中国结核病分类法
结核病学专业概述与结核病分类
02 结核病基本概念 与流行病学
结核病定义及传染源
结核病定义
结核病是由结核分枝杆菌引起的一种 慢性传染病，可累及全身多个脏器， 以肺结核最为常见。
传染源
结核病的传染源主要是排菌的肺结核 患者，尤其是未经治疗的开放性肺结 核患者。
传播途径与易感人群
传播途径
结核病主要通过飞沫传播，当 患者咳嗽、打喷嚏或大声说话 时，含有结核分枝杆菌的飞沫 被健康人吸入后即可感染。此 外，也可通过消化道和皮肤等 途径传播。
易感人群
人群普遍易感，但以下人群感 染风险更高
免疫力低下者
如艾滋病患者、糖尿病患者、 长期使用免疫抑制剂者等。
与排菌肺结核患者有密切 接触者
如家庭成员、同事、同学等。
全球及我国结核病流行现状
全球结核病流行现状
结核病是全球性的公共卫生问题，每年导致数百万人感染和数十万人死亡。尽管近年来全球结核病防治工作取得 了一定进展，但疫情依然严峻。
THANKS
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多重耐药和广泛耐药结核病应对策略
加强耐药监测
建立健全的耐药监测网络， 及时发现和报告耐药结核病 患者，为制定有效应对策略 提供依据。
规范治疗方案
根据耐药监测结果和患者具 体情况，制定规范的治疗方 案，合理选择抗结核药物， 确保治疗效果和患者安全。
加强患者管理
对耐药结核病患者实行全程 督导管理，提高患者治疗依 从性和治愈率，减少传播风 险。
血行播散性肺结核
治疗原则
1
2
强化抗结核治疗，使用多种药物联合。
3
根据病情调整治疗方案，必要时使用糖皮质激素 辅助治疗。
继发性肺结核
01
特点
02
发生在原发性肺结核之后，由再次感染或内源性复 发引起。
2017结核分类和诊断标准
结核病分类相关概念界定
➢ 活动性结核病：具有结核病相关的临床症状和体征，结核分枝杆菌病原学、 病理学、影像学等检查有活动性结核的证据。
➢ 结核分枝杆菌潜伏感染者: 机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结 核病，没有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。
➢ 非活动性肺结核病： 无活动性结核相关临床症状和体征，细菌学检查阴性， 影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变。 钙化灶 索条状病灶 硬结性病灶 净化空洞 胸膜增厚粘连或伴钙化
涂片阳性不能除外非结核分枝杆菌感染，有条件单 位要做菌型鉴定
h
28
萋-尼抗酸染色结果报告（10×100视野观察结果）
视野 数量 300 300 100
10 1 1
WS288-2008
细菌 数量
报告描述
未发现
抗酸染色阴性（－）
1~8
报告具体数字
3~9
抗酸染色阳性（＋）
1~9
抗酸染色阳性（＋＋）
1~9 抗酸染色阳性（＋＋＋） ≥10 抗酸染色阳性（＋＋＋＋）
纤维空洞性肺结核和毁损肺等 ➢ 气管、支气管结核：包括气管、支气管粘膜及粘膜下层的结核病 ➢ 结核性胸膜炎：包括干性、渗出性胸膜炎和结核性脓胸
h
15
结核病分类相关概念界定
➢ 初治结核病，指符合下列情况之一： 从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者 正进行标准化疗方案规则用药而未满疗程的患者 不规则化疗未满1个月的患者 ➢ 复治结核病，指符合下列情况之一：
h
21
2.1 肺结核诊断依据--流行病学史与症状
➢ 肺结核患者接触史
➢ 呼吸道症状： 咳嗽咳痰（≥2周） 痰中带血 咯血 喘鸣/呼吸困难
肺结核
肺结核结核分枝杆菌人肺结核90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型二、特点：1.多形性：典型是细长稍弯曲两端圆形杆菌2.抗酸性：抗酸染色红色（一般细菌无抗酸性，可鉴别分支杆菌和其他菌属）3.生长缓慢：增代时间14~20小时，需氧菌，5%~10%CO2 环境能刺激其生长；适宜生长温度为37℃4.抵抗力强：煮沸100℃5分钟可杀死。
常用杀菌剂中70%酒精最佳，一般杀菌时间为2分钟5.菌体结构复杂结核分支杆菌的患者才有传染性）二、传播途径主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核分枝杆菌的微滴排到空气中而传播。
飞沫传播是肺结核最重要的传播途径三、易感人群婴幼儿细胞免疫系统不完善，老年人、HIV 感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者等免疫力低下者患者排出结核分枝杆菌量的多少、空间含结核分枝杆菌微滴的密度及通风情况、接触的密切程度和时间长短以及个体免疫力的状况。
