不明原因长期发热.
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
·综述·长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维李刚 李儒贵 谭华炳发热是临床各科常见的症状和体征，常见于感染性疾病，特别是传染病常常伴有发热，许多传染病以“热”命名。
不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）是临床各科，特别是感染性疾病科医师经常面临的问题，患者临床表现特异性差，病因诊断是临床常见的难题，而且引起发热的病因繁多，考验临床医师的知识面和耐心和综合分析能力。
随着时间的推移，FUO的病因学也在发生变化。
近年来，国内外对FUO诊治研究取得一定进展，现作一综述。
一、定义自Petersdorf和Beeson[1]提出FUO的诊断标准，1992年Kanzanjian和Petersdorf对其诊断标准进行修改，至1999年，我国将FUO 定义为：发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[2]。
FUO虽然复杂，但诊治仍有规律可循，从发病原因上分析可以分为外源侵入和内源产生两种，外源产生的感染性疾病在FUO 的病因中占30%～75.4%[3-6]，引起感染性疾病的病原体达200多种[7]；感染性疾病中约50%为传染病，提示熟练掌握感染性疾病及传染病的诊治技能对诊治FUO是非常必要的，针对感染性疾病寻找病原体、筛选敏感药物、选用抗感染药物及剂量、疗程、合并用药、对耐药病原体处理、特殊部位感染处理、某些特殊感染（如艾滋病患者合并机会感染、深部真菌感染和耐药结核菌感染）处理、抗感染药物的毒副反应的观察和处理、患者基本情况，尤其是免疫功能状态判定等并不容易，FUO诊治水平反映了感染性疾病科医师的综合能力。
除外源侵入的感染性疾病外，内源产生的恶性肿瘤在FUO中所占比例达20%，因此，感染性疾病科医生还需掌握各种肿瘤的定性、定位诊断方法，尤其要认识血液系统恶性肿瘤的临床表现、发展过程、特殊规律等；结缔组织病（风湿病）占FUO的10%左右，是感染性疾病科医师还应该掌握的临床表现和诊断方法。
不明原因发热的经典定义
不明原因发热的经典定义不明原因发热（FUO）是指体温持续超过38.3摄氏度，持续时间超过3周，且经过全面的病史、体格检查、实验室检查和影像学检查后，仍然无法确定病因的发热现象。
这是一个极具挑战性的临床难题，因为它可能涉及多种病因，包括感染、肿瘤、风湿性疾病、自身免疫性疾病等。
FUO的定义最早可以追溯到1961年，当时由美国国立卫生研究院（NIH）提出了“经典三联症”，即发热、超过3周时间、未能找到病因。
此后，随着医学技术的不断进步和对FUO的深入研究，这一定义也在不断演化和完善。
1987年，NIH又进一步细化了FUO的分类，将其分为以下4类： 1. 经典FUO：指体温持续超过38.3摄氏度，持续时间超过3周，经过全面检查仍然无法确定病因的发热。
2. 医源性FUO：指由于医疗操作、药物或其他治疗手段引起的发热。
3. 感染后FUO：指在感染得到治疗后，发热仍然持续超过3周的情况。
4. 非感染性炎症性疾病引起的FUO：指由于风湿性疾病、自身免疫性疾病等引起的发热。
除了以上分类，还有一些其他的FUO分类方式，比如按照病原体分为细菌性FUO、病毒性FUO、真菌性FUO等；按照病理机制分为免疫性FUO、代谢性FUO等等。
FUO的病因复杂，需要全面的病史、体格检查和实验室检查才能确定。
常见的实验室检查包括血常规、生化检查、免疫学检查、微生物学检查、影像学检查等。
其中，微生物学检查是最常用的方法之一，可以通过血培养、尿培养、痰培养、脑脊液培养等方式，寻找可能的感染病原体。
此外，影像学检查也是非常重要的，可以用于发现肿瘤、结核、淋巴瘤等导致FUO的疾病。
常用的影像学检查包括X线、CT、MRI、PET-CT等。
对于FUO的治疗，需要根据病因进行个体化治疗。
对于感染性FUO，需要使用抗生素或抗病毒药物进行治疗；对于肿瘤性FUO，则需要进行手术、放疗或化疗等治疗手段；对于风湿性疾病引起的FUO，需要使用免疫抑制剂或免疫调节剂进行治疗。
不明原因长期发热-FUO(发热待查)
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不明原因长期发热-FOU
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二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别
•血沉检查特异性不强 •骨髓穿刺
•对于感染性疾病价值大（涂片发现疟原虫、真菌孢子；培养阳 性率高于血培养）
•碱性磷酸酶积分有助于鉴别感染与血液性肿瘤
•应多部位、多次复查
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血培养标本采集要求
① 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒 战期多次采血；
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
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复查B超
不明原因长期发热-FOU
右膈下脓肿
16
情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
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情况2
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
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不明原因长期发热-FOU
FUO不明原因长期发热的病因诊断方法
结核病4
肺结核及颈淋巴结核一般不难诊断,可经X 线胸相、痰查抗酸杆菌及淋巴结活检确诊 脊柱结核好发于下胸腰椎,患者常诉腰痛或 髋部疼痛,活动后加重,平卧位亦不减轻,下 胸腰椎正侧位相可发现椎体呈楔形变,若阴 性,高度疑及本病者应作下胸腰椎的CT 扫 描以助诊断。
结核病5
肝脾结核很难诊断,一般需要病理证实,试验性抗 痨治疗很难短期奏效。 临床上遇不明原因长期发热伴进行性肝脾肿大,持 续性肝区疼痛、压痛者应警惕肝结核的可能性,如 伴贫血,球蛋白增加,碱性磷酸酶增高及血沉增快 者,应行肝穿刺活组织检查;必要时在腹腔镜直视 下作活检。对经皮肝穿刺和(或) 腹腔镜检查阴性 不能确诊的肝占位,且患者一般状态较好、乙肝标 记阴性者,应及早剖腹探查确诊。
