毒蛇咬伤(蝮蛇咬伤)咬伤中医临床路径(2017年版)6
蝮蛇咬伤中毒的机制与治疗新进展
蝮蛇咬伤中毒的机制与治疗新进展蝮蛇(Agkistrodon halys pallas)又叫土蛇、大公蛇、地皮蛇，因其色泽似土而得名。
它为我国剧毒蛇中分布最广的一种，在夏秋季节从蝮蛇咬伤多见。
蝮蛇毒素为混合性毒素，蛇咬伤后可引起心、肝、肺、肾等主要脏器的功能衰竭，如不及时抢救，预后极差。
1 发病机制蝮蛇属管牙类毒蛇，其毒是以血循毒为主的混合毒，即血循毒和神经毒。
蝮蛇一次咬伤放毒量为45～150mg(干重)，而致死量为25mg(干重)。
1.1 神经毒素蝮蛇毒的神经毒素含量较低，约占毒素干重的1％～2％。
神经毒素分为两种类型：一种是作用于运动神经与骨骼肌接头处的突触后膜，与后膜的胆碱能受体相结合，使运动神经末梢释放的乙酰胆碱对该受体不起作用，从而导致骨骼肌松弛，称突触后神经毒素；另一种是作用于神经肌肉接头的突触前膜，抑制突触前膜Ach的释放过程，例如银环蛇毒素的B－神经毒素以及从江浙蝮蛇中分离出来的具有PLA2活性的突触前神经毒素。
由于蝮蛇毒对神经肌肉传递阻滞，故引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、严重感染等，可继发呼吸中枢抑制，还可致感觉运动障碍，患者出现全身肌肉酸痛，四肢麻木无力，甚至瘫痪以及眼睑下垂，视力模糊或复视，张口、吞咽及发音困难，呕吐、腹胀、腹泻等多方面的中毒症状。
1.2血循毒素南于蝮蛇毒中多种成分，如蛋白水解酶、精氨酸酯酶、舒缓肽增强肽和磷脂酶A2等能破坏血管壁及肌肉组织，影响机体血管舒缩运动的生理活性物质，加之蛇毒中的溶血素、凝血素、抗凝血素、蛋白水解酶等毒性物质，使血液内的红细胞溶解及毛细血管内皮细胞破坏，引起广泛溶血和出血。
其中凝血素可使血液凝固，往往在毛细血管内形成血栓，血流缓慢，各器官组织缺氧。
蝮蛇伤患者局部肿胀疼痛，皮下瘀血，组织坏死及对心血管系统均有一定的毒性，叮直接或间接损害心肌，导致心肌炎症，使血循环障碍、血压下降、休克、心力衰竭。
蛇毒几乎还对各个系统器官组织都有毒性作用，对某些内分泌功能(肾上腺)亦有不同程度的影响。
中西医结合救治毒蛇咬伤验案4例参考模板
中西医结合救治毒蛇咬伤验案4例【关键词】毒蛇咬伤中西医结合治疗病案Keywords: venomous snake bite; integrated traditional Chinese medicine and Western medicine; therapy; medical records毒蛇咬伤是一种被有毒之蛇咬伤所引起的急性全身性中毒性疾病，发病急，病情进展快，并发症多，病势凶险，若不及时救治，常可致残，甚而危及生命［1］。
上海中医药大学龙华医院运用解毒排毒法为主，辨证治疗各种毒蛇咬伤，疗效显著，现介绍如下。
1 病案举例病例1，蔡某，男，30岁，2005年11月7日入院，住院号为194677。
患者于2005年11月7日13时被五步蛇咬伤左手食指，当时伤口疼痛，出血不止，肿势迅速蔓延至手背和腕部，当即包机从山东烟台飞至上海。
至16时30分，咬伤处疼痛剧烈，动之更甚，小便深黄，大便未解，由龙华医院急诊收入病房。
入院时检查：体温38 ℃、脉搏76 次/min、呼吸18 次/min、血压100/90 mmHg；急性痛苦面容，神清合作，心肺（－）；左手手指、手心、手背、前臂（腕关节上约8 cm）明显肿胀，有大片瘀斑，触痛明显，食指尤甚，其指腹面近指根部见一长约1 cm的伤口，出血不止，创周见血泡；舌质淡红，舌苔厚腻，脉细。