五、化学治疗对结核病传染性的影响接受化学治疗后肺结核患者痰中的结核分枝杆菌呈对数减少结核病传染源中危害最严重的是那些未被发现和未给予治疗管理或治疗不合理的涂片阳性患者。
原发病灶原发综合征肺结核病主要的免疫保护机制是细胞免疫1890年Koch观察到，将结核分枝杆菌皮下注射到未感染的豚鼠，10-14日后局部皮肤红肿、溃烂，形成深的溃疡，不愈合，最后豚鼠因结核分枝杆菌播散到全身而死亡。
而对3-6周前受少量结核分枝杆菌感染和结核菌素皮肤试验阳转的动物，给予同等剂量的结核分枝杆菌皮下注射，2-3日后局部出现红肿，形成表浅溃烂，继之较快愈合，无淋巴结肿大，无播散和死亡。
这种机体对结核分枝杆菌再感染和初感染所表现出不同反应的现象称为Koch现象。
三、继发性肺结核继发性结核病的发病，目前认为有两种方式：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病，此为内源性复发受到结核分枝杆菌的再感染而发病，称为外源性重染干酪样坏死结核病的病理过程特点是破坏与修复常同时进行病理学病理变化转归消失或仅留下少许纤维索条增生病变或较小干酪样病变在化学治疗下也可吸收缩小逐渐纤维化，或纤维组织增生将病变包围，形成散在的小硬结灶。
结核病诊断及管理规范
主要更新
体现疾病三级预防
感染者、患者、非活动患者
界定肺结核范畴
保持工作延续 利于传染源管理
肺结核诊断标准(WS288-2017)
一、疑似病例 二、临床诊断病例 三、确诊病例
一、疑似病例
凡符合下列条件之一者： （1）5岁以下儿童：有肺结核可疑症状同时伴有与涂阳肺结核患者密切接
例：结核性脑膜炎，脑脊液涂（阳），培（阳），敏感，初治。
按病原学检查结果
涂片阳性肺结核：涂片抗酸染色阳性 涂片阴性肺结核：涂片抗酸染色阴性 培养阳性肺结核：分枝杆菌培养阳性 培养阴性肺结核：分枝杆菌培养阴性 分子生物学阳性肺结核：结核分枝杆菌核酸检测阳性 未痰检肺结核：患者未接受痰抗酸染色涂片、痰分枝杆菌培养、分子生物学检查
在病变组织找到病原菌
5、气管、支气管结核诊断
凡符合下列项目之一者： （1）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管组织病理学检查符合结 核病病理改变者 （2）支气管镜检查镜下改变符合结核病改变及气管、支气管分泌物病原学检查阳性 者
6、结核性胸膜炎诊断
凡符合下列项目之一者： （1）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水或胸膜病理学检查 符合结核病病理改变者 （2）胸部影像学检查显示与结核性胸膜炎相符的病变及胸水病原学检查阳性者
包括：萋-尼氏抗酸染色、荧光染色显微镜检查 涂片做为确诊依据理由：1）及早管理传染源；2）全国约一半的县级不能未开展培阳检查； 3）全球多数国家均采用此标准
2、仅分枝杆菌分离培养阳性肺结核诊断
胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，至少2份痰标本涂片阴性并且分枝 杆菌培养阳性者
3、分子生物学检查阳性肺结核诊断
活动性病灶 • 渗出性病变 • 增生性病变
2024结核病最新分类标准
标准•引言•结核病概述•2024结核病最新分类标准•不同类型结核病的诊断和治疗目录•结核病预防和控制策略•结核病分类标准的意义和影响引言目的和背景更新结核病分类标准适应新的疫情形势结核病分类的重要性指导临床实践促进科研和交流加强防控措施结核病概述结核病的定义和病原学定义病原学结核病的流行病学和危害流行病学结核病在全球范围内广泛分布，发展中国家尤为严重。
近年来，随着人口流动和耐药菌株的出现，结核病发病率有所上升。
危害结核病可导致患者长期咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难等症状，严重者可出现咯血、呼吸衰竭甚至死亡。
同时，结核病还具有传染性，可对社会造成公共卫生问题。
2024结核病最新分类标准全球结核病疫情形势严峻，需要更加精细化、科学化的分类标准来指导临床诊断和治疗。
随着医学技术的不断进步，对结核病的认识不断深入，原有分类标准已不能满足临床需求。
世界卫生组织（WHO）组织专家团队，经过广泛调研和深入讨论，制定了2024年最新的结核病分类标准。
010203分类标准的制定背景和过程分类标准的主要内容和特点提出了针对不同人群（如儿童、老年人、孕妇等）的特殊诊断和治疗建议，体现了分类标准的全面性和人性化。
