手术室护理记录单书写规范PPT课件
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护理文书书写要求病历管理ppt
2、18:00至次日8:00入院得患者应由当班护士当班完成。 3、手术当日(局麻除外)每班、入院、转入、转出、出院要有1次记
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
250
牛奶 1大杯 250
217
• 馒头 1个 50
25
豆浆 1大杯 250
230
• 花卷 1个 50
25
蒸鸡蛋 1大碗 60
260
• 烧饼 1个 50
20
牛肉
100
69
• 油饼 1个 100
25
猪肉
100
29
• 豆沙包 1个 50
34
羊肉
100
59
• 菜包 1个 150
80
青菜
100
92
• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
录。侵袭性检查及治疗等根据病人情况观察记录,危重病人必须 记录。 4、记录内容应将观察到得客观病情变化及所采取得护理措施、效 果依日期时间顺序记录下来。 5、对需取得患者书面同意方可进行得护理活动,应当签署知情同意 书 6、记录后护士及时签全名,不得潦草;护理记录单转页必须签名。
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牛奶 1大杯 250
217
• 馒头 1个 50
25
豆浆 1大杯 250
230
• 花卷 1个 50
25
蒸鸡蛋 1大碗 60
260
• 烧饼 1个 50
20
牛肉
100
69
• 油饼 1个 100
25
猪肉
100
29
• 豆沙包 1个 50
34
羊肉
100
59
• 菜包 1个 150
80
青菜
100
92
• 水饺 1个 10
住院病历排列顺序3
10、病重(病危)患者护理记录(↑5栏) 11、手术护理记录 12、出院记录(新增) 13、死亡记录(新增) 14、输血治疗知情同意书(单列) 15、特殊检查(特殊治疗)同意书(单列) 16、会诊记录(↓6栏) 17、病危(重)通知书(新增) 18、病理资料(新增) 19、三大常规报告单(↓8栏) 20、血液生化报告黏贴单(按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴)(↓8栏) 21、各种特殊检查及报告单(X线、B超、CT、ECG、内镜等)(↓8栏)
体征及意识状态 • 二、预防并发症:大出血、胸腔积液、胆瘘、肝性脑病、肝昏迷
• 肺癌 • 病情观察:咳嗽、咳痰、咯血、胸部疼痛、面颈部水肿、气促情况、声音就是
护理文书书写的基本要求PPT课件
二、 护理文书书写的基本要求
护理文书均采用表格式护理记录单，护理记录
1、
单的“观察与护理”项目（空白可选择部分) 符合专科病区需要，能动态反应患者的病情变
化。
护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、
2、
完整。记录体现 “实时性”，即在完成护理 观察、评估或措施后立即书写。
明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责 。 3、
调整护理文书书写的工作场所和方式。各类护理文书书 写场所应当随着流动护理工作车前移到病房或任何护理工 作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做随时记。
一、 护理文书书写制度
调整护理文书书写时间。护理记录不是交接班记录，不 应在交接时间书写。护理文书书写应当体现适时性，及 在完成护理观察、评估、采取护理措施后即刻书写，随 时做，随时记录，有问题，有处理措施、有病情变化， 有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士 班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护 理工作的动态性。
黑(蓝)叉表示腋温，黑(蓝)圆圆表示肛温。 3、相邻两次体温之间用黑(蓝)线相连，若体温在粗线上
不必连接。 4、患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假而未测体
温，在34‘“’-‘35 °C 之间用 黑笔写”拒测“、”外 出“、”请假“，前后两次体温断开不连接。
体温单
5、物理降温30min后测得的体温，以红圆圈表示，并用红 虚线与降温前的温度在同-纵格内相连，下一次再测的体 温与降温前的体温相连。如患者高热经多次采取降温措施 后仍持续不降，受体温单记录格式的限制，需将体温变化 情况记录在“患者护理记录单”中。如使用冰毯机体温单 可不画体温，只记录在护理记录单中，体温单相应的时间 在35°C以下用黑色笔写上冰毯机，一直到停冰毯机才需要 画体温，并相应时间栏写上停冰毯机。
手术室护理ppt课件
术前评估
2
• 了解患者的病史、体格检查和实验室检查 结果，评估患者的手术耐受性和风险程度。
术前准备
3
• 根据手术需要，协助医生进行皮肤准备、 备血、药物过敏试验等术前准备工作。
术中配合
确认患者身份
01
• 在手术开始前，核对患者身份，确保手术患者正确。
术中护理
02
• 在手术过程中，根据医生的要求，协助患者摆放体位、
术中心理护理
02
• 在手术过程中，通过安慰、解释和沟通，缓解患者的紧
张情绪和不安心理。
术后心理护理
03
• 在术后及时了解患者的心理状态，给予关心和支持，促
进患者的康复。
03
手术室护理操作流程
手术前准备流程
确认手术排程
• 核实患者信息、手术类型、手术部位等，确保准确无误。
准备用物
• 根据手术需要准备相应的器械、敷料、药品、影像资料等，并确保其清洁无菌。
隔离操作
• 对于特殊感染患者，应采取严格的 隔离操作措施，防止交叉感染的发生。
04
手术室护理的挑战与对策
手术室护理的常见问题与难点
01
手术室感染风险高
• 手术室内的细菌种类复杂，手术操作过程中可能发生交叉感染。
02
病人情况复杂
• 手术病人可能存在多种疾病，病情各异，给护理工作带来挑战。
03
医疗事故风险
特点
• 手术室护理具有高风险、高技术、高强度、高要求等特 点，需要护理人员具备专业知识和技能，能够应对各种紧 急情况。
手术室护理的历史与发展
历史
• 手术室护理起源于19世纪中叶，最初是在医院内的手 术室里进行的。随着医学技术的不断进步，手术室护理 的范围和内容也不断扩大和深化，逐渐形成了一门独立 的学科。
护理病历书写演示PPT
•18
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
•19
身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
•12