实验室检查：血常规提示，血红蛋白140 g/L、红细胞4.55×1012/L、白细胞7.9×109/L、中性白细胞90.4%、淋巴细胞7%、血小板20×109/L；纤维蛋白原、出凝血时间因溶血不能检测出。
入院后中医诊断：毒蛇咬伤（火毒证）。
治以清热解毒、凉血止血、通腑利尿。
处方：半枝莲30 g、半边莲30 g、七叶一枝花30 g、白花蛇舌草30 g、大黄12 g（后下）、枳实15 g、车前草15 g、生地黄30 g、牡丹皮12 g、水牛角30 g、紫草15 g、仙鹤草30 g、大小蓟各15 g、白茅根30 g、生蒲黄15 g（包煎）、垂盆草30 g、薏苡仁根30 g、六月雪30 g、忍冬藤30 g、桑枝15 g、生黄芪30 g、生甘草10 g；同时予抗五步蛇毒血清8 000 U、琥珀酸氢化可的松300 mg及抗生素等静脉滴注；季得胜蛇药片、1∶2 000高锰酸钾溶液湿敷伤口，金黄散加清凉油调敷箍围疮肿处，并先后3次分别在腕关节、肘上方和肩关节下方进行皮下环行封闭。
中西医结合治疗蝮蛇咬伤中毒症
中西医结合治疗蝮蛇咬伤中毒症（附3080例报告）陈立己(江苏无锡市崇安区人民医院)蝮蛇Agkistrodon blomhoffii brevicaudus别名：秃灰 蛇、土公蛇、草上飞等各地不一。
为一种管牙类毒蛇。
隶属 于蝰科蝮亚科蝮蛇属。
早在三千年前以“虺” (音毁)一名 见于《诗经》、《楚辞》之中。
蝮蛇短尾亚种分布于我国广大地区，除青藏高原、东北 北部、西北地区及两广尚未发现外，其余各地均可见到。
为 我国剧毒蛇类中分布最广的一种，而且在某些分布区里因数 量极多而占优势。
故蝮蛇伤病例占我国蛇伤病例总数一半左 右。
各地区的蝮属蛇类在形态及毒力大小上有差别：分布于 西北地区的是中介蝮；东北北部的是蝮蛇乌苏里亚种及黑眉 蝮。
1980年赵尔宓氏报告：辽宁旅顺附近的蛇岛所产的蝮蛇是蝮属中的一个新种——蛇岛蝮。
总之，蝮蛇短尾亚种是我们江苏省造成蛇伤的唯一毒 蛇。
据统计，其蛇伤发病率、死亡率以太湖流域的江苏南部 及浙江北部的河网、丘陵地区为最高。
浙医大调查浙北某县 1970—1973年间，年平均发病率70／10万人，死亡率1.46%； 我省苏州地区、武进县、江阴县1973年调查的发病率分别为 12／10万人，28／10万人及12／10万人，死亡率在2%左右。
我院自1959—1980年这21年间，共收治3080例蝮蛇咬伤 中毒病人，1971年以前收治1803例，年平均治愈率96%，1972 年至1980年共收治1277例，年平均治愈率提高至99.61%。
现将临床资料报告如下：一般临床资料全部病例均来自我市附近各县及郊区农村。
农民占 98%，统计2481例中男性1528例，女性593例，男：女为 1.54：1。
年龄以11—50岁及14—50岁间为最多计2637例， 占总病例86%(表1)。
受伤月份以6、7、8、9四个月 最多，计2472例，占总病例80%(表2)。
全部病例除二例 被咬伤臀部、一例被咬伤在头面部外，其余均被咬伤在手、 足部位，如统计1248例足部为890例，手部为358例，其比例 为2.48：1。
毒蛇咬伤(中医外科学)
毒蛇咬伤（中医外科学）1. 我国常见毒蛇的种类、有毒蛇与无毒蛇在形态和齿痕上的区别（ 1）种类具有神经毒者有银环蛇、金环蛇、海蛇；血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇；混合毒者有眼镜王蛇和蝮蛇。
