病历质量的持续改进2016
科室日常医疗质量管理与持续改进记录
检查人员
王能军、韦玉萍、陈广社
主要检查内容
门急诊病历书写
医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）
1、病历不及时完成责任人：肖晓鹏、文倩珍
2、首页漏项目 责任人：杨凯 肖晓鹏、文倩珍
3、无月经史及药物过敏史 责任人：韦玉萍
4、体格检查过于简单，无重要阴性征责任人：文倩珍
5、病历书写简单无内涵 责任人：肖晓鹏、文倩珍
改进措施
1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《病历质量检查评分表》讲解和学习
2、全科晨会通报，强调加强工作责任心
3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。
效果评价
病历书写质量有所改进，需继续加强
质控员签字
韦玉萍 2016年5月31 日
效果评价
有所改进、达到预期目标
质控员签字
王玉娇2016年4月30日
科主任签字
王能军2016年4月30日
3、选药不适宜、溶媒不当：如红花黄色素责任人
改进措施
1、加强相关法律法规的学习，提高认识。
2、加强相关知识的学习。
3.科室晨会通报，个别谈话；对再次发生不合理用药与绩效挂钩
效果评价
科室药占比：33.08%变为31.35%，抗菌药物使用率：26变为38%（抗菌药物使用率上升可能与近期发热及腹泻病人增多有关系）
2、急救车内备用注射液体因夏季气温高，有存在变质可能。责任人：护士、司机
3.仪器交接及维护保养记录不规范
责任人：责任护士、护士长
改进措施
1、护士长定期加强监督、检查
2、明确责任、责任到人，班班检查
3、加强教育、经济处罚
门诊病历质量调查分析及持续改进
门诊病历质量调查分析及持续改进黄翔【摘要】Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service. Methods The medical records in 2015 were randomly extracted, and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service. Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%, and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing. Conclusion The examination of medical record quality in outpa-tient service is an important component in the hospital medical quality management, and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service, analyze causes, make improvement measures and improve the medi-cal record quality in outpatient service by examinationof medical record quality in outpatient service.%目的：通过门诊病历质量检查，提高门诊病历质量。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进是医疗机构中非常重要的环节，对于提高医疗质量、保障患者安全和权益具有重要意义。
下面是相关参考内容，供参考：一、病历质量管理的重要性1.病历是医疗活动的重要组成部分，是医生进行诊断、治疗和决策的重要依据。
因此，病历质量的好坏直接关系到医疗质量的优劣。
2.完整准确的病历记录可以帮助医生进行综合分析与判断，提高医疗决策的准确性和可靠性。
3.病历是患者权益的重要体现，良好的病历质量有助于保护患者的合法权益，防止患者受到医疗纠纷的侵害。
二、病历质量管理的目标1.确保病历记录完整、准确、规范、科学。
