安全设施设计审查申请书范本doc-项目设立申请受理编号：
工业生产建设项目安全设施审查申请书
附件一：申请日期：申请编号：工业生产建设项目安全设施审查申请书（试行）项目名称申请单位申请事项经办人联系电话填写日期山东省安全生产监督管理局制样填写说明一、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责工业生产建设项目安全设施审查的安全生产监督管理部门（简称审查部门）填写；本申请书的其他内容，由申请单位填写。
二、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但所有“签字”处必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请事项”栏，分别填写建设项目设立安全审查、建设项目安全设施设计审查和建设项目安全设施竣工验收。
四、本申请书“申请单位”是指《山东省工业生产建设项目安全设施监督管理办法》（省政府令第213号）规定的投资建设单位。
“名称”和“地址”，分别填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。
五、本申请书“申请单位”中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。
六、本申请书“安全评价单位”栏，在申请建设项目设立安全审查和建设项目安全设施竣工验收时填写。
其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全评价的单位取得的“安全评价资质证书”上的级别和编号。
七、本申请书“安全设施设计单位”栏，在申请建设项目安全设施设计审查时填写。
其中，“单位名称”和“地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质级别”和“资质证书编号”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“设计资质证书”上的级别和编号。
项目设立申请受理编号受理日期
附件 5 项目设立申请受理编号：受理日期：
项目设计审查受理编号：受理日期：
项目验收申请受理编号：受理日期：
危险化学品建设项目安全设施
竣工验收申请书
申请单位奉化市气体有限公司
项目名称氩气、二氧化碳气体充装站搬迁
项目类型生产
设施试运行日期
经办人林应
联系电话
填写日期2008年12月10日
受理部门奉化安监局
受理人李无
浙江省安全生产监督管理局制
备注：受理编号：甬危建安许验（年份）-县（市）区地区代码－0000，其中“验”表示建设项目的竣工验收阶段。
每个项目不同安全许可阶段的数字编码相同。
安全设施设计审查申请书
危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经办人联系电话填写日期危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明一、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
二、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
三、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
四、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏目中的“名称”和“地址”，分别填写申请单位和建设项目所在单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。
未设立分支机构的申请单位，仅填写“申请单位”栏的内容。
五、本申请书“申请单位”和“建设项目所在单位”栏中的“经济类型”栏，依照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔2011〕86号），填写企业登记注册类型。
六、本申请书“建设项目设计单位”栏中“单位名称”和“通讯地址”栏，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位“企业法人营业执照”上的企业名称和住所；“资质等级”和“资质证书编号”，分别填写承担该建设项目安全设施设计的单位取得的“资质证书”上的级别和编号。
七、本申请书建设项目设计单位“承担主要任务”栏，填写相应单位在建设项目中承担的设计工作内容。
八、本申请书“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：（一）新建危险化学品生产项目；（二）新建危险化学品储存项目；（三）改建危险化学品生产项目；（四）改建危险化学品储存项目；（五）扩建危险化学品生产项目；（六）扩建危险化学品储存项目；（七）新建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（八）改建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（九）扩建伴有危险化学品产生的化工建设项目；（十）危险化学品长输管道新建项目；（十一）危险化学品长输管道改建项目；（十二）危险化学品长输管道扩建项目。