2．非感染性发热(noninfective fever) 主要有下列几类原因： (1)无菌性坏死物质的吸收： ①机械性、物理或化学性损害，如大手术后组织损 伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等； ②因血管栓塞或血栓形成而引起的心肌、肺、脾等 内脏梗 死或肢体坏死； ③组织坏死与细胞破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶 血反应等 (2)抗原—抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔 组织病
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热, 机制不清。多对肾上腺皮质激素反应好
嗜酸粒细胞增多症
骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发 热,甚至高热。原因可能与引起骨髓坏死的 原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收 热有关。该类发热很难控制。多预后不良。
血液病治疗相关性发热
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血 病防治,可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜 炎,进而发热;输血及血液制品、生物制品的 应用,可因热源而致免疫性发热。
不明原因发热太多了
不明原因发热太多了，该类问题很难回答，因为原因太多、复杂，所以，不明原因发热的咨询每天都有一大篮子没有医生回答，我总觉着咨询者很无助、很无奈、所以，今天我给大家从专业角度简单介绍以下，仅供参考了解。
一、概述长期不明原因发热是指发热持续两周以上，体温在38C以上的中、高热者，且于患者入院一周内经病情观察、多次检查未能明确诊断的发热（fever of known origin , FUO。
热型以弛张热及不规则热等为多见，其他包括稽留热、间歇热、波状热等，因疾病不同而异。
二、发生机制正常人体温受大脑皮层及丘脑下部体温调节中枢的控制。
通过神经、体液因素调节产热和散热过程，使体温保持相对恒定。
当内源性致热原作用于体温调节中枢时，产热和散热点水平提高，但其外周温度调节机制，包括皮肤血管收缩或扩张、催汗、肌肉紧张度等，仍保持正常而出现的发热称为内源性发热。
当外源性致热原，包括细菌及其内毒素、病毒、真菌等微生物，肿瘤，坏死物质，免疫反应等活化单核巨噬细胞系统，产生IL-1、TNF等致热原作用于丘脑下部体温调节中枢神经细胞，释放出花生四烯酸，促使前列腺素合成，导致外源性发热。
三、常见病因不明原因长期发热性疾病的临床分类方法有多种，依病因类别大致分为感染性和非感染性两大类。
1.感染性发热各种病原微生物所引起的急、慢性全身和局灶性感染均可出现发热，而细菌、真菌感染是长期发热中最多见的原因之一，而结核菌感染肺内外脏器是感染性长期发热的常见病因。
其他如螺旋体、蠕虫、原虫等感染，感染部位及程度不一，发热特点各异。
2.非感染性发热包括恶性肿瘤、结缔组织疾病、血液系统疾病、无菌性组织坏死、内分泌系统疾病、中枢神经系统疾病、物理因素和植物神经功能紊乱等均可引起长期发热。
四、伴随症状1.长期发热伴寒战：见于败血症、感染性胆管炎、溶血性疾病、疟疾等。
2.长期发热伴关节痛：多见于系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、血管炎等结缔组织疾病。
3.长期发热伴皮疹：可见于伤寒、莱姆病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、风湿热、成人Still 病、血清病等。
不明原因发热的诊断与处理
“不明原因发热”的鉴别诊断与处理主讲人：单连旭时间：2018-01-26地点：内三医生办公室不明原因发热(FUO)的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。
发热本身可由多类疾病,如感染、肿瘤、自身免疫病和血液病等疾病引起,无法明确归类。
过去这类患者通常由内科医师诊治,在大多数分科较细的医院则主要由呼吸内科医师接诊。
目前很多医院开设了感染科,并把FUO归于感染科诊治,这种专科化管理是一种进步,可以提高诊治水平。
一、“不明原因发热”的准确定义1.发热持续2——3周以上;体温数次超过38.5℃；3.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。
①发热史:包括发热起始时间、热程、热型和热度;②发热规律:是否伴有寒战,是否有节律性,是否总与其他特定症状(如皮疹、关节痛)相伴随,是否有季节性;③疾病史:如结核病和与免疫功能低下相关疾病的病史;④特殊地区(疫区、牧区)定居或旅游史;⑤其他病史:如手术史、用药史和冶游史等。
这些病史对确诊大部分FUO病因非常有益,但某些医师经常会忽略病史的重要性,常泛泛地询问病史,或对患者提供的某些病史充耳不闻。
如果能对某些病史线索追根溯源,往往能够很快发现病因。
（二）认真、过细、彻底的体格检查：1.不放过任何可疑体征；2.不放过任何部位；3.需要引起重视一些重要的体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛等等4.容易被忽视的体征：口、咽、甲状腺，等2. 认真、详细、彻底的体格检查体检时需注意:①不能放过身体的任何部位,包括一些易被忽视的部位,如口腔、咽喉、甲状腺和指(趾)端等;②不能放过任何可疑体征;③对一些特殊体征需要引起特别重视,如皮疹、出血点,淋巴结、肝、脾肿大,关节肿大、畸形、功能障碍,局部隆起、肿块,新出现的心脏杂音,肺部罗音,局部叩痛等,上述体征很可能为FUO的病因诊断提供线索。
不明原因发热的诊断与处理
由于体温调节中枢功能紊乱引起的发热，常伴随有头痛、失眠、焦 虑等症状。
06 不明原因发热的预防与注 意事项
加强锻炼，提高身体素质
定期进行有氧运动
如跑步、游泳、骑自行车等，增强心肺功能，提 高身体抵抗力。
进行力量训练
增加肌肉量，提高基础代谢率，有助于抵抗病毒 和细菌感染。
保持良好作息
保证充足的睡眠，避免熬夜和过度劳累，有助于 身体恢复和免疫力提升。
肿瘤性疾病
如淋巴瘤、白血病等，常伴随有淋巴结肿大、肝脾肿大等症状。
药物热
某些药物如抗生素、磺胺类等可引起发热，常伴随有皮疹、关节 痛等症状。Biblioteka 其他原因引起的发热中暑
由于体内热量过度积蓄，导致体温调节中枢功能障碍引起的发热， 常伴随有头晕、恶心、呕吐等症状。
甲状腺功能亢进
由于甲状腺激素分泌过多，导致机体代谢亢进引起的发热，常伴随 有心悸、多汗、消瘦等症状。
保持良好生活习惯，避免感染风险
注意个人卫生
保持室内清洁，勤洗手，避免接触传染源。
合理饮食
