急诊科院感质控考核表
急诊科质量标准及考核表
急诊科质量标准及考核表考核标准及内容应得分扣分依据实得分急诊管理45分布局合理（不合理-3），标识清楚（不清楚-1），有绿色通道示意图（无图-1）5分各室整洁明亮，三区划分明确有标记（无-2）。
定期空气消毒、空气检测（无检测-3），做好记录（不规范-1~3），各种操作完毕，做好终末处理（不及时-2），防止院内感染发生。
10分处置室物品摆放规范（不规范-1~3），无菌、清洁物品分别放置（未分开-2），各种消毒包无过期、无碳化（有各-2），各种外用药标签清晰醒目（不清楚-1）10分抢救室内物品摆放有序（无序-1~2），抢救物品、器械定点放置，不得随意挪动、外借（不固定、外借各-1），抢救车内物品、药品规范使用（不规范-1~3）。
抢救仪器专人负责，定期维护保养，有记录（不规范-1~2），保证性能良好。
抢救室内物品用后及时清理，消毒放回原处，严格交接班（不及时-1~2）。
10分治疗室内物品摆放有序（无序-1~3），专人负责，医疗垃圾分类放置（不规范-1~2）。
对观察室内的病人要随时观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救（酌情-1~5）。
10分急救质量55分认真耐心接待患者，主动热情（不主动-1~3）做好健康教育，落实以病人为中心护理（未做宣教-1~5）8分掌握危重症的抢救程序及应急措施（不熟练-1~6）。
熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救（不熟练-1~6）。
12分掌握各种抢救仪器（如心电图机、洗胃机、除颤仪、呼吸机等）的性能及药品使用方法（不熟练-1~6），注意事项。
（不知晓-1~7）13分抢救室护士听到急救车铃声后，立即推车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救（不接病人-2，不配合-1~6）。
抢救过程中要密切观察病情及生命体征变化。
并做好各种记录（不及时-2）10分急救措施及时、到位（不到位-3），执行医嘱准确无误（不正确-3），并做好记录（不记录-3），抢救过程中注意保护个人隐私（未保护-1）。
院感质量考核表
院感质量考核表医院院感考核标准1、科室有有各项规章制度并落实 2、科内院感小组健全，职责明确 3、科内各类质料保存完整 4、根据院感办的工作计划制定本科室的工作计划和培训计划 5、能按要求开展科内培训，每月一次 6、科内院感小组每周自查一次，有记录及改进措施 7、院感知识提问(每月提问一名医师、一名护士相关的院感知 1、无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密院感管理20分无菌物品无菌溶液无菌技术30物品消毒灭菌101、无菌包归类，按灭菌日期依次排列，关闭严密2、外包装完整、清洁，无破损、日期标注清晰，在有效期内、包 3、镊子筒启用后注明日期、时间、签名，在有效期内 4、无菌包开启后注明日期、时间、签名，在有效期内 5、无菌物品规范放置，标记明显，专柜保存，柜内清洁 6、无菌液开启后应注明日期、时间、签名 7、启封抽吸的溶媒液有效期在24小时内、胰岛素放冰箱，开启后 8、严格执行无菌技术操作原则，无违规 1、有消毒灭菌监测制度，并落实 2、浸泡容器清洁、加盖，标识清晰 3、物品浸泡时间、浓度、方法正确 4、止血带一人一根，消毒方法正确 5、护士熟悉各类物品的消毒方法(消毒液名称、浓度、配置)治疗室1010 医疗废物1、无菌物和非无菌物分别放置,符合要求、有三巾2、治疗室整洁、区域符合规范、物品定点定位 3、治疗车清洁、规范 4、治疗室消毒符合要求 5、治疗室拖把专用，有标识 1、一次性物品处理符合要求 2、医疗废物分类放置，有标识 3、医用废弃物不与生活垃圾混放 4、使用后锐器物必须置放于专用利器盒中(针尖、刀片等) 5、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样 6、包装、封口、标识贴、交接、存放等环节规范3、医院感染病原学检测送检率>30%感染病例管理101、散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病例及时报告2、医院感染漏报率≤5%3、医院感染病原学检测送检率>30%感谢您的阅读，祝您生活愉快。
门急诊院感质控考核表
8、无菌物品贮存于柜橱，离地>20cm，离顶50cm，离墙5cm。一次性物品应拆除外包装进入无菌物品贮存室。
2