包括患者基本信息、病史、诊断、治疗过程、医嘱等内容。
2.提高病历编写人员的业务水平和专业素养，减少错误和遗漏。
3.加强病历质量的监督和评估，及时发现和纠正问题。
4.建立健全的病历质量管理制度和工作流程，明确各责任部门和人员。
三、病历质量管理的方法和措施1.建立病历质量管理小组，明确各成员的职责和工作任务。
2.加强病历质量的评估和监督，定期进行内部审核和外部评审，如由专家组成的病历质量考评委员会。
3.制定和改进病历质量管理制度，并加强宣传和教育，提高医务人员对病历质量管理的重视和主动性。
4.定期开展病历质量培训和专业知识更新，提高医务人员的业务能力和整体素质。
5.加强病历质量的技术支持，推动信息化建设，提高电子病历的可用性和准确性。
四、病历持续改进的方法和措施1.分析病历编写存在的问题和不足，总结经验教训，制定改进措施。
2.强化病历编写的标准化要求，如规范化的词汇使用、次级医师会诊和手术记录等。
3.加强病历审核工作，针对常见的错误和问题进行重点培训和纠正。
4.推动医疗信息化建设，提高病历的可读性、可查询性和可交流性。
5.持续改进病历质量管理制度，建立健全的激励和考核机制，激发医务人员的积极性和创造力。
通过以上的参考内容，医疗机构可以制定适合自身情况的病历质量管理和持续改进措施，从而提高医疗质量，保障患者的权益和安全。
2016年医疗质量安全管理与持续改进考核标准考核办法改进措施
医疗质量安全管理与持续改进考核标准、考核办法、改进措施一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第2页二、手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案第4页三、门诊医疗质量安全管理与持续改进方案第8页四、急诊医疗质量安全管理与持续改进方案第12页五、重症监护病房医疗质量安全管理与持续改进方案第17页六、感染管理科医疗质量安全管理与持续改进方案第20页七、临床检验质量安全管理与持续改进方案第23页八、医学影像质量安全管理与持续改进第28页九、药事质量安全管理与持续改进方案第31页十、输血质量安全管理与持续改进方案第37页十一、医院感染质量安全管理与持续改方案第41页十二、质控办（病案）持续改进方案第46页十三、新生儿病室质量安全管理与持续改进方案第48页十四、护理质量与安全管理和持续改进方案第50页一、非手术科室医疗质量安全管理与持续改进方案1、检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由执业医师以上资质主管医师填写。
普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。
诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历须中有记录。
2、检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实医疗核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵守，《病历书写规定》，病历体现诊断合理、规范、合理检查、合理用药、合理治疗，知情同意书完备。
由科主任负责对本科室落实、对执行十八项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。
科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
3、检查标准3：落实三级医师负责制，加强护理管理。
病历书写质量管理与持续改进措施
病历书写质量管理与持续改进措施病历书写质量管理是医疗机构工作中至关重要的一环，它关系到医疗质量和病历的合法性、真实性、完整性和及时性。
为了提高病历书写质量，确保医疗安全，本文从组织管理、制度建设、培训与教育、质控措施和持续改进等方面提出了一些建议。
一、组织管理1.设立病历书写质量管理领导小组，由医疗机构负责人担任组长，相关部门负责人担任成员，负责病历书写质量管理的组织、指导和监督工作。
2.设立病历书写质量管理部门，负责日常病历书写质量管理和检查工作。
病历书写质量管理部门应具备专业知识和工作经验，负责对病历书写质量进行全程监控。