三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
（二）身体、心理、社会系统回顾
3.社会 （l）价值观与信仰 （2）受教育情况 （3）生活与居住环境 （4）职业及工作环境 （5）家庭 （6）社交状况 （7）经济负担
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身体评估
Inn ominat e vein Inn ominat e art ery Sub clavian arter y
•11
二、现病史（目前健康状况）
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因 2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间 和发作频率、严重程度、加重或缓解因素 3、伴随症状 4、健康问题的发展与演变 5、所采取的处理措施及其效果 6、健康问题对被评估者的影响
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三、既往健康史(past history)
•15
（二）身体、心理、社会系统回顾
1、身体 （1）一般健康状况 （2）口腔 （3）呼吸与循环系统 （4）消化系统 （5）泌尿系统
•16
（二）身体、心理、社会系统回顾 1、身体 （6）造血系统 （7）代谢及内分泌系统 （8）肌肉骨骼系统 （9）神经系统
•17
（二）身体、心理、社会系统回顾
2.心理 （1）感知能力 （2）认知能力 （3）情绪状态 （4）自我概念 （5）对疾病和健康的理解与反应 （6）压力反应及应对方式
•既往健康状况 •既往患病史（传染病） •外伤史 •手术史 •过敏史：过敏时间、过敏原和过敏反应 的情况
•13
（－）戈登功能性健康型态系统回顾
1、健康感知-健康管理型态 2、营养-代谢型态 3、排泄型态 4、活动-运动型态 5、睡眠-休息型态 6、认知-感知型态
•14
（－）戈登功能性健康型态系统回顾 7、自我感知-自我概念型态 8、角色-关系型态 9、性-生殖型态 10、应对-应激耐受型态 11、价值-信念型态
手术室护理记录单书写
2. 清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷 带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送 手术间。 3. 器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的 残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护 士，不得乱丢或堆在手术区。
4. 深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时 报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部多 发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其 种类、数量记录于麻醉单上，术毕手术医生再将其记录于 手术记录内，取出时与记录单数相符。 5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸 、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外， 防止敷料遗留体内。 6.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。 7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时拣起， 放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外 。
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情况进行记录，
它包括病员入室时间，出室时间，具体落实到分钟数，生命体征 的记录，输液情况，皮肤情况，电刀使用情况，止血带的使用及
标本的留取，引流袋的使用，准确记录出入量，术中病员肢体的
摆放，肢端末梢循环的观察，病员术后皮肤情况。
手术清点制度
1. 手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到 定位放置、有条不紊；与第二助手、巡回护士共同清点器械、敷 料等物品数目，唱点2遍，巡回护士将数字准确记录在物品登记本 上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；当关闭体腔或深 部创口前，巡回护士、器械护士应清点登记本上各物品，并与术 前登记的数字核对无误；缝合至皮下时，再清点1次。
3. 手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄 ）手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师 和麻醉医师报告。
手术室各种记录单书写规范ppt课件
13
14
手术风险评估表
15
16
6
4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单 手术护理记录单 手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
7
手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合 记录。 包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对
8
9
10
手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂 停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者 身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此 程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
11
12
手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情 况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、 住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。
5
3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
1
2
ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
3
1.书写的基本原则
14
手术风险评估表
15
16
6
4.与手术安全有关的手术专科护理文书
包括:
手术患者运送交接单 手术护理记录单 手术安全核查单 手术风险评估单
须放在病历中， 可复印
另设：
手术病人交接记录单
手术病人压疮评估预防记录单
7
手术患者运送交接单
手术患者运送交接单是为患者所做全部术前准备工作的综合 记录。 包括：一、患者身份核对 二、术前准备工作 三、带入手术室物品核对
8
9
10
手术安全核查单
手术安全核查单是指在麻醉、手术开始实施前，实施暂 停程序，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士对手术患者 身份及手术部位等信息进行术前最后确认和核对。在此 程序后，方可开始实施消毒、麻醉和手术。
11
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手术护理记录单
手术护理记录单是指巡回护士对手术患者术中护理情 况及所用手术器械、敷料的记录，内容包括患者姓名、 住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中 护理情况，所用各种器械和敷料的清点核对、巡回护士 和手术器械护士签名等。
5
3.修改要求
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，护士本人写错5个字以上要求重抄。 护长及上级护士审核修改下级护士的记录时，要用红色签字笔并签 名注明修改时间（每修改一处应有修改者在本班段签名和日期） 修改时要保持原记录清楚可辩。每页修改5处以上须重抄，重抄时 应是原记录者重抄并签名。
手术室各种记录单书写规范
1
2
ห้องสมุดไป่ตู้
1.书写的基本原则 2.书写的要求 3.修改要求 4.与手术安全有关的手术专科护理文书
3
1.书写的基本原则
三甲医院手术室《护理清点记录单》书写规范
5．敷料数目及器械数目
按表格逐项填写，及时、准确、无误：前后数目相符，不漏项，不留空格
6．签名
签名规范、清楚。带教签名格式：带教老师∕学生；交接班接班者签名格式：张三（16:00）李四。不留空格
7．冰冻标本
若送检，记录单上用“√”有和已送，并在旁注明标本个数，在“——”上写标本名称；没有则“√”无，并在“——”上划“∕”。
三甲医院
项目
书写规范
1．记录单眉栏
逐项填写，填写需准确，不留空格。
2．手术名称
术毕和主管医生核对后准确填写。不涂改；若需改正，使用双横线及签名签时
3．器械号
根据所用器械牌填写数字；无器械牌，则写上器械名称
4．输血项目
据实逐项填写，需写明血型、血液品种和血量，未输血者用斜线划掉。例：RH(D)阳性；不留空格
8．病理标本名称及数量
用大写记录个数，并详细记录标本名称；若没有标本则记录为“无”或“零”，不留空格
9．备注栏
填写特殊情况：如病人携带假牙，现金等入手术室，现金数目用大写数字书写，交家属签字；病人术前已发生的压疮或过敏等情况，需写明相关面积、位
按表格逐项填写，及时、准确、无误：前后数目相符，不漏项，不留空格
6．签名
签名规范、清楚。带教签名格式：带教老师∕学生；交接班接班者签名格式：张三（16:00）李四。不留空格
7．冰冻标本
若送检，记录单上用“√”有和已送，并在旁注明标本个数，在“——”上写标本名称；没有则“√”无，并在“——”上划“∕”。
三甲医院
项目
书写规范
1．记录单眉栏
逐项填写，填写需准确，不留空格。
2．手术名称
术毕和主管医生核对后准确填写。不涂改；若需改正，使用双横线及签名签时
3．器械号
根据所用器械牌填写数字；无器械牌，则写上器械名称
4．输血项目
据实逐项填写，需写明血型、血液品种和血量，未输血者用斜线划掉。例：RH(D)阳性；不留空格
8．病理标本名称及数量
用大写记录个数，并详细记录标本名称；若没有标本则记录为“无”或“零”，不留空格
9．备注栏
填写特殊情况：如病人携带假牙，现金等入手术室，现金数目用大写数字书写，交家属签字；病人术前已发生的压疮或过敏等情况，需写明相关面积、位
手术室护理记录单书写规范
手术室护理记录书写规范
湖北省中医院 程正平
.
手术室护理文书包括：
手 术 1、手术安全核查表 室 护 2、手术护理记录单 理 文 书
.
手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮 肤、皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确 无误后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮 等方涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可 能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手 术中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接 患者后，病房护士应在护. 理记录单正面左下角签名。
.
手 术 护 理 记 录
.
体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得
用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用
刮、粘、涂等方法涂改。
湖北省中医院 程正平
.
手术室护理文书包括：
手 术 1、手术安全核查表 室 护 2、手术护理记录单 理 文 书
.
手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。 2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮 肤、皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确 无误后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮 等方涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可 能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手 术中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。 3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接 患者后，病房护士应在护. 理记录单正面左下角签名。
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手 术 护 理 记 录
.