（ 2）形态与齿痕上的区别毒蛇的体表特征为：头呈三角形，尾短而钝，身体斑纹色彩鲜明，唇腭上有一对毒腺和毒牙。
毒蛇咬伤后，患部有较粗大而深的毒牙痕，而无毒蛇咬伤的牙痕小而排列整齐。
2. 毒蛇咬伤后的病因病理蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含多种毒蛋白，凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原剂、消化酶及重金属盐类，均能破坏蛇毒。
多数学者认为，人和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒，人体肝脏有解毒作用，且可以从小便排出约 70％。
蛇毒的成分是神经毒、血循毒和酶，各种成分的多少或有无，随着蛇种而异。
3. 毒蛇咬伤后治疗措施（1）急救毒蛇咬伤后，蛇毒在体内可迅速播散，短期内可危及生命，必须抢救。
①缚扎：目的在于阻止蛇毒的吸收和扩散，早期使用才有效。
咬伤后应及时就地取材，于伤口的近心端缚扎，以阻止静脉血回流而不妨碍动脉血流为原则。
②排毒： a.扩创法：常规消毒，沿牙痕作纵行切口 1.5cm，深达皮下，或作”十"字形切口，如有毒牙遗留应取出，并用手由近心端向远心端伤口的周围挤压，使毒血排出，同时以 1： 5000 高锰酸钾溶液反复冲洗，使蛇毒在伤口破坏，减少播散，减轻中毒。
b. 吮吸法：用口吮、拔火罐或抽吸器等方法，将伤口毒血吸出，然后加用扩创法。
如吮吸者的口腔粘膜破损或有炎症，不宜作吮吸。
c. 烧灼法：用火柴头5〜7个放在伤口上点燃烧灼 1-2次，以破坏蛇毒，是一种简便有效的野外急救法。
d. 针刺法：出现肿胀时，可于手指蹼间或足蹼间，皮肤消毒后用三棱针或粗针头，与皮肤平行刺入约lcm，迅速拔出后将患肢下垂，由近端向远端挤压以排除毒液。
但被蝰蛇、尖吻蝮蛇咬伤应慎用，以防出血不止；③解毒：食醋100〜200ml，—次服；白菊花25g、金银花25g、甘草 l0g ，水煎服。
中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：毒蛇咬伤
中医执业医师考试《中医外科学》考点笔记：毒蛇咬伤我国的蛇类约有160余种，其中毒蛇约占1/3，华南地区较多，而危害较大且能致人死亡的剧毒蛇约有10种。
具有神经毒的有银环蛇、金环蛇、海蛇，血循毒的有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹叶青蛇和烙铁头蛇，混合毒的有眼镜蛇、眼镜王蛇和蝮蛇。
各种毒蛇形态不同，但也有外形相似的，有的与某些无毒蛇容易混淆。
一般来说，毒蛇的体表特征是头呈三角形，尾短而钝，身体魔纹色彩鲜明，毒蛇的唇腭上有一对毒牙和毒腺，被毒蛇咬伤时，毒液从其腺体内排出，沿毒牙的小管或沟进人伤口，引起中毒。
[常见毒蛇生态简介]一、银环蛇别名过基峡、白节蛇、金钱白花蛇。
头比甄大，呈椭圆形，蛇体有黑白相间的横纹带，但腹侧中断，背脊微隆起，尾末端尖细，全长约60—120crn，属前沟牙毒蛇。
栖于平原及山脚多水之处，常在晚上活动。
二、金环蛇别名金脚带、金蛇、黄节蛇。
头比颈大，稍呈黑色椭圆形，蛇体有黄黑相间的横纹带，尾末端钝圆而扁，全长约lOOcm左右，属前沟牙毒蛇。
栖于山地或水边，多在晚上活动。
三、海蛇我国有15种海蛇，形态斑纹各异，但都有侧扁如桨的尾巴，躯干后部亦略侧扁，以便于在水中活动，属前沟牙毒蛇，栖居于浅海中。