检查无菌物品存放室，一次性物品贮存情况
发现一处不符扣1分
9、无菌物品存放排列有序，无菌物品有明显的灭菌标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名。无菌包每包应有化学指示剂。
2
查看无菌物品排放、标志
3
抽查1件手术器械包
发现一处不符扣1分
5、内镜清洗灭菌应符合标准操作规程。
2
查看内镜清洗灭菌流程及监测数据
发现一处不符扣1分
6、植入性器械不得在本科室进行自行灭菌。
2
查询植入性器械灭菌流程
发现不符扣2分
7、植入性器械应每包进行生物监测，生物监测合格后，方可使用，生物监测结果应有记录。
2
查看生物监测记录数据及记录
发现一起扣2分
2、医疗废物回收时做好交接记录，并签名。
5
检查医疗废物回收站登记本
发现一起扣1分
其他
（5）
1、监测资料分类保管，各项监测结果符合要求，超标分析原因，有持续改进记录。
5
查看各类监测资料
发现一处不符扣1分
5、每个拖布清洁面积不宜超过20m2，清洁过程中应随时清洗拖布，一把拖布不得连续擦拭两个不同的手术间。
4
查看清洁环境时，执行情况。
发现一处不符扣1分
手术
器械
消毒
灭菌
管理
（25）
1、手术病人器械应做到一用一清洗一灭菌。手术器械清洗
流程严格按照标准操作规程执行。
3
检查手术器械应用情况，检查器械清洗流程执行情况
发现一处不符扣1分
10、灭菌包在有效期内使用，手术使用无菌包前应确认每个无菌包灭菌合格，并无潮湿、无污染、无松散、包装密封或闭合完好。包外标识应粘贴于手术记录单背面。
医院感染管理质量考核表
七、医疗废物（总计5分）
1.分类放置，日产日清，垃圾袋、利器盒使用规范，传染性废物双层黄色垃圾袋。
3
2.医疗废物由回收人员统一回收交医废暂存点,登记项目齐全,交接记录保存三年
2
考核日期：被考核科室：得分：
医院感染管理质量考核表
考核细则
分值
扣分原因
一、制度管理（10分）
1.科室建立医院感染管理小组及职责，有完善的医院感染管理及消毒隔离制度并落实。发热门诊、肠道门诊流程符合规范。
5
2.每季至少召开一次科室院感监控小组会议，进行院感质量管理分析及制定改进措施，有记录。
5
二、无菌原则（30分）
1.治疗室、换药室清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无过期。
3
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，无菌缸及消毒液棉球浸泡后一周更换二次，无菌持物钳、罐有效期4小时，注明开启时间。
5
3.药物现用现配，抽出的无菌药液不得超过2小时；开启的无菌液体24小时内有效，注明开启时间。
5
4.严格执行无菌技术操作规程，执行一人一针一管一带。
5
5.严格执行2012版《医疗机构消毒技术规范》，选择合适的消毒剂，皮肤消毒两次，待干。
5
6.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌，科室取消自备包。
2
7.一次性物品不得重复使用，并由设备科统一购入，科室不得自行购入。按要求存放在清洁干燥的专柜内。
5
三、消毒隔离（30分）
1.物体表面湿式擦拭每天2次，有明显血液、体液污染时先用吸湿材料去除可见的污染物，再使用1000mg/L含氯消毒剂消毒。
2
5.熟悉职业暴露处理及报告流程。
2
门急诊质控表
现场查看：规章制度和预防控制措施的制定
有医院感染管理规章制度，各种诊疗护理操作严格遵循无菌操作规范。
7
现场抽查：规章制度和预防控制措施的制定
无菌物品专柜放置，一人一用一灭菌。
使用中消毒液、灭菌剂必须保持其有效浓度并注明更换日期，化学监测、生物检测合格。
5
现场抽查：布局和工作流程是否合理
严格遵守有关规章制度，工作人员熟练掌握有关医院感染防控知识，能正确使用
医疗废物分类管理方法正确，废物转移交接记录内容正确完整
5
现场检查分类及转移记录内容填写
包装袋锐器盒符合规范要求，一次性使用，标明科室时间，交接登记资料齐全
5
现场查看：各类废弃物的灭菌记录
存在问题：
科室自查及院感办检查整改措施和意见：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
复查整改时间及效果：
门急诊院感质控检查评分标准
日期科室
检查要点
分值
检查方法
一、科室医院感染管理工作情况
20
建立医院感染管理质控组织，职责明确
7
现场考核职责知晓情况
院感知识培训学习，出勤率达到90%，合格率大于80%，重视对新进科人员的岗前培训