建设项目安全和职业病防护设施设计审查申请书
附件3：申请日期：申请编号：建设项目安全和职业病防护设施竣工验收申请书（试行）上海市安全生产监督管理局二〇一二年六月印制填写说明一、本申请书可以通过上海安全生产信息网（）“网上办事”中“在线受理”栏目直接进行网上填报，打印或者填写。
“主要负责人：（签字）”处，必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名，“（加盖公章处）”，必须加盖相应单位公章。
二、本申请书封面中的“申请日期”、“申请编号”栏由安全生产监督管理部门受理窗口工作人员在接收申报材料时填写，申请单位不需填写。
三、“建设项目基本情况”栏（一）项目名称：填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；（二）建设地址：填写建设项目在其所在地行政区划中的详细地址；（三）项目性质、项目类型：分别按照建设项目的实际情况，在相应的选项前的“□”内打“√”，可多选；（四）总投资概算、安全投资概算和职业卫生投资概算：分别填写建设项目设计“投资概算”中的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。
（五）实际总投资、实际安全投资和实际职业卫生投资：分别填写建设项目竣工后决算的的总投资金额、安全设施投资金额和职业病防护设施投资金额。
四、“申请事项”栏（一）危险化学品项目（指“项目类型”所列第1、2、3、4类建设项目，下同）：危险化学品项目同时也是职业病危害严重的建设项目，应当一并提出安全设施竣工验收申请和职业病防护设施竣工验收申请。
申请单位应当在“危化方面”栏中的“危险化学品建设项目安全设施竣工验收”和“职卫方面”栏中的“职业病危害严重建设项目职业病防护设施竣工验收”选项前的“□”内打“√”；（二）非危险化学品项目：仅需提出职业病防护设施竣工验收（备案）申请，按照建设项目职业病危害类别，在“职卫方面”栏中相应选项前的“□”内打“√”。
五、“申请单位”栏“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（国家安全监管总局令第45号）、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全监管总局令第51号）规定的建设单位。
危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书写
受理日期： 受理编号：
危险化学品建设项目
安全设施设计审查申请书
（试行）
项 目 名 称年产317吨2-氯-5-氯甲基吡啶
申 请 单 位德蒙（南京）化工有限公司
经 办人郭杰
联 系 电 话58375118
填 写 日 期2008年12月9日
江苏省安全生产监督管理局 制样
建设单位及建设项目基本情况
设立安全评价单位
江苏英迪安全评价认证有限公司
资质证书编号
APJ-（苏）-066-2005
资质级别
乙级
建设项目设立安全审查意见书编号
宁安监危化（建）准字[2006]第014号
许可日期
2006年10月9日
申请单位意见：
主要负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
建设项目安全设施设计情况简述
设计单位
南京医药化工设计研究院有限公司
合法合规性承诺：
本单位对该建设项目安全设施的设计，系依据有关法律法规、规章、标准和规范进行，本单位对该建设项目的安全设施设计负责。
设计单位负责人 （设计单位公章）
（签字）： 年 月 日
（注：素材和资料部分来自网络，供参考。请预览后才下载，期待你的好评与关注！）
■新建 □改建 □扩建 ■生产装置 □储存装置
项目地址
南京化学工业园区2B-5-4地号
项目负责人
A-SAMAHY
联系电话
58375118ห้องสมุดไป่ตู้
项目总投资
500万美元
安全投资
339万
建设项目
主要内容
项目采用了先进的生产工艺和技术，具有自己独特性，工艺技术达到国内外先进水平。提高反应的收率，从源头降低原料的消耗，更加环保。一期设计投产2-氯-5-氯甲基吡啶317t/a，二期设计投产农药吡虫啉200t/a、啶虫脒200t/a。
危化品建设项目安全设施设计审查申请书〔样本〕
申 请 书
工程名称张王加油站新建工程
申请单位剑阁县张王加油站
经办人梁 春 柏
联络
填写日期
申请单位
名称
剑阁县张王加油站地址Fra bibliotek剑阁县张王乡场
邮政编码
电子邮箱
经济类型
独资
联络
法定代表人
梁春柏
平安消费负责人
梁春柏
申请单位意见：
主要负责人：〔签字〕 〔加盖公章处〕
年 月 日
建立工程所在单位
建立地址
剑阁县张王乡场
总投资
100万元
平安投资
万元
建立工程平安条件审查意见书文号
申请文件、材料清单〔在“□〞中用“√〞勾选 〕：
□建立工程平安设施设计审查申请书及文件；
√设计单位的设计资质证明文件〔复制件〕；
√建立工程平安设施设计专篇。
平安条件审查时提出的对策、措施、建议的落实情况：