不同类型结核病的诊断和治疗原发性肺结核症状咳嗽、咳痰、发热、盗汗等诊断X线检查、结核菌素试验、痰液检查等治疗抗结核药物治疗，如异烟肼、利福平等，疗程一般为6个月症状高热、寒战、盗汗、肝脾肿大等诊断血液检查、X线检查、结核菌素试验等治疗抗结核药物治疗，如异烟肼、利福平等，疗程根据病情而定，一般需要6个月以上血行播散性肺结核继发性肺结核症状诊断治疗结核性胸膜炎症状诊断治疗结核病预防和控制策略预防接种和健康教育推广卡介苗接种01开展健康教育02加强学校防控03早期发现和规范治疗加强症状监测规范诊断流程合理用药和治疗管理加强医疗卫生体系建设完善防治网络建立健全结核病防治网络，包括疾病预防控制机构、医疗机构和社区服务机构等，实现资源共享和协同作战。
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点
《肺结核基层诊疗指南(2018年)》要点一、概述结核病是由结核菌感染引起的一种慢性传染性疾病，在全球广泛流行，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的疾病之一，其中肺结核是结核病最主要的类型。
（一）定义肺结核是指发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核，包含肺实质的结核、气管支气管结核和结核性胸膜炎，占各器官结核病总数的80％～90％。
(二)分类1．原发性肺结核：指初次感染即发病的肺结核，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
2．血行播散性肺结核：包括急性血行播散性肺结核、亚急性及慢性血行播散性肺结核。
3．继发性肺结核：由于初次感染后体内潜伏病灶中的结核菌复燃增殖而发病，本型是成人肺结核的最常见类型。
(1)浸润性肺结核：(2)空洞型肺结核：(3)结核球：(4)干酪性肺炎：(5)纤维空洞型肺结核：4．气管支气管结核：指发生在气管支气管的黏膜、黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病，是结核病的特殊临床类型。
5．结核性胸膜炎：包括干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。
(三)流行病学我国疫情：据2010年我国第五次结核病流行病学抽样调查估计，结核病年发病100万例，发病率78/10万；全国现有活动性结核患者499万例，患病率459/10万；痰涂片阳性肺结核患者72万例，患病率66/10万；菌阴肺结核患者129万例，患病率119/10万；结核病年死亡人数5.4万例，死亡率4.1/10万万，地区差异大。
二、病因与机制(一)诱因或危险因素1．传染源：结核病的传染源主要是肺结核痰菌阳性的患者。
2．传播途径：结核菌主要通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话等方式把含有结核菌的微粒排到空气中而传播。
3．易感人群：影响机体对结核菌自然抵抗力的因素除遗传因素外，还包括生活贫困、居住拥挤、营养不良等社会因素。
(二)病理生理1．基本病理变化：结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
2．病理变化转归：结核病的早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。
我国传染病分类标准
我国传染病分类标准
在中国，传染病一般按照传染性、发病率和危害程度等不同特征进行分类。
以下是我国传染病的主要分类标准：
1. **按传染性分**：
- **甲类传染病**：指对人群或社会有重大危害，且传播迅速的传染病，如霍乱、鼠疫等。
- **乙类传染病**：指疾病传播迅速，但对人群或社会影响相对较小的传染病，如水痘、风疹等。
2. **按发病率划分**：
- **高发传染病**：指在一定时期内，某地区或人群中发病率超过一定标准的传染病。
- **低发传染病**：指发病率较低的传染病。
3. **按危害程度分类**：
- **重点监测疫情病**：如禽流感等，对公共卫生安全具有严重威胁。
- **一般监测疫情病**：如流行性腮腺炎等，对公共卫生影响相对较小。
4. **按病原体分类**：
-**细菌性传染病**：由细菌引起的传染病，如结核病、伤寒等。
- **病毒性传染病**：由病毒引起的传染病，如流感、登革热等。
- **真菌性传染病**：由真菌引起的传染病，如念珠菌感染等。
- **寄生虫性传染病**：由寄生虫引起的传染病，如疟疾、血吸虫病等。
5. **其他分类**：
- **法定传染病**：根据《中华人民共和国传染病防治法》规定的需要立即报告、隔离治疗等措施的传染病。