6
现场考核培训知识掌握情况
科室院感管理小组工作开展情况
7
工作有计划安排，每周质控自查，对院感工作有整改意见和落实记录
10
检查：医务人员2名对规章制度的掌握情况
各种治疗，护理及换药操作应按清洁、感染伤口依次进行。特殊感染伤口如气性坏疽等应在诊室或病室换药。处置后严格按照特殊感染处理方法进行终末消毒。
10
现场查看：2名医务人员标准预防和防护用品的使用情况
有日常清洁、消毒制度；有流动水洗手设施或备有快速手消毒剂。认真落实医务人员手卫生措施，医务人员及时修剪指甲。
院感质控考核表
无防栌扣3分
3、掌握洗手指征自觉执行六步洗手法
4
一名医务人员扣2分
4、规范使用利器盒，一次性锐器用后立即入利器盒
2
检查发现扣2分
5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理措施
3
无掌握扣3分
医
疗
废
物
20
分
1、分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
5
不按要求扣4分
2、传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
2
不熟悉手卫生知识，一名医务人员 扣1分
5、医务人员手部不允许佩戴戒指等饰物，不准留长指甲
2
不合格扣1分
无
菌
原
则
25
分
1、治疗室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。
4
存放不分区，标识不清楚，有过期包，发现一次扣3分。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
10、按要求进行床单终末消毒处理；不在病房/走廊清点污服清洁无污染。
3
未做到扣3分
11、护理病患之间严格督査手卫生，用品固定不得混用。
2
未做到扣2分
12、拖把、抹布区分使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理晾干备用，容器清洁。
3
未做到扣3分
标
准
预
防
15
分
1、了解标准预防的主要内容
3
无掌握扣3分
2、掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
3
未做到扣3分。
6、查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）<&、螺紋管一人一用一消毒，用前加药，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
急诊科管理制度执行考核标准图表
分诊正确率
≥95%，现场考察，查记录
危重病人抢救成功率
≥85%
☆查记录
急诊诊断正确率
≥90%
☆查记录
病
历
处
方
急诊病历合格率100%
优良率≥85%
查当月病历
急诊处方合格率100%
查处方
护
理记录
按照四川省《护理文书书写规
范及管理规定》要求执行，各
项护理记录合格率达95%以上。
查当月在架病历
质
量
管
3、
4、
5、
操作规范
现场考察
处置室
专人负责
现场考察
用物分类清楚
整洁、有标识
现场考察
急
诊
医
疗
质
量
建
设
︵
续︶
急
诊
医
疗
质
量
建
设
规
章
制
度
岗
位
责
任
制
科主任工作职责
参加医院考试，考查履行情况
护士长工作职责
参加医院考试，考查履行情况
各级医师工作职责
参加医院考试，考查履行情况
分诊台工作人员职责：
参加医院考试，考查履行情况
诊室医师职责
100
抢救队成员20分钟到急诊现场
平时抢救测评
100分
二线班20分钟到急诊现场
平时抢救测评
100分
有处理大批急危重症病人或突发公共卫生事件病人的能力
☆查登记或现场演练测评，应急反应能力20分，急救技能20分，组织能力20分，协调合作能力20分，综合能力20分
100分
急诊科医护人员
急诊科质量考核检查表
10
推诿病人扣5分/例次。生命体征不平稳的属其它专业范围的病员未请相应专业的医生会诊协助处理扣5分/例次；经确诊且病情已稳定的患者应转专科治疗，未按专科专治原则收治扣5分/例次。上述各项可倒扣分
2、严格执行会诊制度
5
普通会诊应在24小时内到达，否则扣2分/例次；急会诊应在10分钟内到达，否则扣3分/例次；登记不全扣1分
4、查危重病人抢救制度及相应的抢救记录
10
根据患者病情及抢救经过等进行综合评价其抢救过程和措施的合理性，有缺陷者酌情扣1～6分/例次
5、查分。记录不规范、不完整，扣0.5～2分/例
