癌痛病历书写
癌痛病例完整版本
2015-09月20日改用芬太尼5mg q72h外用疼痛控制可，不良反应耐受，合并使用塞来昔布 2015年12月行特罗凯治疗
2015-10-26日起行TP方案（力扑素+顺铂）二线化疗2周期。末次化疗时间：2015-11-16日。
2015-12-07日复查胸部CT、脊椎MRI，疗效评价：PD 基因检测EGFR 19外显子突变型
2015-12-11日起开始口服厄罗替尼150mg qd 服药80天后复查胸部CT、脊椎MRI。疗效评价：PR
一例肺癌骨转移癌痛病人治疗经过
病史简介（疼痛史及用药情况）
患者，女，36岁，既往史、个人史、家族史无特殊。
患者2014年12月胸部CT发现右肺占位，纤维支气管镜活检病理示：中 分化鳞状上皮癌。2015年01月手术。术前骨扫描、头颅MRI（-）。术后 病理诊断：右肺低分化鳞癌胸膜转移（pT2aN1M1a IV期）。
2015-10-26起予紫杉醇脂质体联合顺铂方案二线化疗2周期。疗效评 价PD。此阶段癌痛一直使用芬太尼5mg q72h外用止痛，疼痛控制欠佳 ，后调整为芬太尼5mg q48h，控制尚可。
2015-12-11起开始口服厄罗替尼150mg qd。（基因检测EGFR 19外显 子突变）服药1个月后患者腰背部疼痛感明显减轻，芬太尼用量减半 （2.5mgq72h）。
患者入院时口服奥施康定30mg q3h,总量 30mg*8=240mg 除以2为第一天1次首剂量120mg.
癌痛治疗病例分享
无痛是人类生存的基本要求 癌痛困扰着大部分肿瘤患者 生命的长与短，质量的高与低都是治疗最终目的需要权衡和思考的课题 对于晚期肿瘤病患伴发癌痛，我们的终极目的是：缓解痛苦，延长生存 正确的使用药物，准确的滴定剂量将有助于我们更好的帮助癌痛患者
②疼痛评估及剂量滴定
分别在使用自控按钮后15min、背景剂量调整后15min、疼痛程度 改变且NRS评分超过3分时记录评分。
24h内患者自控有效按压3次以上需调整参数，将24h自控给药总量 平均分摊到原背景剂量；如产生过度镇静、谵妄等严重不良反应时 下调背景剂量20-30%。
按前24小时口服吗啡剂量480mg换算为静脉给药160mg/24h，平 均分配6.6mg/h，自控镇痛剂量为16mg/次。
⑶ 美施康定 150mg q12h NRS 3-4分
2015年4月 疼痛发作频繁，硫酸吗啡缓释片剂量不断增加。 美施康定 210mg po q12h 爆发痛时口服吗啡即释片20mg 全天口服即释吗啡片3次以上 NRS评分4-5分
2015年7月 因胸背及腰椎疼痛加重，频繁呕吐，疼痛无法忍受入院。
治 疗目的
D1 背景剂量6.6mg/h，起始给予自控按压1次，15min后评估，NRS 4分，1h后NRS评分7分，自控按压剂量调整加倍（32mg），15 分钟后NRS评分3分。
全天自控按压4次，静脉吗啡总用量240mg。
D2
根据前24小时总量（240mg）调整背景剂量10mg/h，自控按压剂量 24mg/ 次 ， 全 天 自 控 按 压 2 次 ， NRS 评 分 ＜ 4 分 ， 静 脉 吗 啡 总 用 量 288mg。
该患者的主要问题：骨转移引起的癌性疼痛 治疗目的： 减轻痛苦，延长生存 控制癌痛： 最迫切需要解决的首要问题 面临的困难： 病程长，既往用药种类多，阿片类药物普遍耐受
肝癌住院病历模板