四、蝰蛇别名百步金钱、金钱蝰。
头背均为起棱小鳞，吻端圆宽，鼻孔大，体粗尾短，全长约90—120cm。
背部棕褐色，头部有“X”形浅色纹。
躯干有三行醒目的紫棕色大圆斑，腹面灰白，属管牙毒蛇。
多栖于平原、丘陵或山区的田野中。
五、竹叶青蛇别名青竹蛇、红眼青蜒，头呈三角形，眼睛外突，瞳孔色红，颈细，全身鲜绿色，尾尖焦红色，全长约70—90crn，属管牙毒蛇。
多栖于山林、菜地中。
常在早晨及晚间活动。
六、尖吻蝮蛇别名五步蛇、蕲蛇、白花蛇，头大呈三角形，吻端有一翘起的吻突，头背棕黑，头侧土黄色，二色截然分明，体背棕褐色为主或稍带绿色，背面有20个左右规则的大方斑，属管牙毒蛇。
多栖于山地森林、溪间、岩石下或杂草中。
阴雨天，早晨及傍晚时活动。
中医外科名家陆德铭治疗毒蛇咬伤的经验
中医外科名家陆德铭治疗毒蛇咬伤的经验中医外科名家陆德铭治疗毒蛇咬伤的经验本贴收到1朵鲜花治疗毒蛇咬伤的经验目前已知我国有蛇类１７３种，其中毒蛇４８种，上海郊县的毒蛇主要是蝮蛇，民间又叫“土公蛇”、“土龙蛇”等。
陆氏在治疗毒蛇咬伤方面，尤其是根据牙痕等来判断中毒程度和预后有独特的经验。
祖国医学认为本病多因毒蛇咬伤后，通过毒牙液注入人体，侵犯肌腠，留于肌肉、经络入营血，内犯脏腑而发病。
毒蛇的种类有神经毒（中医称风毒）、血循毒（中医称火毒）、混合毒（中医称风火毒）三种。
蝮蛇为混合毒，根据临床表现，属风火毒，或偏火偏风进行辨证施治。
（一）辨证分清风火毒（二）１风毒：风属阳邪，为百病之长，善行而数变。
风毒的吸收迅速，但潜伏期较长，发展快。
局部伤口轻度疼痛，有麻木感，伤口流血不多，患肢无明显肿胀。
全身症状为头晕、嗜睡、肌肉关节疼痛、呕吐、腹痛及腹泻等，重者可面部失去表情、不能言语、声音嘶哑、吞咽困难、口吐白沫、血压下降、瞳孔放大、抽搐等。
２火毒：火为阳邪，其性上炎，易耗阴劫液，生风动血，迫血妄行。
火毒的潜伏期短，发病急。
局部疼痛如刀割，伤口出血或流血不止，患肢肿胀向上发展，皮下出血、瘀斑、血疱、溃烂。
全身症状为寒战、发热、全身肌肉疼痛、尿呈酱黄色、尿血、尿少、尿闭。
３风火毒：局部创口疼痛或麻木，患肢肿胀，伤口出血，周围有水疱、血疱。
全身症状为轻者头昏、眼花、关节疼痛，轻度发热；重者眼睑下垂、复视、目花或失明、胸闷、吞咽困难、张口不利、咽痛、项强、尿呈酱油色、尿少、尿闭、气短、呼吸困难、烦躁、昏迷等。
（二）治则为清热解毒，通腑利尿蝮蛇蛇毒为风火毒，但以火毒为主，故治疗以清热解毒为主。
蒲公英、紫地丁、七叶一枝花、半枝莲、野菊花、白花蛇舌草等有较好的抗蛇毒作用。
陆氏在治疗蛇伤时很强调通利二便。
古书中有“治蛇不泄，蛇毒内结”之说。
有人用碘标记的蛇毒来研究，认为早期部分游离的蛇毒可以自肾排泄，同时早期使用利尿药物，能加速毒液通过小便排泄，减轻中毒程度，并防止肾功能损害。
毒蛇咬伤
药物治疗
蛇药（户外运动前准备）是治疗毒蛇咬伤有效的中成药，有南通(季 德胜)蛇药，上海蛇药、广州(伺晓生)蛇药等；可以口服或敷贴局部， 有的还有注射剂，用法见说明书。此外还有一部分新鲜草药也对毒蛇 咬伤有疗效，如七叶一枝花、八角莲，半边莲、田薹黄、白花蛇舌草 等。
药物治疗
抗蛇毒血清有单价的和多价的两种，单价抗毒血清对已知的蛇类咬 伤有较好的效果。（国内目前有单价眼镜蛇抗毒血清、蝮蛇抗毒素、银 环蛇抗毒素、尖吻蛇（五步蛇）抗毒素四种） /^\/^\ _|__| \/ /~ O| \_/ \