平安条件审查通过后，主要技术、工艺道路、产品方案或者装置规模变更情况：
〔2〕供电
①电源
由城镇供电网供应，所供电压为380V/220V。外线引入站内配电室，电线在站内沿管沟敷设，穿管引至用电设备。
本工程设置1台10kW的柴油发电机作为紧急备用电源。柴油发电机间隔 加油机、罐区超过5m，排烟管口接出室内窗户口。
本工程用电按国家标准?供配电系统设计标准?〔GB50052-2021〕规定，属三级负荷。
本工程埋地油罐设置高液位检测并报警。
〔4〕电讯
电讯从电信交换口引入。
该加油站拟采用的是目前国内同类加油站的储油方式和加油工艺技术，符合现行汽车加油站的技术要求，到达国内同类加油站的技术、工艺程度。
安全设施设计审查申请书
安全设施设计审查申请书危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书项目名称：申请单位：经办人：联系填写日期：申请地址：传真邮政编码：电子邮箱：联系法定代表人：申请单位意见：安全生产负责人：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位：名称：地址：电子邮箱：联系传真邮政编码：经济类型：建设单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目设计单位：单位名称：通讯地址：资质等级：承担主要任务：法定代表人：联系邮政编码：资质证书编号：项目负责人：建设项目基本概况：1、项目类型：2、建设地址：3、总投资万元，其中，安全投资万元4、主要原辅材料：5、主要产品（包括中间产品、副产品）：6、项目涉及重点监管的危险化学品：7、项目涉及重点监管的危险化工工艺：8、项目中构成重大危险源的主要装置（设施）有：安全条件审查通过后，主要技术、工艺路线、产品方案或者装置规模变更情况：安全条件审查通过后，建设项目生产、储存区周边状况变化情况：安全设施设计情况（是否执行标准AQ/T3033，特别是设计过程中危险与可操作性分析实施情况等）：申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：建设项目安全设施设计审查申请书及文件；各设计单位的设计资质证明文件（复制件）；建设项目安全设施设计专篇。
在建设项目安全条件审查阶段未取得建设项目审批（核准、备案）手续的，还应当提交投资主管部门出具的建设项目审批（核准、备案）文件（复制件）。
危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书填写说明：1、本申请书可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由负责人本人用钢笔、签字笔签署姓名。
2、本申请书“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（XXX令第45号）规定的建设单位，“建设项目所在单位”是指“申请单位”依法设立的分支机构。
3、本申请书封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
加油站建设项目安全设施设计审查申请书
制造单位及资质
列出有特殊要求的仪器仪表清单：
涉及成品油品名及数量
品 名
基本理化性能指标
年活动量
现场最大活动数量
安全预评价报告中提出的安全对策和建议落实情况说明 ：
（单位盖章）
年 月 日
时 间
设计单位情况
单位名称
地 址
邮 编
法定代表人
设计资质
证书号
设计资质业务范围
项目组长
电 话
手 机
二、项目设计情况
主要设计人员
姓 名
技术
职称
所学
专业
从事
专业
专业
年限
项目设计分工
完成设计时间
设计所采用法律法规规章和标准规范清单：
加油站平面布置图及工艺流程简介：
项目主要设备设施清单及要
求
品 名
型号规格大小
加油站建设项目安全设施设计审查申请书
□新建 □改建 □扩建
申请单位
设计单位
联 系 人
联系电话
填写日期
一、建设项目申请单位、设计单位基本情况
申请单位情况
申请单位
项目建设
地 址经济类型Biblioteka 项目总投资安全设施投资
占地面积（亩）
申请经营
地 址
邮 编
法定代表人
电 话
负责人
电 话
联系人
电 话
传真
建设项目设立审核登记号
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邮编
324100
法定代表
（或主要负责人）
周XX
电话
0570-475XXX
131XXXXXXX
传真
0570-475XXX
联系人
周XX
电话
0570-475XXXX
传真
0570-475XXX
建设项目设立安全审查意见书文号
时间
2007.5.30
危险化学品生产储存批准证书编号
时间
设计单位情况
设计单位
浙江XX工程设计有限公司
危险化学品包装及储运技术要求
本项目为危险化学品使用项目，不涉及危险化学品的包装，只涉及危险化学品的储存运输。
1.醋酸乙烯酯：
9）《浙江省安全生产条例》浙江省人大会常委会[2006]56号公告
10）《关于印发<浙江省危险化学品建设项目安全许可实施细则>的通知》（浙安监管危化[2007]41号）