肝癌住院病历模板病历编号：XXXXXX基本信息：姓名：XXX 性别：XXX 年龄：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者自述：“1个月前发现上腹部隐痛，逐渐加重，伴有恶心、呕吐，体重下降。
”现病史：患者于近1个月前出现上腹部隐痛，疼痛逐渐加重，并出现恶心、呕吐、体重下降约7kg等症状。
患者前往社区医院就诊，在行腹部B超检查时发现肝部有占位性病变，为进一步明确诊断并治疗，患者转诊至本院。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无过敏史及手术史。
体格检查：T37.1℃, P82次/分, R18次/分, BP120/80mmHg。
双侧颈部无肿大，肝区扪及质地硬、表面不平、肝下有触痛及压痛。
腹部左上及右上有明显触痛，并无肝包膜下积液。
S2听诊区呼吸音欠清，无明显罗音。
辅助检查：实验室检查：ALT 105U/L、AST 96U/L、GGT 89U/L、ALB 31g/L、TBIL 50μmol/L、DBIL 30μmol/L、AFP 120ng/ml、CEA 5ng/mL、CA19-9 150U/mL、(PCT) pro-calcitonin 0.1ng/ml、(CRP) C-reactive protein 6mg/L，其余实验室检查指标均在正常范围内。
彩色多普勒超声检查：在右侧肝叶中央约3cm位置见到低回声区，边界清晰，大小约5cm×4cm，内有点状高回声，后方回声增强。
CT检查：增强扫描示：右侧肝段段6和段7区域有不规则占位性病变，约5.2cm×4.2cm，边界不清，强化不均，周围血管被推移，肝内胆管扩张明显，胆囊有轻度积液。
PET-CT检查：右侧肝段段6和段7区域有心形增强区，SUVmax值5.3。
初步诊断：肝癌治疗计划：1. 支持治疗：给予营养支持、维持水电解质平衡等。
禁食禁饮直至明确治疗计划。
2. 术前准备：根据肝功能、身体状况和肿瘤大小、位置以及是否有临床症状等因素综合考虑，目前考虑行肝切除术，需进一步评估是否可行。
癌痛病历点评
癌痛病历点评
癌症疼痛是癌症患者常见的症状之一，剧烈的疼痛会严重影响患者的生活质量和心理状态。
因此，有效的癌痛控制非常重要。
今天我们看到了一份癌痛病历，具体情况如下:
患者男性，75 岁，被确诊为肺癌晚期。
自起病以来，患者一直忍受着剧烈的疼痛，疼痛评分高达 8 分 (满分 10 分)。
患者既往有长期吸烟史，否认有其他疾病史。
病历点评:
这份癌痛病历的基本情况介绍如下:
1. 患者年龄 75 岁，男性，被确诊为肺癌晚期。
这表明患者是一名老年人，患有一种严重的恶性肿瘤，癌痛的发生和程度都可能与此有关。
2. 患者一直忍受着剧烈的疼痛，疼痛评分高达 8 分。
这表明患者的疼痛非常严重，需要尽快采取有效的止痛措施。
3. 患者有长期吸烟史，否认有其他疾病史。
吸烟是肺癌的重要危险因素之一，因此，吸烟史可能会增加患者患肺癌的风险。
4. 病历中未提到患者是否有其他不适症状，例如呼吸困难、咳嗽等。
这些症状也可能是肺癌晚期患者的常见症状，需要进一步检查和评估。
癌痛控制需要综合考虑患者的年龄、身体状况、疼痛程度和其他不适症状等因素。
针对患者的特殊情况，应该制定个性化的癌痛治疗方案，包括止痛药的使用、疼痛评估和监测、心理支持等。
同时，还需要加强对患者的护理和关爱，减轻患者的痛苦和焦虑，提高患者的生活质量。
癌痛病例汇报
.