• 自2001年中华医学会心电生理和起搏分会制 订《心房颤动：目前的认识和治疗建议》以 来的5年间，有关房颤的发病机制认识得到了 空前的升华，尤其是对源于大静脉及心房内 某些特殊组织的异位兴奋灶触发房颤的机制， 得到了较为完整的证实。 • 在临床治疗学上，众多前瞻性随机对照的研 究结果，已成为指导临床治疗的重要文献； 尤其是经导管消融的研究进展，更是房颤治 疗学的亮点，它刷新了治疗策略，变革了人 们对房颤的治疗观，为房颤治疗学做出了里 程碑式的贡献。
野外活动中被毒蛇咬伤的急救措施
汉中市中医院
汉中市中医院
彭建国
如何判断是否被毒蛇咬伤
从外表看，无毒蛇的头部呈椭圆形，尾部细长，体表花纹多不 明显，如火赤练蛇、乌风蛇等
如何判断是否被毒蛇咬伤
毒蛇的头部呈三角形，一般头大颈细，尾短而突然变细，表皮花纹比 较鲜艳，如五步蛇、蝮蛇、竹叶青、眼镜蛇、金环蛇、银环蛇等（但 眼镜蛇、银环蛇的头部不呈三角形）
被毒蛇咬伤后的急救。
咬伤后不要剧烈奔跑，以减慢人体对蛇毒的吸收和蛇毒在 人体内的传播速度，减轻全身反应 消除恐惧心理，保持安静。停止伤肢的活动，将伤肢置于 最低位置。
中医外科学-毒蛇咬伤
治疗：①肿胀明显时用冰敷。②用l：1000的高锰 酸钾溶液或2％碘酊清洗伤口。③螫咬处周围用2％ 普鲁卡因2～4 ml加地塞米松5 ml封闭。④利尿、 排毒保肾、应用糖皮质激素。⑤口服季德胜蛇药片 或穿心莲片等。病情严重者可行血液透析或按过敏 性休克、中毒性休克处理。
(3)利尿排毒：呋塞米20～40 mg，肌内注射；或20 ％甘露醇250～300mI，静脉滴注。促使血内蛇毒加 速排泄，缓解中毒症状。
(4)抗蛇毒血清的应用：可选用相应的单价抗蛇毒血清 或多价抗蛇毒血清。效果确切，越早应用疗效越好。
(5)肾上腺皮质激素应用：可减轻蛇毒毒性反应，有利 于病情缓解和康复。选用氢化可的松，起效快，也可 选用地塞米松。用药剂量视病情而定。
应加强对犬、猫的防疫管理工作。野外工作时宣穿 戴防护衣着，尽量减少皮肤的裸露
(1)蛋白水解酶：是蛇类本身的消化酶，它能破坏组织，损害血 管壁，引起出血、组织坏死，释放组胺与血管活性物质引起血 压急剧下降。 (2)磷脂酶A2：存在于眼镜蛇科毒蛇的蛇毒中。其毒性作用为： 间接溶血作用；释放组胺、5羟色胺、肾上腺素、缓动素等。干 扰心血管系统；促成产生溶血卵磷脂损及神经系统；增加毛细 血管通透性而引起内脏出血及皮肤出血。 (3)三磷酸腺苷酶：主要影响三磷酸腺苷的合成与储备及能量的 供应。 (4)透明质酸酶：能溶解结缔组织中的黏多糖而使组织的黏滞度 减少，促使毒液在体内的扩散而加重病情。 (5)凝血酶样酶：蝗科的大部分毒蛇和蝰科的沙蝰等蛇毒中含有 此酶，它可直接使血液中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白而使血 液在体外凝固。
细目二 毒蛇咬伤
毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤后，其 毒液由伤口进入人体内而引起的一种 急性全身中毒性疾病。
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毒蛇咬伤（蝮蛇咬伤轻型）中医临床路径
（2017年版）
路径说明：本路径适用于西医诊断为毒蛇咬伤（蝮蛇咬伤）轻型的住院患者。
一、毒蛇咬伤（蝮蛇咬伤）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象