二、制度建设1.制定病历书写质量管理制度，明确病历书写质量管理的职责、流程、标准和奖惩办法。
2.制定病历书写规范和模板，明确病历书写的内容、格式和要求，提高病历的可读性和美观度。
3.制定病历书写培训和考核制度，确保医护人员熟练掌握病历书写知识和技能。
三、培训与教育1.加强对医护人员的病历书写培训，提高病历书写能力和意识。
培训内容应包括病历书写规范、法律法规、病历书写技巧等。
2.定期组织病历书写知识竞赛和研讨会，激发医护人员学习病历书写的积极性，提高病历书写水平。
3.开展病历书写案例分析，总结经验教训，提高医护人员对病历书写重要性的认识。
四、质控措施1.实行病历书写质量三级审核制度，一级审核：医护人员自审；二级审核：科室负责人审核；三级审核：病历书写质量管理部门审核。
2.设立病历书写质量检查小组，定期对病历进行抽查，评估病历书写质量，对存在的问题进行分析和反馈。
3.利用信息化手段，建立病历书写质量监控系统，实时监控病历书写质量，及时发现和纠正问题。
五、持续改进1.建立病历书写质量持续改进机制，对存在的问题进行追踪和改进。
2.定期总结病历书写质量管理工作，分析存在的问题，提出改进措施。
3.加强对病历书写质量管理的宣传和指导，提高医护人员的病历书写质量意识。
4.引入第三方评估机构，对病历书写质量进行评价，借鉴先进经验，不断提高病历书写质量。
病历质量管理与持续改进记录
病历质量管理与持续改进记录一、介绍病历质量管理与持续改进是医疗机构提供高质量医疗服务的重要环节。
病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，对于患者的健康和医疗事故的防范具有重要意义。
本文将探讨病历质量管理与持续改进的重要性以及如何进行有效的管理与改进。
二、病历质量管理的重要性2.1 患者安全保障病历是医疗过程中的重要文献，患者的病情、诊断和治疗及用药等信息都记录在病历中。
保证病历质量，可以减少医疗错误和疏漏，降低患者的医疗风险，提高患者的安全保障。
2.2 临床决策的重要依据医生在进行临床决策时，需要根据患者的病历信息进行分析和判断。
准确、完整的病历可以提供医生所需的数据和依据，帮助医生做出正确的临床决策。
2.3 医疗质量评估和监控通过对病历质量的评估和监控，可以发现医疗过程中的问题和不足，及时进行改进。
这有助于提高医疗机构的整体质量水平，增加医疗机构的竞争力。
三、病历质量管理的方法和措施3.1 建立规范的记录流程医疗机构应建立规范的病历记录流程，明确各个环节的责任和要求。
包括规范的病历书写、签名、核对和归档等流程，确保病历的准确和完整。
3.2 加强医生培训和指导医生是病历记录的主要责任人，他们的记录水平直接影响病历质量。
医疗机构应加强对医生的培训和指导，提高医生的病历记录能力，确保病历的准确性和完整性。
3.3 引入电子病历系统传统的纸质病历容易出现病历丢失、记录不全等问题。
引入电子病历系统可以有效解决这些问题，提高病历的质量和管理效率。
同时，电子病历系统也可以实现对病历的快速检索和共享，方便医生之间的沟通和协作。
3.4 强化病历质量监督和评估医疗机构应建立健全的病历质量监督和评估机制，定期对病历进行质量抽查和评估。
发现问题要及时进行整改，并对医生进行及时的指导和培训，提高病历的准确性和完整性。
四、持续改进的策略和方法4.1 收集反馈意见和建议医疗机构应主动收集患者和医生的反馈意见和建议，了解他们对病历质量的看法和需求。
病历记录持续改进措施
病历记录持续改进措施目标本文档旨在提出病历记录的持续改进措施，以确保医疗机构的病历记录质量得到提高。
1. 培训和教育为医务人员提供必要的培训和教育，以确保他们掌握正确的病历记录方法和规范。
培训内容应包括：- 病历记录的目的和重要性- 病历记录的法律和伦理要求- 病历记录的规范和标准- 病历记录的格式和结构- 病历记录的准确与清晰表达- 电子病历记录的使用和管理2. 审查和反馈建立定期的病历记录审查和反馈机制，以发现和纠正存在的问题。
审查过程应包括以下方面：- 病历记录的完整性和一致性- 病历记录的准确性和及时性- 病历记录中的错误和疏漏- 病历记录中的不规范或不规范的用语审查结果应及时反馈给相关医务人员，并提供具体的改进建议和指导。