5
既往我科治疗
胸部放疗靶区勾画：
CTV包括纵隔双侧2区、4区、10R区及右下肺原瘤床区，上下扩1cm、余扩0.8cm至 PTV 处方剂量：95% PTV≥50Gy/25次
右肾上腺区肿物放疗靶区勾画：
羟考酮缓释片20mg q12h
--
轻度 2-3
羟考酮缓释片20mg q12h
--
轻度 2-3
羟考酮缓释片20mg q12h，曲 3-4次 马多针100mg/次
羟考酮缓释片30mg q12h
--
中度 6 轻度 3
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17
诊疗经过
日期
放疗情况 镇痛药物使用情况
爆发痛 疼痛强度
2015.5.19
第1次
羟考酮缓释片30mg q12h --
tumor为右侧肾上腺区软组织肿块，上下扩1.5cm，余扩1.2cm至PTV 处方剂量：95% PTV≥50Gy/25次
口服依托泊苷软胶囊2周期（100mg 1/日 d1-10）
.
6
放 疗 前
放 疗 结 束 一 个 月
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7
本次入院情况
片子
.
8
疼痛评估
部位：脐部周围 疼痛描述：持续性钝痛，阵发性加剧 强度：中度（NRS 5-6分,影响睡眠） 爆发痛：改变体位或无明显诱因即可出现爆发痛，部
轻度 3 轻度 2-3 轻度 3
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18
诊疗经过
日期 2015.6.8
放疗情况 镇痛药物使用情况
爆发痛 疼痛强度
第15次
羟考酮缓释片15mg q12h --
轻度2-3
住院病历癌痛规范化治疗书写要求
住院病历癌痛规范化治疗书写要求
一.疼痛评估
1-1要求有疼痛部位描述
1-2 要求有疼痛性质描述
1-3 要求有疼痛评分
1-4 既往有无接受疼痛治疗
若为续用，疼痛评分为多少
1-5 既往具体所用止疼药物
1-6 治疗效果是无效、缓解、完全缓解
1-7 疼痛评估完成时间（即几小时内完成的）：要求入院后24h内完成
二. 剂量滴定
2-1 剂量滴定（按照NCCN成人癌痛指南等进行滴定）
2-2 药物选择要求有药品名称
2-3 剂量换算（按照NCCN成人癌痛指南等进行药物换用计量换算）
三、癌痛治疗
3-1 最终确定治疗用药及剂量
3-2 治疗后评分
3-3 有无爆发痛
3-4 若有爆发痛，解救剂量是多少
3-5 爆发痛≥3次应调整剂量
3-6 调整剂量是多少
四、不良反应防治
4-1 不良反应预防情况
4-2 不良反应发生情况：可描述:(无便秘恶心呕吐皮肤瘙痒过度镇静成瘾倾向其它)
4-3 不良反应治疗情况（包括所用药品及物理治疗方案）
4-4 不良反应转归情况（有效控制控制不佳）。
癌痛规范化治疗病例
心理支持
针对患者焦虑、抑郁等心理问 题，进行心理疏导和药物治疗
。
营养支持
给予患者营养补充，提高机体 免疫力。
02
规范化治疗原则
WHO三阶梯止痛原则
01
02
03
第一步
轻度疼痛，选择非阿片类 止痛药，如阿司匹林等非 甾体抗炎药。
第二步
中度疼痛，选择弱阿片类 止痛药，如可待因、曲马 多等。
第三步
重度疼痛，选择强阿片类 止痛药，如吗啡、羟考酮 等。
癌痛规范化治疗路径
第一步
评估疼痛程度、性质和 原因，制定个体化治疗
方案。
第二步
根据疼痛程度选择合适 的药物，遵循三阶梯止
痛原则。
第三步
密切监测治疗效果和不 良反应，及时调整治疗
方案。
第四步
加强患者及家属的健康 教育，提高疼痛管理能
力。
药物治疗与非药物治疗
药物治疗
根据疼痛程度选择合适的止痛药 物，包括非处方药和处方药。药 物治疗应遵循个体化、剂量滴定 和按需给药的原则。
生活质量改善
经过规范化治疗后，患者的生活质量得到了显著改善，减轻了疼痛带来的困扰 和心理负担，提高了患者的生存信心和幸福感。
04
病例总结与建议
治疗经验与教训
疼痛评估
准确评估患者的疼痛程度和性质是关 键，应定期进行疼痛评估，并记录评 估结果。
心理支持
关注患者的心理状态，提供必要的心 理支持和疏导，帮助患者缓解焦虑和 抑郁情绪。
加强培训与教育
加强对医护人员的培训和 教育，提高他们对癌痛规 范化治疗的认知和技能水 平。
对患者的关怀与支持
提供全面的护理
关注患者的生理、心理和社会需 求，提供全面的护理和关怀。
癌痛患者病历书写要点
癌痛患者病历书写要点 The document was finally revised on 2021癌痛患者病历书写要点入院记录：现病史：中有癌痛及治疗的简述;体格检查：生命体征增加NRS，即疼痛评分。
（T、P、R、BP、NRS）.首次病程记录：体现全面疼痛评估分数或24小时内上级医师查房分析记录中体现全面疼痛评估情况；诊疗计划中有疼痛评估及治疗（如给予全面疼痛评估，填写BPI表，止痛治疗。