- **职业病传染病**：工作环境中易受感染的传染病。
以上是我国传染病常见的分类标准。
根据疾病特点和传播途径，对不同类型的传染病采取相应的预防控制措施和处理办法，以确保公共卫生安全和人民健康。
结核病新分类及诊断标准解读 新
• 72 H（48 H～96 H）检查反应。以皮肤硬结为准
• 记录硬结横径纵径，如果局部出现水泡、坏死及淋巴管炎者记录下来
• 阴性（-）：无反应或仅有轻微红晕，硬结平均直径在5毫米以下者 • 阳性反应（+）：硬结平均直径≥5 MM者为阳性
• 硬结平均直径≥5 MM，＜10 MM为一般阳性 • 硬结平均直径≥10 MM，＜15 MM为中度阳性 • 硬结平均直径≥15 MM或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性
2020/3/31
33
非活动性肺结核病
无症状
钙化
细菌阴性
硬结
纤维
影像学
净化 空洞
胸膜 增厚
排除病因
2020/3/31
34
净化空洞的概念： 曾称肺结核开放菌阴综合症
结核空洞愈合的一种表现，空洞内层干酪组织已脱 落，中间层肉芽组织完全或部分消失 ，只有完整的 外层纤维包膜，支气管引流通畅，内容物完全排出
2020/3/31
19
一、结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）
机体内感染了结核分枝杆菌，但没有发生临床结核病，没 有临床细菌学或者影像学方面活动结核的证据。 检测方法： •结核菌素试验：BCG-PPD；TB-PPD •γ-干扰素释放试验
2020/3/31
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1、我国常用的纯蛋白衍生物（PPD）规格和剂量
强制性
标准
推荐性 标准
保障人身健康和
生命财产安全与 环境安全以及满 足经济社会管理 基本需要的技术， 国家安全、生态 要求
满足基础通用标 准配套、对各有 关行业起引领作 用
2020/3/31
4
中国国家标准的分类
按级别分类
01 国家标准：
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中国结核病分类法
中华医学会结核病学分会
我国建国后曾采用苏联1948年制定的肺结核病“十大分类法”。
后于1978年在广西柳州召开的全国结核病防治工作会议上，首次制定了适合当时情况的我国肺结核分类法。
近年，随着结核病控制研究的发展，产生了一系列新的观点与概念，为适应当前结核病控制和临床工作的实际需要，于1998年修改、制定本分类法。
一、结核病分类
1.原发型肺结核（代号：Ⅰ型）：原发型肺结核为原生结核感染所致的临床病症。
包括原发综合症及胸内淋巴结结核。
2.血行播散型肺结核（代号：Ⅱ型）：此型包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
3.继发型肺结核（代号：Ⅲ型）：继发型，可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变。
4.结核性胸膜炎（代号：Ⅳ型）为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎。
在结核性胸膜炎发展的不同阶段，有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。
5.其它肺外结核（代号：Ⅴ）：其它肺外结核按部位及脏器命名，骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。
二、痰菌检查
痰菌检查是确定传染和诊断、治疗的主要指标。
痰菌检查阳性，以（+）表示；阴性以（-）表示。
需注明痰检方法。
如涂片、培养等，以涂（+）、涂（-）、培（+）、培（-）书写。
当患者无痰或未查痰时，则注明（无痰）或（未查）。
三、化疗史
分初治与复发。
初治：凡既往未用过抗结核药物治疗或用药时间少于一个月的新发病例。
复治：凡既往应用抗结核药物一个月以上的新发病例、复发病例、初治治疗失败病例等。
四、病变范围及部位
肺结核病变范围按左、右侧，每侧以上、中、下肺野记述。
上肺野：第二前肋下缘内端水平以上；中肺野：上肺野以下，第四前肋下缘内端水平以上；下肺野：中肺野以下。
五、记录程序
1.按病变范围及部位、分类类型、痰菌情况、化疗史程序书写。
如：右中原发型肺结核，涂（-），初治；双上继发型肺结核，涂（+），复治；左侧结核性胸膜炎，涂（-），培（-），初治。
2.如认为必要，可在类型后加括弧说明，如血行播散型肺结核可注明急性或慢性；继发型肺结核可注明空洞或干酪性肺炎等。