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%
5
每季度至少有一次科内培训和考试或考核（≥85分为合格），否则不得分；合格率每下降1%扣0.1分；
无医院及科室的相关培训学习记录及实施记录不得分，执行有缺陷的酌情扣分
及时完成政府、上级主管部门、医院及职能科室下达的指令性任务
严格按照要求完成各种指令性任务完成效果不佳酌情倒扣1-2分；给医院造成重大不良影响的，倒扣5分/次
2、执行科内投诉处理程序，并有效实施
2
未按处理程序处理不得分。发生投诉经核实确属医务人员过错所致，扣1~2分/次；有投诉无处理记录扣1分/次
3、严格执行不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序
2
未有效执行不得分。执行有缺陷扣0.5～2分
4、科室对发生的医疗纠纷案例于1周内召开讨论会议，分析原因，确定纠纷性质，对存在缺陷的个人和科室有处理意见、整改措施等
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消毒方法不正确、消毒液配制不合格均扣分
2.湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等一人一用一消毒；使用中的湿化瓶每天更换，备用时干燥保存
3
未做到均扣分。湿化瓶要求消毒后用保鲜袋独立包装
3.紫外线灯管每周酒精擦拭一次，保持清洁，大于1000小时停止使用；肯格王上的过滤网每周清洗一次并记录
4
现场查看，查记录
4.每月的空气培养和物体表面培养合格
4
未入利器盒或未及时更换利器盒均扣分
5.医疗垃圾登记本登记齐全
3
签名不及时、登记不齐全或超前登记者均扣分
手卫生（12分）
1.掌握六步洗手法，洗手方法正确
3
现场抽查。方法不正确或不配合者均扣分
2.掌握洗手指征和手消毒指征
3
未能掌握者扣分
3.洗手池是否有污渍
3
洗手池不干净扣分
4.备有洗手用品，肥皂保持干燥
6
培养不合格和漏做均扣分
5.掌握消毒隔离原则及医疗器械和物品的正确消毒方法
4
未能掌握者或掌握不全者均扣分
医疗废物的处理（16分）
1.医疗垃圾房内干净、整洁
3
房间杂乱、不整洁均扣分
2.医疗垃圾分类放置；拖把有标示、悬挂晾干
3
未做到扣分
3.医疗垃圾和生活垃圾分开放置
3
未做到扣分
4.利器入利器盒，装2/3满后及时更换
3
未使用扣分
院感业务学习
（2分）
积极参加院感会议、院内的院感知识学习；科室组织内部学习并记录(每月一次，每季度一次考核）
2
无故不参加或参加人数少者均扣分；查科室学习记录
合计
100
检查日期：检查者：
4.治疗前后使用手消毒剂
3
未做到扣分
5.无菌物品必须放置无菌盘，输液病人使用瓶口贴
4
未铺无菌盘者或注射器未放入无菌盘内均扣分，未使用瓶口贴的均扣分
三、无菌物品的保管
1.无菌物品专柜放置，无灰尘
3
未专柜放置或有灰尘、不整洁均扣分
2.无菌物品按顺序放置
3
未按消毒时间远近顺序放置扣分
3.无菌包整洁干燥、无血渍、无湿包、无过期
急诊科院感质控考核表
考核项目
考核内容
分值
考核方法
得分
扣分原因
输液室的管理
（8分）
1.有输液室的院感管理制度
2
查Байду номын сангаас度
2.输液室内应有洗手设施和通风设备。每日定时通风换气，保持空气对流；每日两次进行空气消毒。地面应进行湿式清扫，如遇污染即刻消毒。
3
要求每日通风2次及以上，地面湿扫；现场查看、查记录
3.门把手、水龙头、洗手池、卫生间等物体表面容易受到污染，通常每天用清水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时，用含氯消毒剂擦拭或喷洒消毒。
3
发现不符合标准的均扣分
4.无菌物品外有使用的有效期、消毒指示带
4
没有有效期和消毒指示带的均扣分
5.无菌储槽、方盘、棉球罐、持物钳使用时注明开始使用的时间、日期、签名
4
未注明者扣分
6.抽吸药液＞2小时，溶媒＞24小时，持物钳＞4小时后应不再使用
4
未做到的均扣分
四、消毒隔离
1.体温表消毒方法正确，消毒液配制合格
3
现场查看，未做到扣分
消毒灭菌隔离技术（62分）
消毒灭菌隔离技术（62分）
一、各科质控员每月自查并记录
4
查登记。没查或没记录均扣分
二、无菌操作
1.操作前洗手、戴口罩、帽子
3
未洗手或者口罩、帽子戴的不规范均扣分
2.治疗车洁污分开
3
治疗车上清洁区和污染区未分开扣分
3.静脉注射、抽血时一人一针一带
4
未做到扣分