）病程记录：癌痛患者知情同意签署。
每周一次临床药师查房记录（格式同上级医师查房）：内容包括：疼痛评估、止痛治疗情况分析、用药滴定的调整、指导临床用药等内容。
疼痛不稳定或更换药物，应有分析记录，随时记录；疼痛稳定的至少3天记录一次。
内容应包括：NRS评分，疼痛程度，性质，持续时间，能否忍受，是否影响睡眠、休息、活动。
有疼痛的动态评估、用药种类、剂量滴定及疼痛程度和病情变化，用药后观察，有否不良反应（便秘、恶心呕吐、尿潴留、过度镇静、呼吸抑制）及处理；疼痛评估及处理。
体现WHO三阶梯止痛原则，以口服为主要给药途径，按时给药，因病施治，及时有效镇痛，止痛治疗效果评价分析。
会诊和病例讨论记录：爆发痛发生、评分、处理，疑难、难治性疼痛病例的会诊讨论及处理记录。
疼痛稳定时，再次全面疼痛评估和加用其他治疗情况。
出院记录：入院时疼痛评分及病情变化，诊治过程，出院前疼痛评分，出院医嘱，出院带药，用药方法、注意事项、用药后不良反应观察及必要时复诊。
更改或增添表单：疼痛评估量表（PBI）表。
体温单增加疼痛评分栏，每日至少记录一次疼痛评估分数。
疼痛护理记录单癌痛护理、宣教记录要求：严格执行《医疗质量、医疗安全核心制度》和《病历书写基本规范》及《处方管理办法》，严格执行WHO三阶梯止痛原则，按时限完成疼痛评估和动态疼痛评估。
因病施治，体现个体化治疗，提高癌痛病人的生存质量。
其他增添：病床疼痛评估表、宣教爱心卡、癌痛知识宣教栏及宣教资料。
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25~100mg/6h 150~200mg/12h 200~400g/4~6h
25~75mg/12h
日限量 <6g <2g <3.2g
<400mg <3.2g
<200mg
阿片类药物作用机制
感觉神经元
Et
Et Et
I
Et
I
I
含脑啡肽神经元
接受神经元 冲动传入中枢
I:脑啡肽 Et:P物质
不同阿片药物受体作用点
癌痛规范化治疗示范病房
GPM-Ward — Good Pain Management Ward
江山市人民医院 林彩侠
更多内容，尽在其中，相互交流
主要内容
癌痛简要概述 癌痛治疗相关药品 癌痛病历规范书写
主要内容
癌痛简要概述
癌痛治疗相关药品 癌痛病历规范书写
疼痛病理生理学分类
➢ 主要有两种：伤害感受性和神经病理性疼痛。
环氧酶 COX-2为诱导酶，只有在受炎症
因子刺激时才在炎症组织中表达
前列腺素
产生，参与炎症反应和炎性疼痛。
理想的NSAIDs应选择性抑制 COX-2，产生抗炎、止痛作用而不
影响COX-1，因此器官毒性较小。
NSAIDs
NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类
➢ COX-1倾向性抑制剂：主要作用于COX-1，阿司匹林属此 类药物；
NSAID镇痛剂量（天花板效应）
• 非甾类药物有封顶效应即: 有日限量，再增加剂量，不会增加 疗效反而增加副反应
• 所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物
药名
阿司匹林 对乙酰氨基酚
布洛芬 双氯芬酸
舒林酸 非诺洛芬 意施丁
剂量
500~1000mg/4~6h 650~1000mg/6h 400~500mg/6h
试用抗惊厥药
加巴喷丁：初始剂量每晚100-300mg，增加到每天9003600mg，分2-3次给药。每天剂量增加50%100%。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾 功能不全者需调整剂量。
普瑞巴林：初始剂量50mg，每日3次，可增加到100mg， 每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。 老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全 者需要调剂量。
癌痛治疗相关药品
癌痛病程规范书写
非甾体类抗炎药物（NSAIDs)
磷脂酶
磷脂
目前，发现三种COX同工酶，即 COX-1，COX-2和COX-3。
花生四烯酸
COX-1为结构酶，存在于正常组 织中，维持胃肠、肾脏、血小板 等组织器官的生理功能；该酶受 抑制则产生消化道溃疡、穿孔、 出血、肾心脏损伤等副作用。
➢试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。 用于神经或骨受侵犯时疼痛危象的急诊处 理。长期使用不良反应明显。
➢ 非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制 作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物；