均衡摄入蛋白质、维生素和矿物质等营养素，增强身体免疫力。
避免去人群密集场所
在流行病高发期，尽量减少去人群密集的场所，降低感染风险。
及早就医，明确诊断并治疗
观察病情
密切关注体温变化及伴 随症状，如持续高热、 寒战、头痛等，及时就 医。
个学科领域。
通过对不明原因发热的深入研究， 有助于更好地指导患者治疗，改
善患者预后。
定义和分类
定义
不明原因发热是指发热持续时间长、热型不规则、伴随症状不明显或缺乏特异 性，且经过常规检查和初步治疗后仍不能明确诊断的发热。
分类
根据发热的持续时间和病因，不明原因发热可分为急性发热、亚急性发热和慢 性发热。其中，急性发热病程在2周以内，亚急性发热病程在2周至3个月之间， 慢性发热病程超过3个月。
长期不明原因发热性疾病的临床诊断思维
但 诊 治仍 有 规 律可 循 ，从 发病 原 因 上 分析 可 以分 为外 源 报道 Ｆ ＵＯ病 毒 感染 占 ３ ３ ． ０ ５ ％【 ，但可 能是个 例 。但近 年 】 侵 入 和 内源 产 生 两 种 ，外 源 产 生 的 感 染 性 疾 病 在 Ｆ ＵＯ 来新 发传 染病 以病 毒感 染最常 见是 ～ ‘ 个 不争的 事实 。 的病 因中 占 ３ ０ ％～７ ５ ． ４ ％ 】 ， 引起 感 染 性 疾 病 的 病 原 ２ ． 恶 性肿 瘤 ：虽 然恶 性肿 瘤 的发 病率 上升 明显 ，但 体达 ２ ０ ０多种 ；感染 性疾 病 中约 ５ ０ ％ 为 传染 病 ，提 示 随着 诊 疗 技 术 的进 步 ，对 恶 性 肿 瘤 引起 的发热 警 惕 性提
是临床 各科 ， 特别 是感 染性 疾病 科 医师经 常 面 临的 问题 ， 患者 临 床 表现 特 异 性 差 ，病 因 诊 断是 临 床 常 见 的难 题 ，
年 龄段 的发病 率 明显 升高 ］ ，并发 症 的存 在 导致 结核 中毒
而 且 引 起 发热 的病 因 繁 多 ，考 验 临床 医师 的知 识 面 和 耐 症 状缺 乏 ，特 别 是肺 外结 核 ，很 难获 得病 原学依据 。Ｐ Ｐ Ｄ 心 和 综合 分 析 能力 。随着 时 间 的推 移 ，Ｆ Ｕ ０ 的病 因 学也 试 验 、血 沉 影 响 因素 多 ，特 异性 不 强 ， 阴性 不 能 除外 结 在 发 生变化 。近 年 来 ， 国内外对 Ｆ ＵＯ 诊 治研 究取 得 一定 核 ，给 临床 诊 断 带来 困难 。诊 断 性 抗 结核 治 疗存 在 医 疗 进展 ，现作 一综 述 。 纠纷 隐患。一组 ５ ２ ８例 Ｆ ＵＯ病 例 的 回顾 性 分 析 ， 发 现 定 义 感染性疾病 占Ｆ Ｕ Ｏ病 因 的 ５ ４ ． ９ ％，其 中 结 核病 为 １ ３ ． ３ ％
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2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类
无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现
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不明原因长期发热-FOU
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许多病人常常在病程中曾经使用过不止 一种抗菌素，此时详细了解用药时间与体温 曲线变化情况可能会发现重要的诊断线索。
结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝
脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。
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应注意：
热型
•动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 •体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 •勿滥用退热药
常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉、骨穿等
感染病
结缔组 织病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、 嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等； 中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、 粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染 病灶等 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免疫球 蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等
乱等
其他
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
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FUO 病因
感染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者
> 80% 5～10%
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二、鉴别发热总体上应把握的两个要点
1. 即使是疑难病人，常见病仍较罕见病常见。 注意把握一些常见病的特征表现
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诊断思路
• 发热性疾病种类 • 两个要点 • 两个原则 • 伴随症状分析 • 辅助检查及化验
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一、常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
病因
疾病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染
感染性 支原体、衣原体、螺旋体、
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情况3
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
（
提示：① 细菌感染的诊断是否正确；② 感染菌可
能对所用抗菌药物耐药；③ 是否出现药物热
