黑龙江省病历书写规范2009.6

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黑龙江省病历书写新规定资料教程

※病历中的隐患问题※
1、对于严禁涂改的内容进行涂改，和超范围的涂改。
2、遗漏
• 遗漏是病历书写中最常见的缺陷之一，几
乎可以出现在整个病历。
• (1)一般项目的漏填。如病历纸、医嘱单、
化验单的患者姓名、性别、年龄、住院号、页次等填写不全，整个眉栏空白也常有发生。
• (2)首页：联系人及其住址、电话空白；血
型、抢救次数和成功次数空白；诊断遗漏；缺医师签名。
• (3)入院记录：一般资料中常被遗漏的有年
7、涂改
• 目前病历涂改现象比较普遍，用锐器刮掉，
或用涂改液涂盖，或用橡皮涂擦，或把原字句划掉，这些都是不允许的。这次《病历书写规范》第五条做出了专门规定。
8、空行、空页未注消
病历纸上多行空白，常见于术前病程记录之前，而有的是属于医师看错行或有的医师末及时记录空出的行，如未画斜线注销或未及时书写，全页空白病历纸未及时撤出都是不允许的。
(7)死亡抢救记录：病情变化及处置时间记录不详，用语不规范，如不能用“心三联”、“呼三联”，要写明药名、剂量及用法。
(8)出院记录：内容不全面或太简单，有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致，出院时情况描述含糊，出院医嘱不具体，带药无药名、剂量和用法。
5、标点符号错误
标点符号错误比较多见，如无逗号、句号，一小黑点到底，逗号和句号、顿号和逗号混淆，使意义表达不清或错误；引用药名和病名不用引号。
6、字迹、语病与错别字
字迹潦草是目前病历书写中比较多见的一个现象，有的医师写病历，“龙飞风舞”，犹如天书一般，除了自己，谁也不认识，在实行病历向病人公开的情况下，在法庭上提交病历作为证据的情况下，如果只有医师本人能够看得懂的病历，恐怕在法庭上难以得到法庭的采纳。有语病、错别字，自造缩写词及写简体字。

病历书写基本规范

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第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时, 应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

病历书写规范与管理制度范本

病历书写规范与管理制度范本一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。

2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。

3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。

二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。

2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。

病历书写规范

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

病历书写规范

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下：(一)实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。

病历书写基本规范

病历书写基本规范
• P81、、、、 • 死亡病历急诊科保存10年
病历书写基本规范
• 第三章住院病历书写内容及要求 • 第十六条住院病历内容包括住院病案
首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
病历书写基本规范
• 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
• 审签问题：普通---48小时，急、危、病情变化者-----即时（P118）
病历书写基本规范
• （四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
• （七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况
• 存在问题：简单、不按顺序
病历书写基本规范
• 八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
病历书写基本规范
• （九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
• 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
病历书写基本规范
• 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任当具体到分钟。

综合科病历书写规范

在最后。
诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对于一时难以肯定诊断的疾病，可以病名后加“?”。一时既查不清病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病，可暂以某症状待诊或待查，并应在其下注明一二个可能性较大或待排除疾病的病名，如“发热
待查，肠结核?”
1、临床初步诊断：经治医师在完成住院记录时给出的诊断称为
病史可靠性判断：
（二）病史
1、主诉: 2、现病史： 3、既往史： 4、个人史：
5、月经史： 6、婚育史： 7、家族史：
8、病史记录经陈诉者确认无误并签字：王 X X
年月日
（三）体格检查
（四）辅助检查
（五）诊断
临床确定诊断： 1、 2、 3、
主治医师：王 X X 年月日
临床初步诊断： 1、 2、 3、
（八）医师签名在诊断的右下角签署全名（注明职称）。上级医师签名应在署名医师的左侧，并以斜线相隔。
低年资住院医师要求必须书写住院记录（大病历）。低年资住院医师是指在医院连续工作3年以内的住
院医师。
低年资住院医师是指:医学专科毕业四年内、本科毕业三年内，硕士、博士毕业一年内，博士后毕业半
黑龙江农垦第二医院
住院病历各项书写规范
医务科
孙晓杰
一、住院记录
住院记录书写规范
住院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录，俗称大病历，是最完整的病历模式，要求每一位
住院医师必须掌握。
二、住院记录示例
（一）一般资料
住院记录
临床初步诊断。 2、临床确定诊断：即入院诊断，是主治医师48小时内查房时根据患者病史、体征和辅助检查情况