中医诊断：第一诊断为毒蛇咬伤病（蝮蛇咬伤）(TCD编码:BWV005)。
西医诊断：第一诊断为毒蛇咬伤（蝮蛇咬伤）（ICD10编码:T63.001）。
（二）诊断依据
1.疾病诊断
（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会制定的《中医外科常见病诊疗指南》（中华中医药学会，中国中医药出版社，2012年）。
（2）西医诊断标准：参考《蛇伤治疗学》(舒普荣，舒小红，崔健主编，人民卫生出版社,2005年）。
2.病情程度
（1）轻型
（2）重型
（3）危重型
3.证候诊断
参照国家中医药管理局印发的“毒蛇咬伤（蝮蛇咬伤）中医诊疗方案（2017版）”。
毒蛇咬伤（蝮蛇咬伤）临床常见证候：
风火毒证
（三）治疗方案的选择
参照国家中医药管理局印发的“毒蛇咬伤（蝮蛇咬伤）中医诊疗方案（2017版）”。
1.诊断明确，第一诊断为毒蛇咬伤（蝮蛇咬伤）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤7天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合毒蛇咬伤（蝮蛇咬伤）的患者。
2.病情程度属于轻型。
3.患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
4.以下任何一项即不进入本路径：
（1）病情程度属于重型或危重型者。
（2）妊娠期、哺乳期妇女或婴幼儿被蝮蛇咬伤的患者。
(六)中医证候学观察
四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点，注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目
1.必需的检查项目
血常规、尿常规、便常规+潜血、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱、凝血功能、心电图、胸部X线检查等。
2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，如C-反应蛋白、动脉血气分析、腹部超声检查等。
（八）治疗方法
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
风火毒证：清热解毒、祛风凉血、通利二便。
2.辩证选择静脉滴注中药注射液
3.其它中医特色治疗
根据病情需要选择各专科临床验证有效的特色疗法，如
（1）清创
（2）针刺、火罐治疗
（3）隔蒜灸
（4）中药涂敷
（5）刺络拔罐
（6）中药泡洗技术
4.西药治疗
患者被蝮蛇咬伤后24小时之内应使用抗蝮蛇毒血清和破伤风抗毒素，可根据患者具体病情选择使用糖皮质激素和头孢类抗生素等。
5.护理调摄要点
（九）出院标准
1.患者生命体征平稳。
2.全身症状消失，局部肿胀、疼痛等症状明显改善。
3.实验室指标明显改善。
4.无需继续住院治疗的并发症和/或合并症。
（十）变异及原因分析
1.病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。
2.合并有其他系统疾病者，治疗期间基础疾病病情加重，需要特殊处理，退出本路径。
3.治疗过程中发生了病情变化，过敏体质，或已知对内服药或外用药组成成分过敏者，退出本路径。
4.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。