3. 使用技术支持引入先进的技术支持工具，如电子病历系统，以提高病历记录的质量和效率。
电子病历系统应具备以下功能：- 自动化的数据输入和记录- 强大的搜索和排序功能- 内置的验证和提醒机制- 可视化的数据统计和分析通过使用电子病历系统，可以减少手工记录错误和漏项，并提高整体的病历记录质量。
4. 持续监测和评估建立定期的监测和评估机制，以跟踪病历记录的质量和改进效果。
监测和评估的指标可以包括：- 病历记录的准确性和完整性指标- 病历记录的及时性和规范性指标- 医务人员对病历记录培训和教育的参与度- 患者对病历记录满意度的调查结果根据监测和评估的结果，及时采取措施进行改进和调整。
5. 合作与交流鼓励医疗机构内部各部门、各级别医务人员之间的合作与交流，以促进病历记录的改进。
合作和交流可以包括以下方面：- 定期的病历记录讨论会议- 分享优秀病历记录的经验和技巧- 结对观摩和互评机制- 持续的培训和交流活动通过合作和交流，可以共同解决病历记录中存在的问题，并不断提升病历记录的质量。
以上是病历记录持续改进措施的提议，希望能对医疗机构提高病历记录质量有所帮助。
病历质控检查持续改进PDCA
2016年9月份病历质控情况检查持续改进一、工作计划P：本月继续对当月归档病历进行质量检查、分析及督导,根据情况,需将检查发现的问题通过科室会议进行通报,组织讨论,将责任落实到个人,确切地进行整改;按照上个月检查结果,本月制定的持续改进工作计划如下：1.及时归档率>98%；2.甲级病历比率≥95%；3.质控率>85%；4.入出院诊断符合率>98%；5.住院时间超30天的患者管理制度完成率>98%；6.三级医师查房制度完成率>98%；7.病历书写完整性>98%;8.月底进行归档病历质控进行随机抽查查并进行分析、通报全科室、落实整改 ;二、实施D：1.本月不定期开展住院运行病历检查,通过三佳系统检查病历及时书写及书写治疗情况,敦促病历的及时完成及内容规范,着重对病历书写、医嘱、辅助检查等进行检查,发现问题并及时通报改正；2.月底对本月归档病历进行随机抽查,逐份病历交叉检查,对存在的问题进行登记、汇总并进行分析,提出整改意见；3.强调并加强深化学习三级医师查房制度、病历书写基本规范、医嘱制度,并要求知行合一,并落实到具体临床诊疗操作中;三、检查C1、9月份本科室住出院病历数102例,归档率100%,本月不定期抽查归档病历数99份质控率97%,检查结果符合甲级病历数98份,乙级病历1份,甲级率99%,乙级病历占比 1%;2、乙级病历1份为：陈献起男,65岁,缺出院小结;3、其他病历存在问题有：①首页项目填写错误如患者户口地址记录为外地、籍贯及出生地为江西省南昌市安义县；②首页及入院项目错误如17岁患者勾选已婚,入院录记录24岁结婚等；③入院记录及首程现病史描述不全过于简单,如现病史及主诉部分不符、描述不全；有心动过速病史但“否认高血压病史”；④入院录与首程辅助检查不一致或者入院录记录而病程记录辅未载明；⑤入院记录、首程及出院记录中患者年龄前后不一致,出院诊断“脑梗塞”在病程中未记录；⑥会诊记录代替病程记录,日常病程记录未记录更换抗生素原因或化验结果未分析等；⑦首程入院诊断、时间与首页不一致；⑧2级及以上手术缺术前讨论,术后3天内无上级医师查房；⑨入院与首程之间复制,病程记录5天记录一次；⑩风险评估缺项或勾选错误如处置结果未勾选、下肢骨折病人自主能力选正常；5、本月住院时间超30天的病历5份,均记录阶段小结,抽查病历三级医师查房完成率为 99%,病历书写完整性为99%,均达到预期标准;四、分析、改进措施A：通过检查汇总分析,9月份本科室归档率、甲级病历比率、三级医师查房完成率、入出院诊断符合率、住院时间超30天的患者管理制度完成率等指标都较前提高,达到预期制定的目标;存在其他不少问题,分析其原因,总结归纳为：1、病历书写质量较前有较大改善,但还是存在粗心大意,书写完成后未对病历进行检查,空项未及时填写,对病历的重要性缺乏认识,缺陷病历反映出医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重治疗,轻视病历的书写,如个别医生在病程记录中,有些时间节点没有精确,手术时间未明确手术记录单与麻醉单不一致,还有往往只记录病人