病历书写基本规范

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

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黑龙江省病历书写规范
按住院病历质量评定标准讲解重点注意事项 2009年6月
第一部分：住院记录第二部分：入院记录（入院志）再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录第三部分：入院记录—20 分第四部分：病程记录—40分第五部分：出院（死亡）记录—10分第六部分：辅助检查—5分第七部分：书写基本要求（医嘱单）—5分第八部分：知情协议签字书—10分第九部分：病案首页填写—10分
病历中空白处均需斜线封闭
首次病程记录
应在患者入院8小时内完成（未及时完成扣5分）记录某一部分有缺陷扣1分部分
上级医师首次查房记录
应在患者入院48小时内完成（未及时完成扣5分）首次查房记录有缺陷或内容过简（扣2分）
上级医师查房记录
病危患者随时查房并记录、病重患者至少1天内、病情稳定患者3天内必须有上级医师查房记录，疑难危重病人必须有主任或副主任医师以上人员的查房记录。（规定时间内无上级医师查房记录每次扣2分）。住院1周以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录（扣5分）
首次病程记录
首次病程记录是指患者入院后经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应于患者入院后8小时内完成。记录的内容必须包括病例特点、初步诊断、诊断依据及主要鉴别诊断、诊疗计划。内容应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。不要写不属于诊疗计划的内容（如 “完成病历书写” 、“请示上级医师” 等）。
抢救记录
1、在抢救后6小时内完成未及时完成扣5分 2、记录内容有缺陷：指病情变化、抢救措施、参加人员姓名、职称等。扣2分/次 3、有抢救医嘱无抢救记录。扣5分
交、接班记录转出、转入记录交班前完成和接班后24小时内完成转出前完成和接班后24小时内完成（无交接班、转出、转入记录扣3分/次）（未在规定时限内完成扣2分/次记录缺陷扣1分）阶段小结住院时间超过一个月应有阶段小结（无阶段小结扣3分，记录有缺陷扣1分）死亡讨论记录患者死亡一周内科室应组织讨论（无为乙级病历，记录有缺陷扣1分）
扣分： 1.缺初步、确定诊断或初步、确定诊断书写错误。扣2分 2.缺住院医师、主治医师签字扣3分 3.缺确诊日期扣1分
第四部分病程记录--40分
一、10项一票否决二、病程记录要求及扣分三、手术病程记录要求及扣分
一、10项一票否决
1.缺手术记录（丙级病历） 2.缺首次病程记录或首程病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据或鉴别诊断和诊疗计划（乙级病历）对诊断不明确的患者，如果无鉴别诊断视为乙级。 3.危重病例24小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录（乙级病历） 4. 疑难或诊断未确定的病历72小时内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录（乙级病历）
5. 新开展的手术及大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认（乙级病历） 6.缺术前第一手术者查看病人的记录。（乙级病历） 7. 缺麻醉记录单（乙级病历） 8.产科无新生儿记录（乙级病历） 9.缺死亡前的抢救记录（乙级病历） 10.缺死亡讨论记录（乙级病历）
二、病程记录要求及扣分
病危：病情变化随时记录，时间应具体到分钟。至少1次/天记录。病重：至少2天记录一次。对病情稳定的患者：至少3天记录一次。对病情稳定的慢性病患者：至少5天记录一次。病程记录：出院当日病程要封闭
日常病程记录
1、格式：先标明记录日期，另起一行记录具体内容。记录结束后另起一行在右侧签署记录者姓名。 P35－2 2、记录要反映出三级医师查房记录。 3、记录中应及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，重要医嘱的更改及理由，辅助检查结果及异常的结果分析、处理措施，上级医师对诊断和治疗的意见等内容。 4、会诊当天、侵入性操作的当天和次日、病人出院前一天或当天应有病程记录。
3、表格病历体格检查有漏项每项扣0.2分 4、缺专科检查或专科检查记录不准确扣3/2分 5、体格检查记录有缺陷扣1分 6、体格检查顺序颠倒扣1分
七、辅助检查
要求：记录与诊断相关的实验室及器械检查结果及检查日期，包括患者入院24小时内应完成的检查结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查）。如系在其它医院所作的检查，应注明该医院的名称及检查日期。不能缺如或写待回报。扣分： 1.无辅助检查记录扣3分 2.辅助检查抄录有缺陷扣0.5分
缺术后首次病程记录扣3分/有缺陷扣1分
缺术后连续三天病程记录（每缺一天）扣1分术后三天内无上级医师查房记录扣2分
缺封闭病程记录
扣1分
三、病程记录基本要求及缺陷扣分
首次病程记录日常病程记录上级医师查房记录疑难病历讨论记录抢救记录死亡病例讨论记录会诊记录交接班记录转科记录阶段小结麻醉记录手术记录术前小结术前讨论记录特殊检查（治疗）记录
三、主诉
要求：A、简洁明了，一般不超过1-2句，即20字
以内。 B、完整：症状（体征）+部位+持续时间。 C、能导致第一诊断。
扣分：1.缺主诉或主诉描述不准确（扣3/1分）
2.主诉与现病史不符（扣2分）
四、现病史
要求：其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠、饮食等一般情况的变化及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。现病史应与主诉一致，能反映主要疾病的发展变化过程，重点突出、层次清楚、概念明确。
八、诊
断
要求： 1.临床初步诊断：经治医生在完成住院记录时给出的诊断称为临床初步诊断。写在住院记录或入院记录末尾中线右侧。医师签名并注明职称。 2.临床确定诊断：即入院诊断，是主治医师48小时内查房时所确定的诊断，写在住院记录或入院记录中线左侧。（上级医师签名并记录时间，记录在左下角）
一、二项一票否决
1.缺入院记录（由实习医师、进修医师代替住院医师书写入院记录视为缺入院记录）丙级 2.入院记录未在24小时内完成（乙级病历）
二、基本情况扣分
未按规定书写再次或多次入院记录扣1分一般项目齐全（0.2/项 12项）姓名性别年龄婚姻状况出生地民族职业工作单位住址供史者入院时间（用24小时制，急危重症记录到分）记录时间缺两级医师签字（3分）缺确诊日期（1分）不规范书写（指书写有欠缺、缺项、漏项）（1分/项）
疑难病历讨论记录
由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不佳病例讨论的记录，内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、经治医生病情介绍、病情分析、讨论意见、主持人总结、主持人和记录者的签名。
抢救记录
抢救记录内容包括病情变化情况、措施、一次抢救成功或死亡；参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。若抢救无效死亡者，应记录死亡时间、尸体料理情况。
定义：患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的入院记录特点：1.主诉：本次主要症状（或体征）及持续时间 2.现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 3.其他部分：要求同入院记录。
第三部分：入院记录---20分一、两项一票否决二、基本情况扣分三、主诉四、现病史五、四史齐全六、体格检查七、辅助检查八、诊断
上级医师查房记录
1、主治医师查房记录：患者入院48小时内由主治医师本人完成。一般为每周2次。内容包括：a查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征。B诊断依据与鉴别诊断的分析。 C诊疗计划及更改诊疗计划的具体意见等。 2、科主任或副主任医师查房记录：a查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的诊断分析。B对下级医师诊疗计划的更正。C新的诊疗意见。教教学查房的有关内容等。时间要求每周1-2次。
第一部分：住院记录书写
俗称大病历，是最完整的病历模式。一般资料包括：姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、民族、职业、工作单位、住址、供史者（注明与患者的关系）、入院日期（急危重症患者应注明时、分）、记录日期等十二项。P21－1 省厅目前要求每份病历中必须要有大病历
第二部分：入院记录书写
四种形式入院记录再次或多次入院记录 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录
病程记录中几个重要部分的记录