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二、辅助检查及化验
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Ⅰ. 有的放矢的原则
•询问病史和查体时，要带有明确的目的性。 “我首先考虑患者可能的疾病，然后考虑希望发现 什么？那里可能有线索会帮助我明确诊断？”
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Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查
•入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏
温 治疗时间（天）
（
提示：治疗得当，病情恢复
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情况2
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 温
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 治疗时间（天）
（
提示：① 用药剂量不足或出现耐药菌株；② 可能出 现真菌等二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时
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病例
重肝患者，每日午后 高热，伴菌血症表现， 血像明显升高
有局灶感染
未发现病灶
两次 B 超检查 腹腔感染可能性大
病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧
膈肌刺激
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复查B超
不明原因长期发热-FOU
右膈下脓肿
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情况1
当 41
日 40
最 39
高 38
体 37 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
不明原因长期发热-FUO （发热待查）
定义
不明原因长期发热(fever of unknow norigin ,FUO)
1961 Petersder和Beeson 首先提出: 发热3 周以上, 体温 ( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法明确诊断的, 为发 热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限性的病毒 感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了保证能完 成相应的各项检查。
1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定 义为: 发热持续3周以上, 体温在38.5℃以上, 经详细询问 病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
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一、发热的定义
● 人体正常体温范围
平均体温37.0 ℃，波动范围36.2～37.5℃ 早晨6点最低，午后4～6点最高。
发热 立克次体和寄生虫等）
肿
血液病
淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、
瘤
白血病等
非
实体肿瘤
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
感
变态反应及结缔组织病
风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、
染
多肌炎、结节性多动脉炎、结节性
性
发
理化损伤
热
神经源性发热
脂膜炎、成人Still病等 热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑干伤、植物神经功能紊
医生遗漏或忽视
病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 •疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的
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分析举例
反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热
菌血症
询问、寻找“定位”线索
局部感染灶
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如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、 肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
不明原因长期发热-FOU
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•发热的目的：
增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利 于感染或其他疾病发生的病理生理环境。
•发热是临床许多类疾病的共同表现
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不明原因长期发热-FOU
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（二）、热 型
稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺
● 发热的定义
口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动 超过1.2 ℃
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二、发热的机理
安静时：骨骼肌、肝脏 产热器官
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发 热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
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