症状,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断,对检查结果不进行探讨分析,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用；还存在病历书写复制黏贴的情形;2、医师工作量大,相关记录不够全面、不够仔细,如主诉与现病史不符,完全依赖模板,现病史部分未按主诉实际症状进行描诉,且描诉过于简单,未记录伴随体征及有鉴别价值的阴性体征;3、医师对三佳电子病历系统不熟悉;个别医生对三佳系统操作不熟悉,记录病历时选择模板错误或找不到记录位置,对表头填写及表格填写不规范等;例如有的病历上级医师查房记录存在两处表头、两处时间,上级医师职务不明等情况;4、病历书写人缺乏基础训练;病历书写人由于种原因,缺乏基础训练,对病历书写规范内容未完全掌握,加之临床工作经验不足和工作量较,书写病历时可能存在急躁情绪,在一定程度上影响病历书写质量;5、三佳电子系统存在漏洞,操作复杂,各种医疗文件模块存在缺陷或缺失,个人模板个性较大,共性不足,未仔细检查,较多相同项目不能自动映射到新的文档,增加工作量,ICD编码不完善等;对于存在问题,建议从以下方面进行整改提升：一明确病历质量管理奖励措施,加强质控力度,增加随机抽检质控病历的次数,科室引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关,各级医务人员要加强责任心;二积极加强业务学习,提高技术素质,严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程,严格按照病历书写基本规范的要求书写病历,全面提高病历书写水平;三加强对三佳电子系统的学习掌握力度,汇总各医师对电子系统有疑问的方面进行科室统一学习操作及掌握,并汇总目前系统存在的缺陷上交职能科室进行修改, 四科主任应加强科内病历三级质控力度,加强三级医师责任意识,组织科内三级级医师各负其责,层层把关,提高病历书写质量;五科室主任及上级医师应加强审核、指导工作,不要把质控病历流于形式,要认真审阅并修改后方可签名,提高病历质量;六学习病历资料法律法规,端正各医师病历书写的主观能动性,加强工作责任心,提高工作素质,做到病历书写规范、客观、真事、准确、及时、完整的原则;。
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• 现病史中院内、外的诊治经过，特别是本院急诊室的抢救 经过缺乏描述 • 内容不够充实，主要症状描写不完整和规范，如某院外科 17---- 病史中受伤原因描述不清楚；有鉴别意义的阴性症 状描述不足；主诉和现病史的时间描述不一致 。 • 专科检查情况描述不全，如脑外伤病人缺颅神经体征及脑 膜刺激征的描述；慢性阻塞性肺病专科检查缺肺部的望、 触、扣诊检查；肿瘤或诊断需鉴别者未记录相关区域淋巴 结。 • 诊断不完整，如手术后明确诊断的要有修正诊断，新发现 的疾病或并发症要有补充诊断。
病历质量的持续改进
杭州市病历质控中心 杭师大附属医院质管科 张骏
病历书写的规范要求 《病历书写基本规范》卫生部2010年2月4日颁布
住院病历质量评估标准
《浙江省住院病历质量检查评分表（2014版）》
病案首页存在的问题
• 病案首页缺项、漏项比较多，主要集中表现在身份证号、 户口、地址；缺门急诊诊断、病理号、过敏药物。 • 填写不规范：如年龄不符； 转科信息不正确 ； 尸检填写不正确，未死亡病人不应选择 2 应在□内填 －、 • 出院主要诊断选择错误：如主诊断：冠状动脉粥样硬化 性心脏病，其他诊断：急性前壁心肌梗死。主诊断：心 肺功能衰竭（终末状态）；冠脉支架植入术后等。 • 离院方式填写错误，如死亡病例离院方式错填为1，应 选择5 、自动出院应选择4（非医嘱离院）。
不合格病历缺陷分析
• 呼吸科 180--- 该发病危通知而未发，缺气管插管知情同 意书。 • 呼吸科200---房颤病例，心率=脉率、心律齐、心音有力、 未闻及异常心音。 • ICU 144--- 24小时内入院死亡病历（住院时间23小时）缺 首次病程记录（8小时内完成）、缺死亡讨论。 • ICU 179---使用、调整升压药未记录剂量、用法；缺深静 脉穿刺知情同意书、病历排序不正确。 • ICU 19---缺三腔二囊管知情同意书和操作记录。