体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得
用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用
刮、粘、涂等方法涂改。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
3
手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者 去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后 方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要 下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者 《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核 查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施 情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
4
手 术 安 全 核 查 表
5
手 术
手术护理记录单是指巡回护 士对手术患者术中护理情况及所 用器械、敷料的记录，应当在手
室 术结束后即时完成，记录单随同
护 病历一起交至病房。
理
文
书
6
手术护理记录单内容
手 一、楣栏 术 二、手术物品核对情况 室 护 三、病人术中护理情况记录（患 理 者进手术室——出手术室） 文 书
等方涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可
能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手术
中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。
3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接
患者后，病房护士应在护理记录单正面左下角签名。
8
手 术 室 护 理 文 书
7
手 术 室 护 理 文 书
手术护理记录单书写规范
一、楣栏部分填写:
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、
手术名称等都应填妥。
2、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅
息传递。
3、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
4、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。
手术护理记录单书写规范
三、患者术中护理情况记录部分：
1、按表格如实填写。 2、如患者在术中出现特殊情况，如抢救、死亡等，应在其
他栏内做简单记录抢救过程、死亡指征。 3、各种手术器械消毒包指示胶带及植入材料条形码应贴于
护理记录单反面左下角。 卫生部规定专门有个粘贴单。
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手 术 护 理 记 录 单
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二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。
2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮
肤、皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确
无误后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮
手术室护理记录书写规范
湖北省中医院 程正平
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手术室护理文书包括：
手
术 1、手术安全核查表
室
护
2、手术护理记录单
理
文
书
2
手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者 身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、 静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情 况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准 备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
手 术 护 理 记 录
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体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得
用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用
刮、粘、涂等方法涂改。
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手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物， 确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者 去向等内容。 （四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。 六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后 方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要 下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。 八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者 《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。 九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核 查制度的第一责任人。 十、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施 情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
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手 术 安 全 核 查 表
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手 术
手术护理记录单是指巡回护 士对手术患者术中护理情况及所 用器械、敷料的记录，应当在手
室 术结束后即时完成，记录单随同
护 病历一起交至病房。
理
文
书
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手术护理记录单内容
手 一、楣栏 术 二、手术物品核对情况 室 护 三、病人术中护理情况记录（患 理 者进手术室——出手术室） 文 书
等方涂改），填写在相应 栏内，不可用“√”表示，此表格不可
能涵盖所有器械，建议各医院根据实际情况定器械名称，有手术
中所用器械表格中没有可在空格处填写，实行实名制签名。
3、无麻醉记录单的手术患者（局麻手术）手术室与病房护士交接
患者后，病房护士应在护理记录单正面左下角签名。
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手 术 室 护 理 文 书
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手 术 室 护 理 文 书
手术护理记录单书写规范
一、楣栏部分填写:
1、记录书写内容必须真实及明确，包括病人姓名、住院号、床号、
手术名称等都应填妥。
2、应以黑色签字笔或蓝黑钢笔书写，字迹清晰、工整以免影响迅
息传递。
3、时间书写方式应采国际标准，例如：下午3点，应写成15：00。
4、此为法律上的一种证明文件，遂不得使用修正液或任意涂改。
手术护理记录单书写规范
三、患者术中护理情况记录部分：
1、按表格如实填写。 2、如患者在术中出现特殊情况，如抢救、死亡等，应在其
他栏内做简单记录抢救过程、死亡指征。 3、各种手术器械消毒包指示胶带及植入材料条形码应贴于
护理记录单反面左下角。 卫生部规定专门有个粘贴单。
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手 术 护 理 记 录 单
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二、手术物品核对情况填写：
1、可根据手术大小不同及各个医院的习惯，在品名栏内增加项目。
2、凡是手术中用到的器械、敷料，必须由洗手护士、巡回护士在
术前 （手术开始前）、术中（关闭体腔前）、术后（缝合皮
肤、皮下之 前），以及患者离开手术室前同时进行清点，准确
无误后清点数用阿 拉伯数字表示（数字清晰，不得涂、粘、刮
手术室护理记录书写规范
湖北省中医院 程正平
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手术室护理文书包括：
手
术 1、手术安全核查表
室
护
2、手术护理记录单
理
文
书
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手 术 室 护 理 文 书
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术 室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和 患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的 工作。 二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。 三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。 四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐 项填写《手术安全核查表》。 五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者 身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、 手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、 静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情 况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、 手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准 备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
手 术 护 理 记 录
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体内植入物条形码粘贴处 :
填表说明： 1. 表格内的清点数必须用数字说明，不得
用“√”表示。 2. 空格处可以填写其他手术物品。 3. 表格内的清点数目必须清晰，不得采用
刮、粘、涂等方法涂改。
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