病程记录中重要的病情变化未记录扣2/次病程记录中重要的治疗措施未记录扣2/次病程记录中对病情变化缺分析及相应的处理意见。扣3分病程记录中未反映更改重要医嘱的理由扣2/次病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况扣2/次缺特殊检查（治疗）的操作记录扣5/次特殊检查（治疗）的操作记录有缺陷扣2/次
3.凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、确定诊断不完善或不符合，上级医师应作出“修正诊断” 写在临床确定诊断下面，并注明日期，修正医师签名。 4.如修正诊断为添加诊断，写为“修正诊断（补充） ”。如修正诊断为全部否定前面的诊断，写为“修正诊断”。
6.诊断名称应确切、分清主次、顺序排例，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。
死亡病例讨论记录
在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见、总结意见和签名。具体要求：1、对死亡病历一律进行讨论并记录。 2、参加讨论者发言重点是诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。 3、由有资质的住院医师记录后主持人审阅并签名。
六、体格检查
要求：A、一般项目齐全。 B、各系统检查有序、齐全。 C、阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。 D、有专科或重点检查（根据各专业要求）。 E、在神经反射检查中应具体写出做的那一项神经反射检查。P24－13 扣分：1、缺体格检查。扣5分 2、体格检查不准确，遗漏标志性阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。扣3分