其他缺陷分析
• • • • 缺检验报告单、检查报告单，或报告单重复打印。 缺页码标识，缺签字。 病历排序的错误。 有创操作（包括介入治疗）应该有操作后（术后）谈话记 录，并有患方签字。 • 电子病历的资料尽量避免和减少手书记录。
记录中的逻辑错误或打印拼写错误：
• “心肺听诊未闻及病理性杂音” • “腰穿压力显示---” “辅助用药减轻化疗禁忌症、化疗后稍有骨髓移植现象” “痰液盈利” （引流 ）、 “肠镜下灌肠吻合口”（观察） “左气促....” （昨天） “ 隧道我院就诊 “（遂到）、 “暂进食” （暂禁食）； “尖被部” （肩背）、 “阵发性脐周隐退”（隐痛）、 “鼻中隔居住” （居中）
目前使用的知情同意书或告知记录
• • • • • • 患者自动出院、选择放弃或拒绝医学治疗告知记录。 病情危重者的病危通知书。 病重患者的病重知情告知记录。 术后首程（或谈话）记录。 输血（血制品）知情同意书。 所有知情告知书或告知记录无患方签字视作缺知情告知书 （或记录）。 • 谁主张，谁告知谈话和签字。
• 胸外科 19----患方签字者2人无授权书。 • 妇科 19-----腹部包快未触及（患者诉自己都触及腹部包 快，实际右下腹包快6 *7cm) • 血管介入科 18-----患方签字人无授权书，72小时知情告 知书无患方签字，首程拷贝入院记录，放弃抢救无患方签 字,缺病危通知书。 • 肛肠科 191----“胸腹脏器反位”无诊断和告知，上级医 师查房无鉴别诊断分析，恶性肿瘤是否需放化疗无记录， 缺主刀医师术后48小时内查房记录。195---患者拒绝手术 自动出院无患方签字。
目前使用的知情同意书或告知记录
• • • • • 有创诊疗操作知情同意书。 72小时知情同意书。 放、化疗知情同意书。 抗结核治疗知情同意书。 大剂量（甲基强的松龙≥500㎎∕天）或疗程>5天的激素 治疗知情同意书。 • 麻醉、手术知情同意书。 • 必要的术中谈话记录。 • 内置物置入和>200元自费材料选择使用告知书。
谢谢聆听
• 血液科 110----患方拒绝抢救措施无告知签字，死亡记录的 死亡时间不正确。 • 消化科 176----缺腹腔穿刺操作记录，宣布 死亡时间医师、 护士记录不一致 • 肿瘤科 152---- 签字人未授权、输白蛋白无记录。 178---输血制品缺输血前检查。 • 180--- 入院当天，同样的神志表现，有3种不同的描述： 现病史-浅昏迷，神志不清；首程-神志尚清 ；主治医师查 房-由嗜睡渐进入昏迷。 • 骨科 177---术前高血糖，血糖控制情况无具体数值记录， 术前小结手术风险中也无相应评估。
运行病历中必需强调的问题
• 有明确时效限制的文书记录应及时记录、打印并签字：如 入院记录--必需在患者入院后24小时内完成，以执业医师 审核后签字为准。首次病程记录--必需在患者入院后8小时 内完成，以执业医师审核后签字为准。 • 手术记录-- 必需在术后24小时内完成 ，以主刀医师签字为 准。 术后首次病程记录手术后即时完成 由患方、主刀 或一助签字为准。 • 出院、死亡记录--在患者出院（死亡）24小时内完成 以执 业医师审核后签字为准。
• 对诊断不明确的未作进一步检查明确，如某院耳鼻喉诊断 先天性心脏病，仅根据既往史而无充分的诊断依据，在整 个诊治过程中未对先天性心脏病作进一步检查明确。 • 有创操作无记录或记录不及时、不规范。 • 输血（血制品）缺输血前检查， 输血（血制品） 无记录 或记录不及时、不规范。 • 抗生素使用不规范：使用、更改抗生素记录不及时或记录 不规范。如使用抗生素缺乏依据--拷贝入院记录；鉴别诊断 缺分析，诊疗计划不全或不具体，如胸外伤合并肱骨骨折， 诊疗措施中无肱骨骨折的处理意见；如具体使用的抗生素 名称、剂量、用法；需要检查的具体检查项目等。 • 病程记录或查房记录，罗列一堆化验记录，缺乏实质内容， 或三级医师查房内容雷同，甚至黏贴拷贝。新的阳性发现 无记录，或只记录不分析。 • 危重、疑难病例无讨论记录或上级医师查房分析记录。 • 危重病人病情变化记录不及时；或未及时记录，如某院 ICU 危重病人病程记录时间﹥24小时。危重病人该发病危 （重）通知而未发。