➢ 选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑 制作用明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属 此类药物；
➢ 特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对 COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。
➢ 神经病理性疼痛：是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。 这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经 病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛 ，或作为化疗(例如，长春新碱)或放疗的不良反应。
数字分级法（NRS）
无痛
疼痛影响睡眠
无法入睡
剧痛
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
为什么推荐吗啡治疗癌痛？
➢吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵 ➢对其体内过程、作用机制了解研究较深:
药代动力学方面 药效与副作用方面 已有吗啡解毒药 ➢可随时增加剂量 ➢起作用时间与半衰期相等 ➢可经多途径给药
试用抗抑郁药
➢镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁 所需的剂量。镇痛作用通常起效更早。
普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收。可增加剂量至 最大每日600mg，分2次或3次给药。
试用局部药物、皮质类固醇
➢试用局部药物：作用于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类 药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。
局部药物举例 5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少； 考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或 双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。
轻度
中度
重度
主诉疼痛程度分级法（VRS）
轻度 疼痛
有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡 眠不受干扰
中度 疼痛
疼痛持续出现，无法忍受，要求使用 止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿
片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）
重度 疼痛
疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自 主神经紊乱或被动体位
主要内容
癌痛简要概述
药物
吗啡
羟考酮
芬太尼 美沙酮 派替定
受体类型
μ
κ
δ
+++
+
+
+++
++
+
+++
+
+
+++
-
+++
+
-
-
与吗啡相比，羟考酮对κ受体作用更强，而κ受体与内脏 痛密切相关。
阿片类药物等效剂量换算
吗啡 胃肠道给药：非胃肠道给药 = 3 ：1 美施康定：奥施康定 =（1.5-2）：1 芬太尼贴剂：美施康定：奥施康定 = 25ug/h, Q72h ：30mg Q12h ：20mg Q12h 可待因： 非胃肠道130mg=口服200mg(1:1.2)； 吗啡口服：可待因口服=1:6.5； 静脉芬太尼与芬太尼透皮贴剂的转换率为1:1 ；
➢三环类抗抑郁药(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地 昔帕明)小剂量开始，如果能够耐受每3-5天增加一次剂量 (如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每 晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺(去甲替林、 地昔帕明)更为有效，但仲胺耐受性更佳。
其他例子： 度洛西汀：初始剂量每天30-60mg，增加至每天60-120mg； 文拉法辛：初始剂量每天50-75mg，增加至每天75-225mg； 安非他酮：初始剂量每天100-150mg，增加至每天150450mg；