基础上的AKI。

其次应除外肾前性和肾后性原因。

在确定为肾性AKI后，尚应鉴别是肾小球、肾血管还是肾间质病变引起。

AKI病因不同，其治疗方法不同。

（一）ATN与肾前性少尿鉴别1.补液试验发病前有容量不足、体液丢失等病史，体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应首先考虑肾前性少尿，可进行补液试验，即输注5%葡萄糖溶液200~ 250ml，并注射袢利尿剂呋塞米40~100mg，以观察输液后循环系统负荷情况。

如果补液后血压恢复正常，尿量增加，则支持肾前性少尿的诊断。

低血压时间长，特别是老年伴心功能不全时，补液后无尿量增多者应怀疑肾前性AKI已进展为ATN。

2.尿液分析尿液检测对于区分ATN和肾前性少尿具有重要意义，同时结合血液检测结果，有助于两者的鉴别。

但必须在输液、使用利尿剂或高渗药物前留取尿液标本，否则结果不可靠（表5 -12-2）。

表5 -12-2 鉴别肾前性AKI及ATN的尿液诊断指标（二）ATN与肾后性尿路梗阻鉴别有结石、肿瘤或前列腺肥大病史患者，突发完全无尿或间歇性无尿；肾绞痛，季肋部或下腹部疼痛；肾区叩击痛阳性；如膀胱出口处梗阻，则膀胱区因积尿而膨胀，叩诊呈浊音均提示存在尿路梗阻的可能。