并发症（如自发性气胸、肺不张等）、并存病（如矽肺、糖尿病等）及手术（如肺切除术后、胸廓成形术后等）可在化疗史后按并发症、并存病、手术等顺序书写。
附录：关于1978年肺结核分类法的修改和1998年中国结核病分类法的制定说明：
1978年肺结核分类法在我国使用已20年，在此期间国际间结核分支杆菌的传播理论以及细菌学检查在肺结核诊断上的地位、肺结核化疗方面等均取得很大进展，国内医学界特别是防痨界纷纷提出许多修改1978年分类法的意见，为此中华医学会结核病学分会在塘沽、北京召集国内结核病流行病学与防治、临床、基础、放射、呼吸、病理部分专家，对如何修改分类法进行了深入座谈。
专家们从不同角度提出修改意见和制定新分类法的具体建议。
中华医学会结核病学分会于1998年8 月24~26日召开了全国结核病分类法研讨会，根据以上一系列活动所收集的资料，结核病学分会提出1998年中国结核病分类法及其说明。
一、目的
为了更好地应用现代结核病学的理论、技术与控制对策，加速我国结核病的控制，使新的分类法更适应我国结核病防治与临床工作的需要，特将1998
年肺结核分类法加以修改。
二、原则
1．分类法应适合我国经济水平、结核疫情和防治技术水平。
2．分类法应体现现代结核病理论与技术，突出细菌学诊断、化学治疗与X 线诊断。
分类法首先应立足于有利于传染源的发现和控制，为控制结核病传染服务；分类法要为确定化疗最优先对象选择合理化疗方案和流行病学效果分析服务。
分类法要反映肺结核病的不同阶段，为治疗和流行病学分析提供依据。
3．分类法的制定应注意和国际接轨，适当参照《国际疾病分类》第十次修订本（简称ICD-10）中有关结核病部分。
4．应考虑历史渊源，注意分类法的连续性，以便于历史性的对照与比较。
5．分类法要求简明、易行。
三、关于肺结核分类法几处重点修改的说明
1．突出了痰菌检查，强调肺结核诊断要以痰菌检查为主X线检查为辅，开始化疗前应有痰检结果，痰菌检查方法以涂片检查为主，有条件的地方可增加培养，痰菌涂片与培养检查结果以（+）、（-）、（未查）表示。
2．突出了化疗史的分类：将化疗史分为初治与复治两类，为选择化疗对象制定化疗方案提供了依据。
初治：凡属于下列情况之一者为初治。
（1）登记时尚未开始抗结核治疗的新发现患者；（2）化疗未满一个月的新发患者。
复治：凡属下列情况之一者为复治。
（1）初治失败的患者；（2）复发患者；（3）非连续疗超过一个月的患者；（4）丢失追回中断治疗的涂阳患者；（5）经过化疗的慢性排菌患者。
3．将原来的Ⅲ型浸润型肺结核改为继发型肺结核，这样更符合发病的机理，它包括了成人肺结核的全部。
为了诊治更清晰，在继发型后加括号，其中可注明：以渗出、浸润为主的肺结核；以干酪为主的肺结核（其中包括：干酪性肺炎，结核瘤）；以空洞为主的肺结核。
4．关于结核性胸膜炎，在肺结核分类中是一个具有争议问题。
从解剖学上严格说，胸膜结核不属于肺结核，而系肺外结核；但脏层胸膜与肺具非常密切的关系，二者往往同进并存相互引发，经CT检查发现原来X线诊断为单纯胸膜炎的某些病例在靠近胸膜有肺实质病变，因此，肺结核病与结核性胸膜炎有时也难以绝对分开，结核性胸膜炎处理不当发生肺结核的机会极大。
结核性胸膜炎常常是肺结核的先兆，在防治工作上有特殊意义。
结核性胸膜炎的患病率仍不太低，在分类中单独列出并要求与肺结核病同等纳入“归口”管理。
5．关于分期的描述，在新的分类法中未再列入。
据现代结核病控制概念，痰涂片阳性是工作重点，其次是痰菌阴性X线胸片上呈现活动性病变，按要求完成治疗为临床治愈，因此分期没有实际意义。
另外非活动性结核病变也不包括在分类之内。
6．原发型肺结核与血行播散型肺结核仍维持1978年肺结核分类法的解释。
原发型肺结核为原发结核感染引起的临床病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核。
并发淋巴结支气管瘘时，如淋巴结肿大显著，而肺只有较少的播散性病灶时，似仍归本型。
血行播散性病灶时，似仍归本型。
血行播散型肺结核，包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核。
7．关于肺外结核：为了和国际接轨，新分类法中增加了肺外结核。
借鉴国际分类法，将肺外结核按其病部位与脏器名分类，如：骨结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核、肝结核等。
肺外结核的诊断除X线、B超、CT等影像检查外应加强细菌学检查和病理学检查，以提高确诊水平。
书写时在肺外结核的病名后注明细菌学与病理学检查结果。
（中华医学会结核病学会于1998年8月召开的全国结核病分类法研
讨会上讲座拟定）。