2.主要技术标准、规范
1）《建筑设计防火规范》GB50016-2006
2）《建筑灭火器配置设计规范》GB50140-2005
3）《建筑物防雷设计规范》GB50057-94（2000年版）
3.工艺流程简图
项目主要设备设施清单及要
求
品名
型号规格大小
材质要求
制造单位及资质
反应釜
1m3
碳钢
投料桶
20㎏、铁制
不锈钢
计量磅秤
500kg
叉车
1T
锅炉
0.4T
变压器
80KVA
列出有特殊要求的仪器仪表清单：
涉及危险化学品品名及数量
品名
基本理化性能指标
年活动量
现场最大活动数量
沸点
℃
闪点
℃
爆炸极限V%
燃烧性
1. 浙江新东港医药化工股份有限公司年产8吨甲磺酸多沙唑嗪技改项目；
2. 宁波中化化学品有限公司技改项目；
3. 浙江省化工研究院年产1000吨R123/R113a工程
4. 浙江医药股份有限公司仙居制药厂3t/a地塞米松磷酸钠和1t/a游离地塞米松技改项目。
5．浙江卫星丙烯酸有限公司库区配套工程项目。
4）《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》GB50058-92
5）《重大危险源辨识》GB18218-2000
6）《常用化学危险品贮存通则》GB15603-1995
7）《易燃易爆性商品储藏养护技术条件》GB17914-1999
8）《腐蚀性商品储藏养护技术条件》GB17915-1999
9）《安全色》GB2893－2001
受理部门
受 理 人
浙江省安全生产监督管理局制
一、建设项目申请单位、设计单位基本情况
申请单位情况
申请单位
衢州XX新装饰材料有限公司
经济类型
有限责任公司
项目名称
XXX生产线建设项目
项目类型
危险化学品使用项目
项目总投资
30万
安全设施投资
20万
项目地址
衢州市XX镇XX村
占地面积（亩）
5
申请单位办公地址
衢州市XX镇XX村
设计所采用法律法规规章和标准规范清单：
1.国家、地方政府和行业有关法律、法规、规章、规范性文件
1）《中华人民共和国安全生产法》国家主席令第70号，2002年
2）《危险化学品安全管理条例》国务院令第344号，2002年
3）《特种设备安全监察条例》国务院令第373号，2003年
4）《危险化学品建设项目安全许可实施办法》国家安全生产监督管理总局第8号令，2006年
10）《安全标志》GB2894－96
11）《劳动保护用品选用规则》GB11651-1989
12）《生产经营单位安全生产事故应急预案编制导则》AQ/T9002-200
项目技术、工艺流程简介：
1.工艺方案：
白乳胶的生产主要由两个反应，一是聚乙烯醇与甲醛缩合成聚乙烯醇缩醛，二是醋酸乙烯酯单体加聚成聚合物乳液两个反应组成,具体反应方程式如下:
6．浙江新环合成材料有限公司2万吨/年五硫化二磷项目。
7．恩希爱（杭州）化工有限公司保鲜膜扩建工程
二、项目设计情况
主要设计人员
姓名
技术
职称
所学
专业
从事
专业
专业
年限
项目设计分工
姚XX
工程师
化学工程与工艺
化工工艺
5
安全设施设计专篇及总图
许XX
高级工程师
电气工程
电气
15
防爆区域划分图
完成设计时间
2007年7月
地址
杭州市天目山路XX号
邮编
310023
法定代表人
朱XX
设计资质
乙级
证书号
122XX-sy
设计资质业务范围
化工石化医药行业（石油产品深加工、石油及化工产品储运、无机化工、有机化工、合成材料及加工）
项目组长
姚XX
电话
0571-8522XXXX
手机
1350XXXXXXX
设计单位情况简介及已设计主要项目：
毒性数据
醋酸乙烯酯
－93.2
－8
2.6～13.4
易燃
LD502900mg/kg(大鼠经口)
0.5t
盐酸
108.6
无资料
无意义
不燃
LD50900mg/kg(兔经口)
0.1t
氢氧化钠
1390
无意义
无意义
不燃
无资料
0.1t
甲醛溶液
－19.4
50
7.0～73.0
易燃
LD50800mg/kg(大鼠经口)
0.1t
项目设立申请受理编号：受理日期：
项目设计审查受理编号： 受理日期：
危险化学品建设项目安全设施设计审查申请书
申请单位衢州XX装饰材料有限公司
项目名称衢州XX装饰材料有限公司
XXX生产线建设项目
项目类型危险化学品使用项目
设计单位浙江XX工程设计有限公司
经 办 人周XX
联系电话0570-475XXXX
填写日期2007年7月30日
5）《劳动防护用品监督管理规定》国家安全生产监督管理总局第1号局长令，2005年
6）《危险化学品名录》（2002年版） 国家安全生产监督管理局第1号公告，2003年
7）《剧毒化学品目录》（2002年版） 国家安全生产监督管理局等第2号公告，2003年
8）《关于印发〈剧毒化学品目录（2002年版）补充和修正表〉的通知》国家安全生产监督管理局等安监管危化字[2003]196号
2.工艺流程简述
原料聚乙烯醇、水投入反应釜，开动搅拌，用蒸汽加热至70℃，待物料搅拌成乳液状，加入盐酸、甲醛溶液进行缩合反应，用蒸汽加热升至80℃保温半小时，保温结束后滴加醋酸乙烯酯等进行聚合反应，滴加时间一般控制在1.5小时左右，滴加完毕后停止加热，加入液碱、淀粉、碳酸钙等，混合均匀后冷却降温到50℃，进行灌装、打包、入库等工序。